淺談藥學(xué)服務(wù)與臨床用藥指導(dǎo)

□湯貴松TANG Gui-song

隨著社會(huì)的快速發(fā)展和人民群眾生活水平的不斷提高，人們對(duì)健康的要求也迅速提高，對(duì)藥師藥學(xué)服務(wù)的需求也與日俱增，醫(yī)院門診藥房工作的重點(diǎn)已由過(guò)去單純的處方調(diào)配發(fā)藥逐步轉(zhuǎn)向“以病人為中心，促進(jìn)臨床科學(xué)，合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)”上來(lái)。作為一名藥師如何運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)向患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)是我們必須認(rèn)真考慮的問(wèn)題。而正確指導(dǎo)患者合理用藥是每個(gè)藥師的責(zé)任。用藥指導(dǎo)是藥學(xué)服務(wù)的重要部分，是確?；颊哒_合理用藥的工作重點(diǎn)。

用藥指導(dǎo)在藥學(xué)服務(wù)工作中的重要性

在美國(guó)由于用藥不當(dāng)造成每天至少1例患者死亡，每年至少130萬(wàn)患者受到傷害[1]。在澳大利亞，用藥錯(cuò)誤大約導(dǎo)致3%的患者入院，其中高達(dá)30%是75歲以上的老年患者。2012年全國(guó)藥品不良事件報(bào)告數(shù)量120余萬(wàn)份，其中新的和嚴(yán)重報(bào)告數(shù)量達(dá)到24萬(wàn)余份，占同期報(bào)告總數(shù)的20%[2]。用藥錯(cuò)誤已經(jīng)成為一個(gè)普遍存在、并且影響和威脅到患者安全的重要問(wèn)題。而用藥錯(cuò)誤是合格藥品在臨床使用全過(guò)程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當(dāng)[3]，因此如何做好藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)患者正確執(zhí)行醫(yī)囑，安全有效合理的用好藥物，減少和避免藥物不良反應(yīng)，防范用藥錯(cuò)誤就顯得十分重要。

藥學(xué)服務(wù)是藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向公眾（包括醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)。作為一名醫(yī)院藥師，筆者深切感受到對(duì)患者提供用藥指導(dǎo)的重要性。在窗口對(duì)患者或者家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提高患者用藥的依從性，是合理用藥的重要保證。當(dāng)前主動(dòng)要求藥師提供用藥指導(dǎo)的人越來(lái)越多，如果我們藥師的藥學(xué)知識(shí)不夠扎實(shí)，業(yè)務(wù)不夠熟練，又缺乏溝通技巧，實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)不豐富，對(duì)患者提出來(lái)的問(wèn)題回答不得要領(lǐng)，是不能滿足患者的需求，甚至還會(huì)引起患者的不滿情緒。在日常工作中，我們藥師工作已不單是按照處方發(fā)藥，重視患者以及其家屬的用藥指導(dǎo)，開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)是當(dāng)前藥學(xué)工作的重點(diǎn)，非常重要。

用藥指導(dǎo)在藥學(xué)工作中必要性

1.患者用藥的依從性。依從性是指病人按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為，習(xí)慣稱病人“合作”；反之則稱為非依從性[4]。依從性對(duì)患者的藥物治療效果具有非常重要的意義。正確的藥物治療方法是治愈疾病的前提，但是如果患者不服從治療，不按醫(yī)囑規(guī)定用藥，則就達(dá)不到預(yù)期的治療效果和目的，甚至出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，所以患者用藥的依從性是合理用藥的重要組成部分。而掌握藥品的服用方法，是患者正確用藥的關(guān)鍵。但在多數(shù)情況下，由于醫(yī)院門診量大患者多，藥師一般只照處方配藥，在藥盒上帖上用藥方法標(biāo)簽。而患者在離開(kāi)醫(yī)院時(shí)，對(duì)藥物的使用不夠了解，在服用時(shí)要注意什么，患者也不是很清楚，或者似懂非懂，這可能會(huì)導(dǎo)致患者不能完全正確地按照醫(yī)囑使用藥物。在平常的工作中我們會(huì)碰到以下情況:(1)因?yàn)樗幮Р惶黠@，病人自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，或者由于副作用，病人可能會(huì)過(guò)早停藥，導(dǎo)致了患者用藥不依從性的產(chǎn)生。特別是在抗菌藥物使用過(guò)程中，當(dāng)病人自覺(jué)癥狀減輕或稍有好轉(zhuǎn)，就自行停藥，而導(dǎo)致病情反復(fù)、耐藥性的產(chǎn)生、病程的延長(zhǎng)等不良后果。(2)患者對(duì)“需要時(shí)、必要時(shí)”等服用方法不能完全理解而導(dǎo)致用藥不依從性的產(chǎn)生。例如退熱藥、止痛藥的使用。藥師發(fā)藥時(shí)必須詳細(xì)說(shuō)明。（3）患者有一定的用藥常識(shí)，但又不懂醫(yī)生的用藥意圖，憑藥物說(shuō)明書未找到用藥依據(jù)。比如維生素E用于皮膚科，特布他林用于保胎等等，由于不理解而產(chǎn)生用藥不依從性。藥師發(fā)藥時(shí)要有針對(duì)性地解釋醫(yī)生用藥的目的，宣傳藥物的新用途，使患者明白醫(yī)生用藥的原因和意義，滿足患者對(duì)醫(yī)藥信息的需求，糾正病人及家屬不正確的觀念，消除他們對(duì)藥物的疑慮，使其順從治療，從而提高患者的依從性。

2.藥物的用法用量。不同藥物有不同的作用，而相同的藥物由于不同的用法藥理作用也有不同，同一藥物服用時(shí)間不同產(chǎn)生的療效也可能相差很大，而正確的用量用法是安全用藥的前提。例如：(1)阿侖膦酸鈉片用法是必須在每周的固定一天的第一次進(jìn)食前至少半小時(shí)，用大杯的白開(kāi)水送服，增加藥物的吸收，而且在服藥后應(yīng)避免躺臥，減少食道不良反應(yīng)的發(fā)生。藥師的適時(shí)提醒，將大大地降低不良反應(yīng)的發(fā)生。(2)胃腸道疾病是臨床常見(jiàn)的疾病，按其病種、病情的需要和藥物作用的特點(diǎn)，要獲得最佳的療效必須掌握好用藥的時(shí)間和方法。比如胃動(dòng)力藥如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，具有增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)功能，促進(jìn)胃中食物排空，這類藥物宜在飯前15-30分鐘服用，待進(jìn)食時(shí)，恰好發(fā)揮藥效。鋁碳酸鎂等，則飯后二小時(shí)嚼服；質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑等，在疾病急性期，一般主張?jiān)缤砀鞣淮危∏榫徑夂?，改為飯前晨服。在配發(fā)這些藥物時(shí)，藥師應(yīng)該主動(dòng)告知病人服藥的最佳時(shí)間，使病人獲得最好的治療效果。(3)對(duì)于一些特殊用法的藥物如外用藥物、氣霧劑、胰島素筆芯注射劑等，對(duì)于第一次使用的病人如果不能掌握正確的使用方法，療效會(huì)受到相應(yīng)的影響，而達(dá)不到應(yīng)有的治療效果，甚至可能出現(xiàn)危險(xiǎn)。

3.藥物的不良反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》第二十九條的含義是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。藥物的不良反應(yīng)會(huì)影響到患者的用藥依從性，比如：(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑普利類藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是干咳，藥師在發(fā)藥時(shí)應(yīng)告訴患者服用本類藥物期間導(dǎo)致的咳嗽，必須考慮進(jìn)行咳嗽的鑒別診斷。并告知患者不必緊張這是常見(jiàn)的反應(yīng)。如果不能耐受，可在醫(yī)師的指導(dǎo)下更換血管緊張素2受體拮抗劑等抗高血壓藥。(2)氟喹諾酮類藥物藥師在發(fā)藥時(shí)，要提醒病人服藥期間避免陽(yáng)光直射，以免發(fā)生光敏性皮炎，如有發(fā)生應(yīng)立即停藥。(3)維A酸乳膏日光可加重藥物對(duì)皮膚的刺激導(dǎo)致維A酸分解，因此藥師發(fā)藥時(shí)應(yīng)告訴患者該藥最宜用藥時(shí)間是晚間或睡前，用藥期間應(yīng)避免日曬或采用遮光措施，同時(shí)告知病人藥物引起皮膚刺激癥狀，多數(shù)是可以適應(yīng)、耐受的，刺激現(xiàn)象可逐步消失。若刺激癥狀持續(xù)或加重，可在醫(yī)師的指導(dǎo)下間歇用藥，不能耐受的則暫停用藥。

4.藥物的儲(chǔ)存。藥品儲(chǔ)存是指藥品從生產(chǎn)到消費(fèi)領(lǐng)域的流通過(guò)程中經(jīng)過(guò)多次停留而形成的儲(chǔ)備，是藥品流通過(guò)程中必不可少的重要環(huán)節(jié)。藥物本身性質(zhì)決定了藥品的功能，每個(gè)藥物的化學(xué)成分與其他物質(zhì)一樣，在不斷運(yùn)動(dòng)、變化著，這是藥物變化的內(nèi)因，如果加上溫度、濕度、空氣等自然條件的影響，可加速藥物發(fā)生變化。對(duì)于一些要求一定的儲(chǔ)存條件的藥物，藥師在發(fā)藥時(shí)應(yīng)告知患者如何合理的儲(chǔ)存藥物。如生物制劑（胸腺法新、胰島素類等）、活菌制劑（培菲康膠囊、散劑）和部分抗生素（頭孢哌酮鈉、頭孢硫咪等），應(yīng)存放于2-8℃冰箱中保存，以免失活而失效。栓劑若貯藏不當(dāng)特別在炎熱夏天易軟化或融化，發(fā)藥時(shí)應(yīng)告訴患者如發(fā)生類似情況，可放入冰箱或冷水中使其冷卻成形后使用，不影響療效。還有一些遇光敏感的藥物，如沙星類抗菌藥、大部分化療藥物以及維生素類、桂哌齊特等等需要避光儲(chǔ)存，告訴病人陰暗處保存。

用藥指導(dǎo)的內(nèi)容

1.正確的服藥方法。服藥的方法正確與否，直接影響到藥物的療效。服藥方法正確，可以盡快地發(fā)揮治療作用，最大限度減少藥物的不良反應(yīng)，若服藥方法不正確，則可能造成不該發(fā)生的后果，也不能很好地發(fā)揮藥物的療效。藥師發(fā)藥時(shí)，應(yīng)向患者詳細(xì)交代每日服用次數(shù)及每次服用的劑量。發(fā)藥交談時(shí)我們盡量避免使用藥物的計(jì)量單位，如克、毫克、毫升等，應(yīng)用最通俗的語(yǔ)言直接交代患者服用幾片（幾粒）及服藥的間隔時(shí)間等。例如使用鎮(zhèn)痛藥、退熱藥時(shí)，處方中的 “必要時(shí)”，必須向患者說(shuō)明“必要時(shí)”的含意：體溫升高多少時(shí)服用退熱藥，又在什么情況下服用止痛藥，并要強(qiáng)調(diào)兩次用藥時(shí)間必須間隔4h以上，以免不安全用藥的情況發(fā)生。

不同的劑型有不同的用法，如口服、舌下含服、肌肉、靜脈、皮下注射，直腸給藥，陰道用藥、滴眼、鼻、耳，外洗（敷）和外搽等，特別是氣霧劑、噴霧劑，如何用藥必須向患者詳細(xì)交代，透皮帖劑應(yīng)在軀干或上臂未受刺激及未受輻射的平整皮膚表面上貼用。最好選擇無(wú)毛發(fā)部位，如有毛發(fā)，應(yīng)在使用前剪除(勿用剃須刀剃除)。在使用前可用清水清洗貼用部位，不能使用肥皂，油劑，洗劑或其它有機(jī)溶劑，因其可能會(huì)刺激皮膚或改變皮膚的性質(zhì)。在使用貼劑前皮膚應(yīng)完全干燥。又如硝酸甘油片應(yīng)舌下含服，控釋劑、緩釋劑不宜咀嚼和掰碎服等等。

有些藥物需臨時(shí)配制再使用，如利福平滴眼液、吡諾克辛鈉滴眼液，應(yīng)告訴患者將藥片或藥粉溶于溶劑中混合均勻后滴眼，以免患者只用不含藥物的溶劑滴眼或者將藥物口服，結(jié)果不言而喻。有些微生態(tài)活菌制劑要交代患者避免與抗菌藥物、蒙脫石散同時(shí)服用，也不能用熱水服藥以免影響療效。因此，正確指導(dǎo)患者服用方法，既可以提高藥物療效，也可避免因藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致的無(wú)效、藥效下降或不良事件的發(fā)生。

2.服藥的適宜時(shí)間。服藥時(shí)間對(duì)藥效的治療效果也有密切的關(guān)系。例如治療失眠的艾司唑侖片，只有在晚上睡前服用，才能最好地發(fā)揮催眠作用。時(shí)間藥理學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，某些藥物在同一天內(nèi)不同時(shí)間服用，其作用和不良反應(yīng)可以完全不同，如腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，根據(jù)人體生理特點(diǎn)，在清晨6-8時(shí)大劑量服用能夠產(chǎn)生最好的療效，而不良反應(yīng)最輕，甚至不發(fā)生。口服降糖藥應(yīng)根據(jù)藥物作用原理，有餐前、餐中或餐后服用。如阿卡波糖應(yīng)在餐時(shí)第一口飯時(shí)服用，才能發(fā)揮最大的藥物療效，而二甲雙胍則在飯后服用可減少藥物的不良反應(yīng)。所以，藥師在發(fā)藥時(shí)應(yīng)告知患者一定要按醫(yī)囑規(guī)定的時(shí)間服藥。

要求的每幾小時(shí)服用一次是不分晝夜的，只要間隔時(shí)間到了就應(yīng)用藥，以每4小時(shí)一次為例，若第一次服藥時(shí)間是下午4時(shí)，那么應(yīng)在晚上8時(shí)，午夜12時(shí)，翌晨4時(shí)各用藥一次。這樣才能使藥物在體內(nèi)維持較為恒定的治療濃度，達(dá)到理想效果。特別是一些時(shí)間依賴性（非濃度依賴性）抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類等，該類抗生素的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于MIC（最低抑菌濃度）的時(shí)間而其峰濃度并不很重要。當(dāng)血藥濃度超過(guò)對(duì)致病菌的MIC（最低抑菌濃度）以后，其抗菌作用并不隨著濃度的增高而明顯增強(qiáng)，而是與抗菌藥物的血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間密切相關(guān)；抗菌后效應(yīng)較短或者沒(méi)有。它們的最佳給藥方式是小劑量均勻分次給藥，甚至持續(xù)給藥。特別是一些作用比較短的抗生素藥物，更應(yīng)該講究時(shí)間性，像紅霉素在體內(nèi)代謝很快，且細(xì)菌對(duì)該藥又很容易產(chǎn)生耐藥性，若兩次用藥間隔太短，藥物血濃度就會(huì)升高，使毒性反應(yīng)增加；反之，兩次用藥時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，藥物血濃度就可能降低到不足殺滅細(xì)菌的程度，于是就人為的造成了細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，給治療帶來(lái)了更大的困難。所以，我們藥師發(fā)藥時(shí)應(yīng)向患者交代每日的概念是24小時(shí)，而不是指白天的12小時(shí)。許多患者把一日三次按早、中、晚三頓飯時(shí)間給藥，無(wú)形之中把每次服藥間隔時(shí)間由8小時(shí)縮短為4小時(shí)，易引起藥品不良反應(yīng)發(fā)生或藥物不良事件。因此，發(fā)藥時(shí)應(yīng)向患者交代，一日三次就是每8小時(shí)給藥1次；一日四次是每6小時(shí)給藥1次。

合理的用藥不僅是合理的選用藥物，合理的配伍藥物，還包括合理的用藥時(shí)間、合理的藥物與食物相伍等問(wèn)題。為了使藥物盡快地吸收和發(fā)揮作用，通常健胃藥、助消化藥和胃動(dòng)力藥宜在飯前半小時(shí)服。制酸劑如鋁碳酸鎂等應(yīng)在飯后2小時(shí)胃酸分泌高峰時(shí)嚼碎服較好。鐵劑不宜高脂食物、飲茶和同服抗酸藥，以免降低鐵的吸收。喹諾酮類藥物不宜與牛奶、豆制品等含鈣高的食品同服，以免降低療效。左旋多巴是依靠主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)小腸吸收，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需要“載體”，但其他芳香類氨基酸能競(jìng)爭(zhēng)同一載體系統(tǒng)，因此服用左旋多巴時(shí)不宜食用高蛋白食物。

患者的生理和病理狀態(tài)與給藥時(shí)間也有著密切的關(guān)系，為了使藥物在體內(nèi)達(dá)到最佳的有效血藥濃度，藥師的用藥指導(dǎo)尤為重要。如：人體合成膽固醇的酶系統(tǒng)如HMGCOA還原酶在夜間的活性高于白天，故HMGCOA還原酶抑制劑如辛伐他汀、普伐他汀等均應(yīng)在晚上給藥，晚上服藥可產(chǎn)生最大降脂效應(yīng)。所以正確的給藥時(shí)間，對(duì)患者疾病的治療有著積極的意義。

3.用藥注意事項(xiàng)。有關(guān)用藥的注意事項(xiàng)，藥品說(shuō)明書有詳細(xì)記載。對(duì)于一些特殊情況，藥師發(fā)藥時(shí)應(yīng)向患者交待清楚。例如：利福平服藥后，大小便、唾液、痰液、淚液呈橘紅色屬正?，F(xiàn)象；口服鉍劑后大便呈黑褐色為正?，F(xiàn)象。有青霉素類藥物過(guò)敏史的患者應(yīng)慎用阿莫西林以及頭孢菌素類抗生素；抗感冒藥多數(shù)含有H1受體拮抗劑，容易引起嗜睡，對(duì)從事高空作業(yè)、車輛駕駛和機(jī)械操作等特殊工作的患者應(yīng)解釋清楚，避免發(fā)生意外。硝基咪唑類抗菌藥物、頭孢菌素類注射劑以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制用藥期間忌酒及含酒精的飲料；服用氟喹諾酮類藥物應(yīng)減少戶外活動(dòng)以避免出現(xiàn)光敏反應(yīng)。

另外，藥品的貯存對(duì)保證藥品質(zhì)量有著積極的意義。藥師發(fā)藥時(shí)應(yīng)囑咐患者妥善保管好藥品，例如密閉、防潮、避光、冷藏等。活菌制劑（培菲康）、生物制品（胸腺法新、干擾素、促紅細(xì)胞生成素等）應(yīng)2℃～8℃的冷藏儲(chǔ)存，沙星類針劑應(yīng)放在陰涼處避光保存。

討論

用藥指導(dǎo)是指藥師運(yùn)用醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，用簡(jiǎn)單又通俗易懂的語(yǔ)言將配發(fā)藥品的用法用量、配伍禁忌和注意事項(xiàng)等明確詳細(xì)地告知患者，它對(duì)患者正確執(zhí)行醫(yī)囑、發(fā)揮藥物的最佳效應(yīng)、避免和減少藥物的不良反應(yīng)具有重要作用。然而，該工作對(duì)我們藥師來(lái)說(shuō)任重而道遠(yuǎn)。更需要我們藥師不斷的學(xué)習(xí)，及時(shí)掌握新理論、新知識(shí)，掌握大量的和最新的藥學(xué)情報(bào)信息資源，充分利用各種“信息通道”，隨時(shí)收集有關(guān)藥物方面的資料，提高業(yè)務(wù)水平。藥師要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)肅認(rèn)真的的工作態(tài)度，確保藥學(xué)服務(wù)信息內(nèi)容準(zhǔn)確、可靠。在調(diào)配處方時(shí)藥師必須仔細(xì)審方，注意醫(yī)生處方的各個(gè)環(huán)節(jié)，了解醫(yī)生用藥意圖，有重點(diǎn)的和患者溝通，解釋醫(yī)藥知識(shí)(特別是一些患者在說(shuō)明書中無(wú)法找到答案的如：沙丁胺醇用于保胎等)，增加其用藥的依從性，消除患者用藥顧慮。藥師在用藥指導(dǎo)時(shí)，要充分利用自己的藥學(xué)知識(shí)為患者提供詳實(shí)的藥學(xué)信息，切忌模棱兩可、含糊不清，提供錯(cuò)誤的信息，誤導(dǎo)患者。在答案不明確時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查找資料，考查實(shí)據(jù)，并向資深的上級(jí)藥師請(qǐng)教，得到確切答案后，再給予回答。只有這樣，才能得到廣大人民群眾的信任，醫(yī)患關(guān)系得以融洽。也只有這樣，不斷提高我們的藥學(xué)服務(wù)水平，依靠我們豐富的藥物知識(shí)解決臨床用藥中的實(shí)際問(wèn)題，促進(jìn)患者安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥，才能真正得到醫(yī)護(hù)人員和大眾的尊重、理解和支持，藥師的威信地位得以樹(shù)立。在我們的共同努力下構(gòu)建和諧融洽的醫(yī)患環(huán)境！

結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，用藥指導(dǎo)是藥學(xué)服務(wù)的重要部分，它在藥物治療的過(guò)程中起到積極的指導(dǎo)作用。它可正確地指導(dǎo)患者安全、合理、有效的用藥；防范用藥錯(cuò)誤，避免或減少藥品不良反應(yīng)，充分發(fā)揮藥物療效。因此，做好用藥指導(dǎo)，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量是合理用藥的重要保證。

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