對門診血液透析病人家屬實施同步健康教育對病人依從性的影響

鄒麗峰

四川省成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內科,四川成都 610500

血液透析是終末期腎病患者維持生命的重要手段。但透析的遠期生存率仍不樂觀。據統計，在美國，每年的血液透析患者仍有高于20%的死亡率。在歐洲約為14%~26%。門診血液透析患者由于病程長，健康教育的效果受諸多外界因素的影響。不少病人在家中缺少監(jiān)督，自制力差，家屬護理知識缺乏，導致常規(guī)健康教育的效果不理想。隨著醫(yī)學模式向“生物、心理、社會醫(yī)學模式”轉變，我們相關的健康教育方式應隨著轉變[1]。健康教育不應只針對患者本人，而要將與患者相關的人群納入進來，從而提高患者的依從性，改善治療效果。該院2012年開始對病人家屬實施同步健康教育，以探究更合理的健康教育方法。該研究通過實驗的方法，探究對家屬實施同步健康教育對血液透析病人依從性的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者一般資料及分組 隨機選取2012年1月—2013年1月在該科室門診血液透析患者60例。納入標準：排除意識障礙，老年癡呆，離異或家中有重要變故的患者，均有完整的隨訪資料。60例患者中 其中男性32例，女性28例；透析時間≥3 個月；文化程度：小學以下6例，初中12例，高中及中專18例,大專12例,本科及以上12例。隨機分為觀察組和對照組兩組，各30人。觀察組30例患者中,其中男性16例，女性14例；年齡(54.8±11.2)歲。原發(fā)?。禾悄虿∧I病7例，高血壓腎病7例，慢性腎炎11例，慢性腎小管-間質疾病5例。對照組30例患者中,其中男性15例，女性15例；年齡(53.2±10.5)歲。原發(fā)?。禾悄虿∧I病8例，高血壓腎病7例，慢性腎炎10例，慢性腎小管-間質疾病5例。兩組在年齡、透析時間、原發(fā)病方面相似，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 家屬的選擇 （1）與患者居住在一起的患者的配偶或父母子女。（2）年齡大于18 歲。（3）是患者的主要照顧者。（4）排除以前有生理或心理疾病的家屬。向病人及家屬詳細介紹該次研究的目的，方法，內容，取得病人和家屬的理解支持和配合。所有參加實驗的病人及家屬均了解該次實驗的內容并自愿參加，簽訂知情同意書。

30 位家屬中 其中男性24例，女性36例；年齡（45 ±19）歲，文化程度：小學以下3例，初中9例，高中及中專6例,大專6例,本科及以上6例。

1.2 方法

1.2.1 健康教育的方法 觀察組： 根據該科制定的血液透析病人健康教育計劃對患者及家屬實施同步健康教育。①利用病人每次來透析的四個小時在透析室進行循環(huán)視頻播放健康教育視頻進行健康教育。②采用發(fā)放宣傳手冊的方式進行健康教育。③口頭宣教： 每周對利用一次透析時間內的1 h 對患者口頭健康宣教，根據病人存在的問題針對性進行，并傾聽病人的疑問耐心解答。④專題講座形式的健康教育每月一次，由醫(yī)生或護士根據病人的整體情況制定詳細的授課計劃，發(fā)放到每個實驗病人手中。連續(xù)2 次以上不來參加者，視為自動退出實驗，重新挑選符合條件的病人進行實驗。⑤對家屬的健康教育形式還包括：每次患者透析結束當天晚上，由采用責任護士電話回訪，時間10 min；每周對觀察組家屬進行一次面對面訪談，以小組訪談的形式進行，每個家屬總結本周自己患者的生活、心理情況并與其他患者家屬、護士進行交流。結束前半小時由護士總結發(fā)言并對家屬做針對性健康教育指導。時間：每周2 h。連續(xù)3 次以上不參加者的家屬視為自動放棄實驗，出現挑選新的實驗對象進行實驗。

對照組:根據我科制定的常規(guī)血液透析病人健康教育計劃對患者實施健康教育。①利用病人每次來透析的4 h 在透析室進行循環(huán)視頻播放健康教育視頻進行健康教育。②采用發(fā)放宣傳手冊的方式進行健康教育。③口頭宣教：每周對利用一次透析時間內的1 h 對患者口頭健康宣教，根據病人存在的問題針對性進行，并傾聽病人的疑問耐心解答。④專題講座形式的健康教育每月一次，由醫(yī)生或護士根據病人的整體情況制定詳細的授課計劃，發(fā)放到每個實驗對象手中，連續(xù)2 次以上不來參加者，視為自動退出實驗，重新挑選符合條件的病人進行實驗。

1.2.2 材料收集方法 給觀察組及對照組患者均發(fā)放個人日常情況記錄本。通過食物模具、具體演示教會患者自我記錄。要求病人堅持每日如實記錄個人情況。內容包括：每日飲食種類及量、飲水量、尿量、體重、血壓；服藥時間及種類；運動的方式及時間；內瘺的自測、鍛煉情況及時間，中心靜脈置管紗布是否打濕、污染及脫落，置管處皮膚是否瘙癢；是否出現身體不適及其他特殊事件，出現后是否自行處理或與及時醫(yī)護人員聯系?？紤]到病人及家屬由于文化層次、工作繁忙、身體不適等一些問題可能引起自我記錄的不依從，記錄本里的內容做成表格形式，每項內容易懂、條理清楚。病人及家屬只需要在問題后面打鉤或叉。除每日出現的特殊事件需書寫外其他均不需書寫漢字，最大程度的減輕病人及家屬的記錄負擔。

責任護士根據病人的自我記錄本及常規(guī)護理記錄單，每周對病人的治療、護理、檢查、體重、血壓，血管通路、依從性等方面進行記錄匯總。整理建檔。

1.2.3 健康教育的內容 ①動靜脈內瘺及中心靜脈置管的指導。指導患者每日自測內瘺情況，堅持內瘺鍛煉。指導患者中心靜脈置管的保護②飲食指導。優(yōu)質蛋白攝入量1.2 g/(kg·d),避免攝入過多的水分和鹽。③用藥指導。④運動指導。運動鍛煉應遵循循序漸進、長期堅持的原則，一般每周運動3~5 次，每次持續(xù)30~60 min 為宜。指導患者進行有氧鍛煉，包括慢走、散步、打太極、跳舞等，要求患者選擇一項適合自己的鍛煉方式并堅持進行運動。⑤心理指導。保持樂觀的情緒、勿緊張、焦慮、生氣。⑥常見的并發(fā)癥及預防方式指導。高鉀血癥的癥狀，低血糖的癥狀及簡單的處理方法⑦簡單急救知識的宣傳。如遇內瘺突然不暢、心悸、出血或其他不良事件時的處理方法，并應在最短時間內來院就診。

1.3 觀察指標

對觀察組家屬實施同步健康教育6 個月后，從是否遵醫(yī)囑按時透析、飲食控制是否合理、是否正確服藥、動靜脈內瘺或中心靜脈置管自我護理是否得當、 運動是否達標等方面對病人進行評價。通過1、責任護士的觀察，2、患者日常生活的記錄，3、患者家屬的訪談三個方面來收集資料進行評定。內容主要包括遵醫(yī)囑用藥、透析間期對水鹽的控制，遵醫(yī)囑按時按量完成透析，動靜脈內瘺的鍛煉保護及中心靜脈置管的保護，遵醫(yī)囑進行運動5 個方面。依從性分為依從、部分依從和不依從3 類。依從率=(依從例數+部分依從例數)/總例數× 100%。

1.4 評價標準

①飲食依從性根據張艷編制的終末期腎病維持性血液透析治療依從性進行評價［2］。該量表由我國張艷依據人本主義理論編制，其中包含飲食依從條目8 個，該量表經預實驗驗證具有較好信效度，但至今未有大樣本調查進一步驗證其信效度。

②服藥依從性評價：采用CPAT 評價標準［3］。內容包括：是否有忘記服藥的經歷？ 是否有時不注意服藥？ 自覺癥狀改善時，是否曾經停藥？服藥自覺癥狀更壞時，是否曾經停藥？4 個問題答案均為否，即為依從性佳；4 個問題有1 個及以上問題答案為是，即為依從性不佳。

③運動依從性評價：建立患者運動鍛煉小檔案，追蹤鍛煉情況是判斷依從性既簡單又有效的方法。根據階段改變模式理論，采用我國學者程小虎等制定的體育鍛煉行為階段性分布分布5選項法調查表，此種方法簡單易行，在大多數研究中得到廣泛應用［4］。

④內瘺或中心靜脈置管自我護理依從性根據病人透析的護理記錄單進行評定，根據血管通路流量，是否發(fā)生感染，是否發(fā)生血栓等不良情況進行評估。

1.5 統計方法

數據采用SPSS19.0 軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗。以P<0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

對家屬同步健康教育的病人依從性明顯優(yōu)于未對家屬實施同步健康教育的病人。P＜0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 對家屬同步健康教育的病人兩組對比情況

3 討論

3.1 該實驗結果分析

①近年來，國內關于透析病人健康教育方面的研究不斷增多，可見該問題已引起研究者的重視。但研究者對家屬健康教育的涉及較少。該研究嘗試對家屬同步健康教育進行探索，對透析病人健康教育的研究可以起到拋磚引玉的作用。吳開蓉老師的研究表明家屬的照護能力可通過健康教育提高[5]。她的研究通過組織家庭護理培訓團隊，對實驗組患者的主要照顧者實施為期3個月的健康教育培訓。結果表明：實驗組患者的Barthel 指數評分和HD 相關知識掌握情況遠遠優(yōu)于進行常規(guī)健康教育培訓的患者。與該研究的研究結果相似。

②依從性是指患者的行為（如服藥、飲食或者改變生活方式等）與醫(yī)囑的一致性。依從性不佳的不僅影響患者的病情，甚至嚴重干擾醫(yī)護工作的進行.我國學者在教育模式中進行了探索，運用協同護理模式在責任制基礎上充分發(fā)揮患者自我護理能力，并鼓勵患者家屬積極參加，結果表明可改善血液透析患者相關依從性[6]。該研究中觀察組液體攝入依從率為76.9%，對照組為41.8%；觀察組用藥依從率為91.8%，對照組為77%；而在該研究實驗中，患者飲食控制良好率為90%，對照組為56.7%，觀察組正確用藥率為83.8%，對照組為53.3%；與肖勇等[6]協同護理模式對維持性血液透析患者依從性的影響[6]研究中的結果相似，說明該方法真實有效。

③觀察組透析方案依從的人數占96.7%，而對照組為53.3%。P＜0.05。觀察組透析依從性明顯優(yōu)于對照組。我們在研究中發(fā)現：病人透析方案的不依從主要表現在以下幾個方面：不能定量完成單次透析時間，擅自減少自己的透析次數、拒絕遵醫(yī)囑行血液透析濾過等。通過對家屬實施健康教育，使家屬了解透析方案依從的目的意義，可以有效避免上述情況的發(fā)生。

④觀察組飲食控制良好的病人占總數的90%，而對照組占總數的56.7%。P＜0.05。觀察組的飲食控制明顯優(yōu)于對照組。NKF-K/DOQI 指南指出，合理的飲食是慢性腎病治療的基礎。研究顯示，CKD 患者高磷血癥、透析前高鉀血癥的發(fā)生率分別高達55.7%和36.8%[7-8]。49.3%~65.6%的維持性血液透析患者存在營養(yǎng)不良［9-10］。CKD 患者飲食不依從將增加營養(yǎng)不良、腎性骨病、高鉀血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率，降低患者的生活質量。家屬參與制訂的飲食治療方案，使病人的飲食治療方案更加個性化、可行性及科學性。有利于幫助病人限制鹽分和水分的攝入，形成正確的的飲食習慣。

⑤觀察組正確用藥率為83.8%，對照組為53.3%，P＜0.05。觀察組用藥依從性明顯優(yōu)于對照組。病人用藥不能依從的原因多為錯服、漏服。進行家屬同步健康教育后，調動家屬直接參與到病人服藥的監(jiān)督，明顯的提高了患者的服藥依從性。

⑥觀察組運動達標率為86.7%, 而對照組為53.3%，P＜0.05。觀察組明顯優(yōu)于對照組。P＜0.05。病人對運動不能依從的原因多為不能堅持。我們通過對家屬實施同步健康教育，促使家屬參與到病人的運動計劃中，與病人一起鍛煉，能夠提高病人的運動依從性[11]。家屬參與進病人對動靜脈內瘺和中心靜脈置管的保護，可以及時糾正患者錯誤的方法，幫助患者在家中遵醫(yī)囑用正確的方法對動靜脈內瘺和中心靜脈置管保護。

3.2 該次實驗過程中存在問題

3.2.1 對依從性的測量問題 由于通過化驗結果不能對依從性進行評價，故對依從性的判斷多采用問卷調查、查看病人記錄的形式。容易受到因病人或家屬記錄準確性的干擾。健康教育的評價方法有待于進一步驗證和改善。

3.2.2 現有健康教育方法可操作性不強 目前透析病人健康教育內容雖然全面，但過于書面化，不夠通俗易懂。造成病人和家屬實施起來找不到科學方法，大大降低了它的臨床實用性。醫(yī)護人員應該把健康教育內容進行更細致的分類，重視健康教育的可操作性；針對不同情況的病人采用個性化的健康教育方法，提高健康教育的效果。國外用于慢性腎臟病飲食的健康教育及監(jiān)測工具多樣化。有學者通過患者、醫(yī)生、專家的半結構訪談研究發(fā)現，對CKD 患者進行電腦和電話訪談式的健康管理可被參與者接受[12]。國外多項研究已通過網絡方式為CKD 患者及家屬提供支持、建議，并通過網絡進行反饋。

3.2.3 家屬的支持系統問題對病人依從性的影響不容忽視 我們雖然對家屬實施了同步健康教育，但病人家屬的支持系統效能有高低之分。病人依從性與家屬支持系統正相關.高效能家庭支持系統病人依從性高于低效家屬支持系統病人[13]。如何提高低效能家屬支持系統病人的依從性是我們今后應該思考的問題。

綜上所述，對透析病人家屬實施同步健康教育能夠提高病人依從性，改善透析患者治療效果?？梢栽谂R床中廣泛應用。

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