后肌間隙入路固定無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折

吳強

四川省達州市通川區(qū)紅十字醫(yī)院骨科,四川達州 635000

為分析無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折經(jīng)后路多裂肌與最長肌肌間隙入路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定的臨床療效。該研究選取2009年3月—2013年6月間該院收治的80例無神經(jīng)損傷臉腰椎骨折患者為研究對象，對其進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2009年3月—2013年6月該院收治的80例無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患難者為研究對象，80例均為新鮮骨折，傷后1~15 d 接受手術(shù)。男性53例，女性27例。年齡20~60 歲。平均45 歲。按胸腰椎骨折Denis 分型；壓縮性骨折60例，爆裂性骨折20例，骨折部位：胸10 椎體骨折10例，胸11、12 椎體20例，腰1 椎體20例、腰2 椎體20例。腰3 椎體5例，腰4 椎體3例，腰5 椎體2例。傷椎前緣高度術(shù)前平均43%,矢狀面Cobb 角術(shù)前平均28.2°。將上述80例患者隨機分為兩組，甲組平均年齡（44±13）歲，14 女，26 男；乙組平均年齡（46±14）歲，13 女，27 男，兩組在年齡性別骨折類型傷情等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可進行比較。

1.2 方法

甲組：經(jīng)后路多裂肌與最長肌肌間隙入路。全麻，取俯臥位，胸腹部懸空，以傷椎為中心后正中縱切口或兩旁肌間隙縱切口。切開皮下脂肪，向兩側(cè)適當游離，兩側(cè)腰背筋膜于棘突旁開2 cm處切開，見兩旁多裂肌與最長肌肌間隙分界面，用手指鈍性分離，暴露關(guān)節(jié)突及橫突；胸椎進釘點的選擇位于距小關(guān)節(jié)下緣中點外側(cè)3 mm 處，腰椎進釘點位于固定椎上關(guān)節(jié)突外緣垂直延長線與橫突中軸水平線的交點，安裝連接棒、撐開復(fù)位，經(jīng)兩旁肌間隙縱切口未安裝橫連桿，后正中切口安裝橫連桿。

表1 甲乙兩組術(shù)后效果評定（±s）

表1 甲乙兩組術(shù)后效果評定（±s）

組別 手術(shù)時間（分）出血量(mL)引流量（mL） JOA甲組乙組t P 值55±8.5 73±9 13.3＜0.05 80±15.3 300±60 29＜0.05 30±15.1 89.1±23 13.4＜0.05 4.0±0.9 4.48±1.2 1.72＜0.05 2.03±0.76 2.93±1.13 21.3＜0.05 0.8±0.6 1.6±0.9 4.56＜0.05 21.3±0.8 27.±1.13 1.9 0.050 5.5±2.9 5.5±2.9 0.066 0.95 6.3±3.3 6.3±3.2 0.23 0.78 Cobb 角（°）3 d 6 個月術(shù)后VAS 評分3 d 1 個月 6 個月

乙組：選用傳統(tǒng)入路：切口及暴露方法，手術(shù)方法手術(shù)指征嚴格按宋躍明、饒書城主編第3 版《脊柱外科手術(shù)學(xué)》所述依次切開皮膚、皮下、淺筋膜及腰背筋膜，在棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌直達椎板、小關(guān)節(jié)突、橫突、牽開兩側(cè)椎旁肌暴露進釘點。安裝椎弓根螺釘系統(tǒng)步驟相同。

1.3 效果評定方法

記錄甲乙兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、記錄術(shù)后半年內(nèi)有無切口及內(nèi)固定并發(fā)癥； 術(shù)前及術(shù)后3 d、1 個月、6個月腰背痛視覺模擬量表（VAS）評分及半年隨訪腰背痛JOA 評分。測量術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6月矢狀面Cobb 角。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS10.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量指標采用成組t 檢驗，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差（±s）表示。P＜0.05 時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

甲乙兩組手術(shù)均順利，兩組均獲12~18月隨訪，具體結(jié)果如表1 所示。甲乙兩組相比，甲組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛（VAS 評分）、術(shù)后積液引流、切口愈合方面明顯優(yōu)于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05)。而兩組cobb 角矯正差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)切口感染、皮下積液等并發(fā)癥，隨訪過程中內(nèi)固定也未并發(fā)如椎體復(fù)位高度丟失、螺釘松動、再骨折、斷釘、斷棒等癥狀，見表1。

3 討論

胸腰椎骨折是骨科常見病、多發(fā)病，脊柱骨折占全身骨折的4.8%~6.63%而胸腰椎骨折又約占脊柱骨折的2/3~3/4[1]。其中不穩(wěn)定型骨折中，壓縮骨折和爆裂骨折癥狀嚴重較難治愈。多數(shù)學(xué)者認為： 即便這兩種骨折沒有神經(jīng)癥狀，也應(yīng)給予積極手術(shù)治療，其手術(shù)目的是恢復(fù)椎體高度和脊柱穩(wěn)定性、矯正畸形，實施椎管減壓，防止遲發(fā)癱[2]。目前廣泛開展的胸腰椎骨折手術(shù)經(jīng)后路多裂肌與最長肌肌間隙入路。不同于傳統(tǒng)的后正中入路，多裂肌與最長肌肌間隙為自然解剖間隙，在此類疏松結(jié)締組織間隙進行鈍性分離，不僅出血少，而且容易顯露，不必像傳統(tǒng)手術(shù)般廣泛剝離椎旁肌，從而維持脊柱后柱上的椎旁肌附著，此外能夠保持棘間韌帶以及腰背筋膜與棘上韌帶的連接完整，從而確保術(shù)后筋膜的完全縫合并最大限度保證解剖結(jié)構(gòu)的完整性，使得脊柱后部穩(wěn)定性的維持成為可能，很大程度降低了醫(yī)源性的脊柱不穩(wěn)因素[3-4]。此外，在置入椎弓根釘、安放棒及復(fù)位固定過程中，可以無張力地牽開椎旁肌，避免了因長時間拉鉤壓迫、張力過大所帶來的肌肉缺血，有效緩解了術(shù)后腰背疼痛的癥狀[5]。相較于傳統(tǒng)入路術(shù)后出現(xiàn)釘棒阻擋剝離的椎旁肌返回原位，這種內(nèi)固定物在軟組織內(nèi)侵占正常肌間隙的方式，完全不影響椎旁肌與椎板和棘突貼合，避免死腔形成，有效減少術(shù)后出血和積血造成感染的發(fā)生率[6]。有研究表明多裂肌與最長肌肌間隙入路在胸腰椎手術(shù)的適應(yīng)證較廣，除胸腰椎骨折外，還可用于腰椎滑脫癥、椎間盤突出癥等，多裂肌與最長肌肌間隙入路可通過椎間孔行椎間盤切除及椎管減壓[7]。椎旁肌間隙入路可從胸椎暴露至骶椎，特別是下腰椎及骶椎經(jīng)肌間隙入路椎弓根釘置入、棒安放及復(fù)位固定較傳統(tǒng)入路更容易[8]。在本實驗中，甲組手術(shù)時間（55±8.5）min，出血量（80±15.3）mL，術(shù)后引流量（30±15.1）mL 明顯優(yōu)于乙組（73±9）min、（300±60）mL、（89.1±23）mL，可以充分證明從自然肌間隙入路的優(yōu)越性。經(jīng)后路多裂肌與最長肌肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路相比優(yōu)勢明顯，能夠減少椎旁軟組織的損傷，保護多裂肌的神經(jīng)支配，維持解剖結(jié)構(gòu)的完整性，減少術(shù)中及術(shù)后出血，降低術(shù)后腰背痛的發(fā)生率。綜上所述，經(jīng)后路多裂肌與最長肌肌間隙入路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折具有操作容易、軟組織受損輕微、創(chuàng)傷小、術(shù)中術(shù)后出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。此入路是治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的一種實用、有效微創(chuàng)的手術(shù)入路。

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