對糖尿病干預成本效益的再認識

孫永波(綜述)，郭繼志(審校)

(1.淄博職業(yè)學院護理學院人體功能室，山東 淄博 255314； 2.濰坊醫(yī)學院衛(wèi)生管理學院，山東 濰坊 261031)

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對糖尿病干預成本效益的再認識

孫永波1※(綜述)，郭繼志2(審校)

(1.淄博職業(yè)學院護理學院人體功能室，山東 淄博 255314； 2.濰坊醫(yī)學院衛(wèi)生管理學院，山東 濰坊 261031)

摘要：糖尿病及其并發(fā)癥控制不力，過早進入中、晚期階段，可以耗費大量的糖尿病醫(yī)療資源，故從循證醫(yī)學角度再認識糖尿病發(fā)生、發(fā)展與糖尿病醫(yī)療干預成本的相關性尤為必要。糖尿病干預成本的效益類型分為節(jié)省成本型、高劃算成本型、劃算成本型、臨界劃算成本型和不劃算成本型。大多數(shù)研究建議糖尿病干預措施應該是成本劃算型的，同時許多有力證據表明糖尿病干預措施的理想歸位是節(jié)省成本型或很劃算成本型。優(yōu)化設計節(jié)省成本型和很劃算成本型干預方案可以有效控制糖尿病流行現(xiàn)狀。

關鍵詞：糖尿?。会t(yī)療資源；糖尿病干預；成本效益

目前，糖尿病患者健康問題和醫(yī)療費用的高企已經迫使各國衛(wèi)生管理和衛(wèi)生服務機構對糖尿病醫(yī)療消費資源進行精密計算，進而展望其醫(yī)療消費成本的經濟效益，使得積極尋找、發(fā)現(xiàn)和采取干預措施遏制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，藉以節(jié)約醫(yī)療消費成本成為優(yōu)先考慮的公共健康問題。故在此背景下，致力于研究關于糖尿病干預措施及其醫(yī)療消費資源再分配的問題已經成為亟待解決的公共健康命題，其研究的目的在于：①評估糖尿病直接和間接醫(yī)療費用；②計算和比較(糖尿病與非糖尿病比較)糖尿病患者醫(yī)療消費總額和人均醫(yī)療費用支出；③尋求節(jié)約成本型或高劃算成本型的糖尿病干預措施?，F(xiàn)就糖尿病醫(yī)療資源消費現(xiàn)狀、干預成本、效益類型綜述如下。

1糖尿病醫(yī)療消費資源的消費現(xiàn)狀

2002年美國糖尿病協(xié)會Hogan等[1]基于性別、年齡、種族、醫(yī)療狀況類型、健康護理等觀測點，分組觀察糖尿病患者和非糖尿病患者的醫(yī)療消費成本，綜合評估美國糖尿病醫(yī)療費用，分析評估糖尿病保健應用和保健支出，同時對糖尿病致勞動力喪失而失去的工作日數(shù)、限制活動日數(shù)、終生殘疾和病死率進行評估，評估結果顯示：①2002年美國因糖尿病直接和間接醫(yī)療消費支出達1320億美元，直接醫(yī)療消費獨占918億美元，包含治療護理費用232億美元、慢性并發(fā)癥治療費用246億美元和軀體疾病狀況額外費用441億美元。住院、家庭護理和診療費用分別占43.9%、15.1%和10.9%，構成主要的醫(yī)療消費額。②51.8%的直接醫(yī)療消費集中在65歲以上的患者。③因糖尿病喪失工作日數(shù)、限制活動日數(shù)、死亡和終生殘疾造成的費用合計達398億美元。④包括保健用品費用在內的美國衛(wèi)生經費合計達8650億美元，其中1600億美元消費于糖尿病人群。⑤糖尿病患者人均年醫(yī)療費用達13 243美元，但非糖尿病患者人均醫(yī)療費用僅達2560美元，糖尿病患者人均醫(yī)療費用是非糖尿病患者人均醫(yī)療費用的5.17倍。⑥適于不同年齡、性別和種族的糖尿病患者醫(yī)療費用大約高出非糖尿病患者的2.4倍，說明糖尿病患者對社會施加了大量的經濟消費負擔，尤其是對糖尿病患者及家庭的醫(yī)療負擔。

2007年美國糖尿病消費成本為1740億美元[2]，但其蘊含著許多干預措施能減少該病的醫(yī)療消費負擔，其成本效益有很大的提升空間。2007年美國糖尿病醫(yī)療消費總額預計成本為1740億美元，包括1160億美元超額醫(yī)療費用和國家勞動力降低產生的580億美元。其中糖尿病的醫(yī)療費用包括270億美元直接醫(yī)療費用、580億美元糖尿病并發(fā)癥治療費用和310億美元超額全科醫(yī)療費用。該巨額醫(yī)療費用支出歸因于[2-3]：①50%的糖尿病住院費用；②12%的藥物治療、保健用品費用和家庭護理費用；③11%的糖尿病并發(fā)癥治療費用；④9%的診療費用。這些費用支出構成主要的醫(yī)療消費額。美國糖尿病協(xié)會分析指出[2]，2007年美國確診糖尿病人群人均年醫(yī)療消費支出11 744美元，其中6649美元直接治療糖尿病，其人均消費成本大約高出非糖尿病人群2.3倍。同時對糖尿病消費成本分類分析顯示，糖尿病診斷費用每人1～5美元，確診費用1～10美元；間接消費成本包括因病誤工費用(26億美元)和就業(yè)人口勞動力降低費用(20億美元)，以及因病降低勞動效率費用(8億美元)，糖尿病致殘失業(yè)費用(79億美元)和因早期死亡喪失勞動能力費用(269億美元)。

綜上所述，美國糖尿病醫(yī)療消費成本巨大，其他國家也是如此。全球至2010年確診的糖尿病患者已達2.21億，醫(yī)療消費成本進一步增加，計算糖尿病成本效益成為突出的公共衛(wèi)生問題[3-5]。從循證醫(yī)學角度出發(fā)，積極實施糖尿病及其并發(fā)癥的干預措施，多管齊下，追求成本效益，從以下三方面著手[3-5]：①早期延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，避免過早地進入糖尿病高醫(yī)療消費階段。②通過良好的保健護理、更廣泛的篩選和早期診斷、更強化疾病的經濟管理和新醫(yī)療技術的應用來減輕糖尿病造成的醫(yī)療費用高企的問題。③采取積極的干預措施能夠顯著改善糖尿病人群及其家族的生命質量，進而減輕糖尿病個人及家庭的經濟負擔和國家健康服務費用的支出，節(jié)約糖尿病醫(yī)療消費資源。

我國自1979年(全國14省市)、1989年(北方3省市)、1996年(全國11省市)和2002年(上海華陽)普查糖尿病報道，糖尿病患病率分別為1.0%[6]、2.02%[7]、3.21%[8]和9.2%[8]，說明我國糖尿病發(fā)病率增高較快，至2000年糖尿病患者達3000多萬人，2010年糖尿病人群可達6300萬[8]，其醫(yī)療資源耗費巨大，若我國的醫(yī)療費用保障制度跟不上，成本效益不能有效提升，則糖尿病醫(yī)療資源必定短缺，不能有效干預糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，使糖尿病患者過早進入高醫(yī)療消費階段，勢必造成糖尿病醫(yī)療資源巨大浪費。

2關于糖尿病干預成本的效益類型

2.1干預成本效益評價證據的評分標準關于成本效益評價的強力證據，有以下兩組評分標準[3]。

2.1.11級評分標準①有兩種或兩種以上的研究對干預措施的成本效益進行評價；②研究質量的評估效果較好或很好；③臨床干預措施組織完善，有足夠權限隨機臨床試驗、歸納干預結果進行Meta分析或進行驗證仿真模型分析；④根據2008年美國糖尿病協(xié)會醫(yī)療護理標準[9]，干預效果被列入A水平(來自完善組織、歸納、隨機控制試驗的明顯證據；有力的非實驗證據，即在英國牛津大學循證醫(yī)學中心開發(fā)的全或無規(guī)則)或B水平(有完善的研究支持證據或完善的病例對照研究證據)；⑤有關成本效益研究的相似的增量資本效益比例報告。

2.1.22級評分標準①一項成本效益研究評價，其他與1級評分標準相同；②研究被列入優(yōu)秀成果。

2.2糖尿病干預成本效益的基本類型基于糖尿病干預成本效益，2000年Klonoff和Schwartz[10]對17個大范圍實踐性糖尿病干預研究進行分型歸類，將糖尿病干預歸為5個類型，即實效成本節(jié)約型、實效成本劃算型、可能成本劃算型、無成本劃算型和不確定型。2010年Li等[3]對美國糖尿病協(xié)會推薦的公開發(fā)表于1985年1月至2008年5月有關糖尿病干預成本效益的系列資料加以總結，根據循證醫(yī)學證據強度[10-12]對糖尿病干預成本進行分類，分為強力、支持或不確定成本，并將干預成本效益修正劃分為節(jié)省成本型(低成本獲得健康效益)、很劃算成本型(每生命年或質量調整生命年耗費≤25 000美元)、劃算成本型(每生命年或質量調整生命年耗費25 001～50 000美元)、臨界劃算成本型(每生命年或質量調整生命年耗費50 001～100 000美元)和不劃算成本型(每生命年或質量調整生命年耗費>100 000美元)。如果由于地方性實施干預使效益成本發(fā)生變化，則各種干預成本的等級劃分標準可由國家設置(仿照美國或其他發(fā)達國家的標準)。美國糖尿病協(xié)會大規(guī)模收集20個國家56個糖尿病醫(yī)療成本效益研究，進行綜合分析比較和印證，大多數(shù)研究建議糖尿病干預措施應該是成本劃算型的[3]。有許多有力證據將糖尿病干預措施歸為節(jié)省成本型或很劃算成本型[2-4]。在我國，積極尋求節(jié)約成本型和很劃算成本型的糖尿病干預措施勢在必行。

2.3干預成本效益類型的強力證據及其設計

2.3.1節(jié)省成本型干預方案的設計節(jié)省成本型干預的設計方案基于以下強力證據條件[3-4,13]。①血管緊張素轉化酶抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)療法強化干預糖尿病共性高血壓并與標準高血壓控制相比較；②ACEI或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker,ARB)療法預防終末期腎病并與無ACEI或ARB治療相比較；③ARB療法早期(微量蛋白尿階段)預防終末期腎病與后期治療(大量蛋白尿階段)相比較；④綜合足部護理預防潰瘍與一般護理相比較；⑤對1型糖尿病患者多重干預，控制糖尿病危險因素和早期并發(fā)癥檢查與傳統(tǒng)的胰島素療法相比較；⑥對2型糖尿病患者多重干預，控制糖尿病危險因素和早期并發(fā)癥檢查與標準血糖控制相比較。

2.3.2高劃算成本性干預方案的設計很劃算成本型干預的設方案基于以下強力證據條件[3-4,13]。①對葡萄糖耐量異常人群強化生活方式干預預防2型糖尿病與標準的生活方式建議相比較；②隨機對45～54歲未確診的2型糖尿病非裔美國人進行篩選；③英國糖尿病展望研究對新生2型糖尿病患者強化血糖控制與常規(guī)血糖控制比較；④汀類降脂藥物療法與無汀類降脂藥物療法預防心血管并發(fā)癥作用的比較；⑤戒煙療法與無戒煙療法比較；⑥年檢篩選1型糖尿病視網膜病變，并進行視網膜病變治療與否狀況年檢比較；⑦年檢篩選2型糖尿病視網膜病變，并進行視網膜病變治療與否狀況年檢比較；⑧對糖尿病視網膜病變及時與延緩玻璃體切除術治療作用的比較。

2.3.3劃算成本型干預方案的設計劃算成本型干預2型糖尿病的強力證據條件如下[3]。①一次性針對性篩查未確診的45歲以上2型糖尿病共性高血壓患者，并與沒有篩選情況比較；②對1型糖尿病患者強化胰島素療法并與傳統(tǒng)的血糖控制比較；③實施英國糖尿病展望研究計劃，強化血糖控制融于美國保健系統(tǒng)，強化控制年輕2型糖尿病患者的血糖，并與傳統(tǒng)療法控制54歲以上2型糖尿病患者血糖相比較；④對于新診斷2型糖尿病患者，按糖尿病預防計劃的生活干預類型強化血糖控制，并與傳統(tǒng)的血糖控制比較；⑤對2型糖尿病患者他汀類藥物療法一級預防心血管疾病，并與無他汀類藥物療法比較；⑥胰島素療法、ACEI療法、1型糖尿病患者篩選視網膜病變等多重干預，與強化胰島素療法比較。

3對糖尿病干預成本效益的展望

3.1社區(qū)生活方式干預計劃與糖尿病成本效益的展望應用仿真模型，設計美國范圍社區(qū)生活方式干預計劃的成本效益，會計核算美國健康保健系統(tǒng)的所有費用，結果表明該計劃在14年將收支平衡[14]。在未來的25年內，該計劃在美國將預防或延緩大約885 000例2型糖尿病，全國范圍內能節(jié)約57億美元，如果在65～84歲人群中推行此計劃將節(jié)約24億美元[14]。盡管健康保險可能有必要參與分擔預防成本，但是全國范圍內貫徹此計劃，將使衛(wèi)生保健資源得到有效的使用。該結果也表明[14]，在年輕人與老年人之間實施社區(qū)生活方式調整干預計劃將產生成本節(jié)省型效益，如果直接對65歲以下人群實施該干預，將會產生更大的成本效益，顯現(xiàn)更大的健康、經濟和社會價值。

3.2中國生活方式干預預防糖尿病的長期效用對中國33家醫(yī)院的577例葡萄糖耐量降低的人群，隨機抽樣分為對照組和3個生活方式干預組(飲食、運動或飲食加運動)，主動干預20年，觀察其降低2型糖尿病的發(fā)病率，觀察數(shù)據表明[15]：①與對照組比較，組合生活方式干預組2型糖尿病發(fā)病率降低51%；②控制該人群的年齡和就診頻率，20年以上者2型糖尿病發(fā)病率則降低43%；③干預組2型糖尿病的平均年發(fā)病率為7%，而對照組為11%，干預組20年以上累計發(fā)病率為80%，而對照組為93%；④干預組2型糖尿病發(fā)病平均比對照組延緩3.6年；⑤干預組與對照組比較，初次心血管事件的發(fā)生率、心血管疾病病死率和全因病死率差異無統(tǒng)計學意義。該研究表明，堅持長期強化中國生活方式的干預成本效益是很劃算的或節(jié)省的，實施6年以上的強化生活方式干預即可預防或延緩葡萄糖耐量降低的受試者新生2型糖尿病。

3.3關于糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)干預成本效益的循證醫(yī)學研究近期許多研究報道[4,16-17]，糖尿病干預不利將加速糖尿病的發(fā)展，30%～35%患者可并發(fā)DN，往往在較短時間內進入終末期腎病，造成醫(yī)療消費成本明顯增加，且成本效益不高。

遵循美國糖尿病協(xié)會在2011年糖尿病醫(yī)療標準中推薦DN早期的一般防護干預原則[2-4,16-20]，對初始DN和DN患者積極采取ACEI或ARB療法等干預措施[4,16-19]，既可以控制DN的發(fā)生與發(fā)展，又可以提升糖尿病干預成本效益，節(jié)約糖尿病衛(wèi)生資源。這對循證評價ACEI和ARB療法延緩DN和終末期腎病發(fā)生、發(fā)展的臨床意義和推薦ACEI和ARB療法作為糖尿病干預成本的重要組分具有重要的啟示作用。綜合評價ACEI和ARB療法控制DN的成本效益，可以界定兩者是節(jié)約成本型或很劃算成本型的重要內涵。

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Recognition in Cost-effectiveness of Diabetes Interventions

SUNYong-bo1，GUOJi-zhi2.

(1.DepartmentofHumanBodyFunction,CollegeofNursing,ZiboVocationalInstitute,Zibo255314,China; 2.SchoolofHealthManagement,WeifangMedicalCollege,Weifang261031,China)

Abstract：The poor control of diabetes and its complications which would bring the patient′s condition early into the medium and late stage,may expend a lot of diabetes medical resources.So from the point of evidence-based medicine,to reunderstand the correlation of the incidence and progression of diabetes with the cost of medical intervention is especially necessary.The classification of cost-effectiveness of diabetes interventions includes cost saving type,highly cost-effective type,cost-effective type,marginally cost-effective type,and not cost-effective type.Most studies suggest that intervention methods for diabetes should be cost-effective type,while a large amount of compelling evidence demonstrates that the ideal type of diabetes intervention method is cost saving type or highly cost-effective type.Therefore,optimized designing of intervention methods of cost saving type and highly cost-effective type can effectively control the diabetes epidemic situation.

Key words：Diabetes； Medical resources; Diabetes intervention； Cost-effectiveness

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.039

中圖分類號：R587.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)03-0487-03

收稿日期：2014-03-10修回日期：2014-10-09編輯：鮑淑芳