醫(yī)療機構(gòu)以商業(yè)目的統(tǒng)方現(xiàn)象的成因分析及對策

陳日蘭++朱衛(wèi)紅+++劉建航++呂艷

摘要：以商業(yè)目的的統(tǒng)方是醫(yī)療回扣存在的重要渠道，也是導致醫(yī)療價格虛高，加重患者看病難、看病貴的原因之一，更是醫(yī)藥行業(yè)腐敗現(xiàn)象的重要根源，嚴重影響了正常的醫(yī)療秩序，也對社會造成了不良影響。因此，防統(tǒng)方管理成為醫(yī)院在治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂工作中的重要手段。本文通過分析商業(yè)目的統(tǒng)方形成的原因、危害，探討在醫(yī)療管理中減少和杜絕商業(yè)目的統(tǒng)方的有效途徑，進一步有效治理醫(yī)藥購銷領域中的商業(yè)賄賂。

關鍵詞：統(tǒng)方；醫(yī)藥回扣；醫(yī)院管理

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）29-0005-03

統(tǒng)方是對醫(yī)生使用藥品、醫(yī)用耗材等信息進行的統(tǒng)計，根據(jù)統(tǒng)方的目的和獲得數(shù)據(jù)的手段、方式、方法不同，分為正常統(tǒng)方和商業(yè)目的統(tǒng)方。正常統(tǒng)方在醫(yī)療系統(tǒng)管理中是一個必要的管理手段，通過對醫(yī)生用藥信息、耗材的統(tǒng)計，在臨床上有利于對抗菌藥物、高值耗材的合理使用進行監(jiān)督管理，以控制藥物使用比例，規(guī)范診療行為、合理用藥、合理治療。而商業(yè)目的統(tǒng)方是醫(yī)院內(nèi)部科室或個人私自統(tǒng)計醫(yī)生使用藥品、醫(yī)用耗材等信息，把統(tǒng)計結(jié)果泄露給醫(yī)藥營銷人員，醫(yī)藥營銷人員以此為依據(jù)給醫(yī)務工作者或相關人員發(fā)放藥品、耗材回扣。商業(yè)目的統(tǒng)方嚴重影響了正常的醫(yī)療秩序，侵害患者合法權益，也對社會造成了不良影響。本研究通過對統(tǒng)方現(xiàn)象進行成因分析，并結(jié)合我院在多年的防商業(yè)目的統(tǒng)方管理中，提出了一系列監(jiān)控措施，取得了一定的成效，為今后進一步探討在醫(yī)療管理中有效治理醫(yī)藥購銷領域中的商業(yè)賄賂提供了一定的理論依據(jù)。

一、醫(yī)院商業(yè)目的統(tǒng)方現(xiàn)象的成因

（一）醫(yī)療體制上的原因，是產(chǎn)生醫(yī)藥回扣的根源，也是商業(yè)目的統(tǒng)方現(xiàn)象普遍存在的關鍵因素

很長一段時間以來，政府對醫(yī)療投入的不足，在醫(yī)療衛(wèi)生管理中“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行模式，使醫(yī)務工作者為了獲得良好的收入以貼補財政補給的不足，自覺或者不自覺地開大處方，實施過度醫(yī)療，甚至小病大治、大病久治的現(xiàn)象屢見不鮮，成為醫(yī)藥回扣腐敗案件滋生的土壤。雖然近幾年政府加大了對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投入，但投入仍明顯不足，大部分醫(yī)院的財政撥款僅夠維持離退休人員工資支出，醫(yī)院基本處于自收自支、自負盈虧的狀態(tài)。在激烈的市場競爭中，醫(yī)院為了生存和發(fā)展，只能以藥養(yǎng)醫(yī)，導致亂用藥、大處方、濫檢查等不正?，F(xiàn)象的產(chǎn)生[1]，這也是造成醫(yī)藥回扣成為醫(yī)療行業(yè)潛規(guī)則的重要根源。2006年我國開始意識到醫(yī)療行業(yè)醫(yī)藥回扣問題的嚴重性，并在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂專項治理活動，在查處收受藥品和醫(yī)療耗材回扣等案件方面也取得了一定的成效，由于醫(yī)藥回扣存在長期頑固、形式多樣、手段隱蔽等特點，以及“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制“激勵”醫(yī)生充分利用醫(yī)患信息不對等的優(yōu)勢，誘導患者“多吃藥”、“多治療”，導致回扣現(xiàn)象越來越嚴重，商業(yè)目的統(tǒng)方行為仍然屢禁不止。

（二）紀檢監(jiān)察人員配備不足，職能職責劃分不清，導致對商業(yè)目的統(tǒng)方行為監(jiān)管不到位

在醫(yī)院，紀檢監(jiān)察部門是防商業(yè)目的統(tǒng)方工作的管理部門。很長一段時間以來，醫(yī)院基層紀檢監(jiān)察組織建設沒有得到足夠的重視，組織機構(gòu)不健全，有些醫(yī)院沒有設立獨立的紀檢監(jiān)察部門，即使設有獨立紀檢監(jiān)察部門，因人員配備不足，兼職過多，導致很多的監(jiān)督工作不能細化和落實，僅停留在教育和完善制度方面，對商業(yè)目的統(tǒng)方行為的監(jiān)控、查處和懲戒力量不足，經(jīng)驗不足，力度不足，手段不多。特別是國家推行醫(yī)療機構(gòu)藥品、耗材政府集中招標采購后，從臨床科室的使用到藥品、耗材的回款，涉及眾多崗位的人員，僅憑紀檢監(jiān)察人員難以應對[2]，而且商業(yè)目的統(tǒng)方行為人易形成利益同盟，提高了紀檢監(jiān)察部門取證、查證的工作難度。

（三）利益相關人員的抵觸心理導致商業(yè)目的統(tǒng)方現(xiàn)象普遍存在

在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的背景下，醫(yī)生開藥的多少，直接關系到醫(yī)藥營銷人員和制藥、配送企業(yè)的利益。醫(yī)藥營銷人員為了能及時、準確地發(fā)放藥品回扣，必須通過統(tǒng)方這個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。對商業(yè)目的統(tǒng)方進行管理，直接的結(jié)果是導致藥品回扣統(tǒng)計鏈的斷裂，使開方者或相關人員無法順利拿到回扣或統(tǒng)方費，因此利益相關者對防商業(yè)目的統(tǒng)方管理有抵觸心理。甚至一些醫(yī)院管理者也不愿意真正抓防商業(yè)目的統(tǒng)方管理工作，害怕?lián)p害自身利益，擔心抓防商業(yè)目的統(tǒng)方工作會使醫(yī)院用藥量減少，藥品利潤下降，因而對防商業(yè)目的統(tǒng)方管理不重視、抵觸。

（四）醫(yī)院信息化程度誘使信息管理員成為新生力量

隨著醫(yī)院數(shù)字化建設不斷發(fā)展完善，數(shù)據(jù)庫已成為醫(yī)院信息管理的儲存中心，通過計算機中心獲取統(tǒng)計信息成為目前主要的、便捷的商業(yè)目的統(tǒng)方途徑。醫(yī)院計算機中心儲存了各科室藥品和耗材的單價、數(shù)量、費用以及開單醫(yī)生姓名等信息，對各類利益相關者有很大的吸引力。醫(yī)院信息中心人員擁有數(shù)據(jù)庫訪問權限，對信息系統(tǒng)的操作熟悉，使得與信息系統(tǒng)有關的各類信息管理人員成為醫(yī)藥營銷人員獲取統(tǒng)計數(shù)據(jù)的主要攻關對象，成為商業(yè)目的統(tǒng)方的高危人群，逐漸發(fā)展成為商業(yè)目的統(tǒng)方的新生力量。信息化程序越高的醫(yī)院，信息管理員商業(yè)目的統(tǒng)方風險越高。除此之外，各信息子系統(tǒng)開發(fā)商和信息系統(tǒng)維護公司等第三方人員也掌握著系統(tǒng)訪問數(shù)據(jù)庫的用戶名和口令，這些人員經(jīng)常需要在醫(yī)院進行系統(tǒng)日常維護和系統(tǒng)改造工作，有機會以該數(shù)據(jù)庫用戶的名義直接登錄數(shù)據(jù)庫，進行商業(yè)目的統(tǒng)方，而對第三方的監(jiān)控也成為醫(yī)院監(jiān)管的盲點。

（五）防商業(yè)目的統(tǒng)方長效機制建設落后于醫(yī)院信息技術發(fā)展速度

相對醫(yī)院信息化的快速發(fā)展，信息安全防犯技術相對滯后?，F(xiàn)階段醫(yī)院預防商業(yè)目的統(tǒng)方的管理手段局限于“教育為先，制度為主”的模式，防商業(yè)目的統(tǒng)方的信息安全技術建設和相應的制度建設落后于醫(yī)院信息技術的發(fā)展速度，僅依賴于對醫(yī)務人員進行職業(yè)道德教育及設定權限等措施的約束力越顯無力。由于沒有強大的安全技術手段支持，沒有對原始操作的記錄，無法回溯違紀過程，例如，對信息管理員的統(tǒng)方操作是正常統(tǒng)計行為還是商業(yè)目的統(tǒng)方行為難以審查，對使用HIS系統(tǒng)人員違規(guī)操作和越權操作的統(tǒng)方行為缺乏時時監(jiān)控，對共用一個賬號的醫(yī)護人員在發(fā)生問題之后無法進行責任區(qū)分和追溯[3]等，這些薄弱環(huán)節(jié)的存在，導致了醫(yī)藥營銷人員與醫(yī)院工作人員勾結(jié)，非法獲取醫(yī)療統(tǒng)方數(shù)據(jù)的“統(tǒng)方”事件頻頻發(fā)生。

二、醫(yī)院商業(yè)目的統(tǒng)方現(xiàn)象的危害

以商業(yè)為目的的統(tǒng)方行為，其根本目的就是獲取回扣。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的回扣問題一直都是社會關注的焦點和醫(yī)療系統(tǒng)極為普遍的現(xiàn)象，回扣導致藥品價格虛高，增加國家財政負擔，造成群眾看病貴、看病難，使醫(yī)務人員醫(yī)德淪喪，影響整個醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定。

（一）擾亂正常醫(yī)療秩序

商業(yè)目的統(tǒng)方行為的泛濫導致醫(yī)務人員在高額利益驅(qū)使下收受回扣，開大處方、亂用藥、濫檢查，既損害了患者健康，加重了患者經(jīng)濟負擔，也加劇醫(yī)患矛盾，擾亂正常的醫(yī)療秩序。

（二）破壞醫(yī)療行業(yè)作風

商業(yè)目的統(tǒng)方行為導致的醫(yī)藥回扣敗壞了整個醫(yī)療行業(yè)風氣。為商業(yè)目的統(tǒng)方的人員，不僅僅是把醫(yī)院的藥品、耗材信息出賣給醫(yī)藥營銷人員，使自己獲利，同時也讓有些醫(yī)務人員不自覺地收受回扣，走上共同犯罪的道路。在利益的驅(qū)使下，整個醫(yī)療行業(yè)純潔性被腐蝕。

（三）扭曲公平競爭本質(zhì)

在我國現(xiàn)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式下，為了讓醫(yī)生更多地使用自己的藥品或耗材，醫(yī)藥購銷人員采取回扣、贊助、送禮等非公平競爭的形式賄賂醫(yī)務人員，在很大程度上破壞了公平競爭的規(guī)則，使價值規(guī)律和競爭規(guī)律無法發(fā)揮正常作用，阻礙了醫(yī)療市場機制的正常運轉(zhuǎn)[4]。

三、對策和成效

近年來，醫(yī)院紀檢監(jiān)察部門把查處商業(yè)目的統(tǒng)方行為作為治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂工作的切入點，但效果并不理想，查辦案件僅僅是治標而非治本之舉，要杜絕藥品或耗材的回扣，關鍵要抓好回扣源頭的管理，切斷商業(yè)目的統(tǒng)方的黑手。在防商業(yè)目的統(tǒng)方管理工作中，我院進行了積極的探索，初步形成了應用現(xiàn)代化管理軟件及制度、教育多管齊下的模式，即科技、制度和教育三位一體，引進防統(tǒng)方軟件，對統(tǒng)方行為進行監(jiān)控，建立約束機制，加強預警和正面引導，收到了一定的成效。

（一）引進防統(tǒng)方管理軟件，對統(tǒng)計行為進行監(jiān)控，建立約談機制

通過防統(tǒng)方管理軟件，紀檢監(jiān)察部門以時時監(jiān)控或事后審查的方式，對登錄數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計行為進行審核，對數(shù)據(jù)庫合法用戶的違規(guī)操作，非授權用戶的訪問，以及內(nèi)部用戶對關鍵、敏感數(shù)據(jù)資源的故意泄露或破壞等行為進行時時監(jiān)控，按“緊急”、“嚴重”、“輕度”等程度的不同，實行攔截和報警。紀檢監(jiān)察部門根據(jù)軟件自動生成的審計報表，以及系統(tǒng)給出的IP可疑度，對統(tǒng)計行為進行逐條審核，進行安全性評估，初步區(qū)分正常統(tǒng)方行為和商業(yè)目的統(tǒng)方行為。對可疑統(tǒng)方行為進行標注，根據(jù)描述和語句進行分析和判斷，對統(tǒng)方行為進行定性，對正常統(tǒng)方卻未按程序?qū)徟慕y(tǒng)方行為人進行約談，對確定為商業(yè)目的統(tǒng)方行為給予相應的處理。

（二）制定相應的監(jiān)控管理制度，對統(tǒng)計行為進行約束

制定、完善相應的管理制度，根據(jù)依法進行管理的要求，分別制定了《防統(tǒng)方軟件使用和管理制度》、《信息系統(tǒng)藥品、高值耗材統(tǒng)計功能管理規(guī)定》、《嚴禁醫(yī)院工作人員為醫(yī)藥營銷人員統(tǒng)方的規(guī)定》，明令禁止醫(yī)院職工利用工作之便或個人關系，為醫(yī)藥營銷人員進行統(tǒng)方。對因工作需要掌握藥品、耗材相關信息的少數(shù)人員與醫(yī)院簽訂“信息保密承諾書”，對敏感數(shù)據(jù)實行人員權限分級管理。因工作需要調(diào)取數(shù)據(jù)的，應按照程序?qū)徟?、備案。實行計算機房門禁管理，完善管理制度，不允許醫(yī)藥代表進入計算機信息中心、藥庫、藥房等工作區(qū)。

（三）通報曝光商業(yè)目的統(tǒng)方行為，發(fā)揮警示和教育作用

嚴格監(jiān)督，加大懲戒問責力度。紀檢監(jiān)察部門對疑似統(tǒng)方的操作行為通過IP地址和MAC地址查詢具體操作人，對未按程序?qū)徟鷤浒傅陌凑展芾砹鞒涕_展調(diào)查，對商業(yè)目的統(tǒng)方進行通報曝光。對疑似商業(yè)目的統(tǒng)方行為涉及的藥品、耗材，約談配送商或供應商，情況嚴重的，給予限量或停止采購使用。加強醫(yī)務人員法律法規(guī)教育，特別是對《刑法修正案（六）》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》等加強學習，增強醫(yī)務人員遵紀守法、廉潔誠信的服務意識。

（四）開展廉潔風險防控，規(guī)范醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為

針對醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)過程中容易產(chǎn)生不廉潔的重點環(huán)節(jié)、關鍵崗位，分級分類制定防控措施，對問題易發(fā)的“風險點”進行重點管理、重點監(jiān)督、重點防控。堅持臨床路徑管理，使醫(yī)務人員行為規(guī)范化、標準化，避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象。對科室藥品使用情況進行監(jiān)控，控制藥物比例，防止抗菌藥物濫用；完善統(tǒng)計管理制度，通過防統(tǒng)方管理軟件對重點部門人員統(tǒng)計行為進行嚴格管理，使統(tǒng)計行為“操作必有痕”，防止商業(yè)目的統(tǒng)方。防范醫(yī)療行業(yè)不正之風，遏止醫(yī)藥腐敗，杜絕以商業(yè)目的進行統(tǒng)方的行為，仍然是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在今后工作中的重點工作，我們將在今后的管理中、監(jiān)督過程中進行進一步探索和研究。

參考文獻：

[1]徐玉立.當代醫(yī)院商業(yè)賄賂發(fā)生原因與治理措施之探討[J].中國社會醫(yī)學雜志，2012，29（3）：159-161.

[2]于放，于潤吉.編織安全網(wǎng)預防商業(yè)賄賂[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2006，25（6）：28.

[3]劉丹丹，劉同波.數(shù)據(jù)庫安全審計系統(tǒng)在醫(yī)院的部署與應用[J].中國醫(yī)療設備，2013，28（5）：42-44.

[4]劉海林.淺談醫(yī)療機構(gòu)如何加強非正常藥品統(tǒng)方管理[J].醫(yī)院管理論壇，2013，30（12）：59-61.