基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)實施和案例撰寫的探討

田 宏，王麗蓉，路 明，邱曙東，張 州，劉 文，周勁松

（1.西安交通大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安710061；2.陜西省婦幼保健院，陜西 西安 710003）

1969年美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立了以問題為中心（Problem－based Learning，PBL）的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式［1］，該模式對學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的強(qiáng)大影響使之日益受到重視。隨著我國醫(yī)學(xué)教育的不斷改革，PBL教學(xué)模式已成為國內(nèi)眾多高等醫(yī)學(xué)院校廣泛推行應(yīng)用的教學(xué)模式。西安交通大學(xué)自20世紀(jì)90年代起逐漸引入PBL教學(xué)，在長學(xué)制學(xué)生中實行基于器官系統(tǒng)的整合課程體系下的PBL教學(xué)，積累了一定的經(jīng)驗，取得了良好的效果。

PBL教學(xué)是將基礎(chǔ)、臨床教學(xué)和醫(yī)學(xué)科研中的重點(diǎn)問題以病例形式重新構(gòu)建和情景再現(xiàn)，教師引導(dǎo)學(xué)生通過主動查閱文獻(xiàn)資料、課堂激烈討論而探尋問題解決的方案［2］。在此過程中科學(xué)生動的案例是影響PBL教學(xué)效果的關(guān)鍵因素之一。本文針對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)生殖區(qū)段所用案例撰寫過程中的問題及體會進(jìn)行初步的探討。

1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的組織實施

1.1 生物醫(yī)學(xué)問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)整合課程的設(shè)置

我校在借鑒臺灣地區(qū)陽明大學(xué)、美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)院課程改革的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)與我校自身條件，在八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中進(jìn)行了生物醫(yī)學(xué)問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)整合課程的教學(xué)實踐。這種全新的課程體系打破傳統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)以學(xué)科為中心的理論、實習(xí)（實驗）兩段式教學(xué)安排，轉(zhuǎn)而以人體器官系統(tǒng)為中心將整個基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)劃分為12個區(qū)段，依次順序為人體生物學(xué)緒論、運(yùn)動系統(tǒng)、感覺器官與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、宿主防御系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液與腫瘤、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)和生長發(fā)育，在第5－7學(xué)期完成12個區(qū)段的學(xué)習(xí)，之后轉(zhuǎn)入臨床階段。目前臨床階段培養(yǎng)也已開展了整合課程?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程中除第一區(qū)段外每個區(qū)段均設(shè)置兩個PBL病例討論，以病例為中心結(jié)合其他單開課程如細(xì)胞生物學(xué)、生物化學(xué)、專業(yè)英語、分子生物學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、倫理學(xué)和心理學(xué)等，學(xué)習(xí)疾病發(fā)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)、生理病理改變及遺傳、心理和社會基礎(chǔ)。整合課程PBL教學(xué)模式將基于器官系統(tǒng)的各類疾病相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和臨床知識有機(jī)結(jié)合，培養(yǎng)了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力和基本的職業(yè)素養(yǎng)。

1.2 PBL教學(xué)的基本流程

PBL是以疾病問題為基礎(chǔ)，倡導(dǎo)以學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的小組討論式教學(xué)，其教學(xué)程序基本遵循“案例下發(fā)→問題提出→查閱資料→小組討論→問題再提出→查閱資料→班級交流與討論→總結(jié)反饋”的周期進(jìn)行，每個周期內(nèi)有數(shù)次課堂討論［3］。我校開展的PBL教學(xué)實施程序是：將學(xué)生分組，每組7－8人，設(shè)定主席和秘書，分別承擔(dān)主持討論和記錄要點(diǎn)的任務(wù)。教師提出案例，學(xué)生尋找出學(xué)習(xí)要點(diǎn)并從中提煉關(guān)鍵詞，課后利用關(guān)鍵詞分別查找資料，再通過討論相互交流從而獲得知識，最后教師總結(jié)回饋。通過PBL教學(xué)激發(fā)了學(xué)生追尋問題的意識，增強(qiáng)了學(xué)生間的合作，有效提升了他們的創(chuàng)造性思維能力，并且創(chuàng)造出較傳統(tǒng)教學(xué)更為活躍、民主、開放的課堂氛圍。

2 生物醫(yī)學(xué)問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)整合課程PBL教學(xué)所用案例的基本狀況

在PBL教學(xué)周期中貫穿起始的線索就是PBL案例，高質(zhì)量的案例是PBL教學(xué)的靈魂［4］，PBL的良好實施即是案例的完美呈現(xiàn)過程。

2.1 PBL案例的結(jié)構(gòu)模式

PBL教學(xué)使用的案例分為教師版和學(xué)生版，主體均采用類似電影片段的方式呈現(xiàn)，即由第一幕（情景）至第四幕（情景）構(gòu)成。學(xué)生版簡單明了，僅由四幕情景構(gòu)成，課前印刷好后由引導(dǎo)教師（tutor）上課時依序發(fā)給學(xué)生。教師版除了四幕內(nèi)容外，在情景展示前添加案例的基本情況介紹，主要包括：案例摘要、關(guān)鍵詞、主要和次要學(xué)習(xí)目標(biāo)、適用的區(qū)段、使用時間、作者及案例討論所用的時間分配等；在每幕內(nèi)容之后均有本幕情景摘要、主要及次要學(xué)習(xí)目標(biāo)和提示用問題；在病例最后還附加有教師回饋總結(jié)、發(fā)病機(jī)制圖和相關(guān)的教師參考資料。教師版病例內(nèi)容完整，僅發(fā)給引導(dǎo)教師，有助于引導(dǎo)教師指導(dǎo)、監(jiān)督和評估PBL討論。

2.2 PBL案例的征集、使用和質(zhì)控

面向全體參與PBL教學(xué)培訓(xùn)的教師征集案例，要求案例以教師版結(jié)構(gòu)撰寫，提交給PBL案例改編小組反復(fù)討論修改審定之后才能使用，并且在PBL教學(xué)實踐中依據(jù)師生的反饋意見再行修改。案例使用前1周由案例撰寫者在引導(dǎo)教師會議上詳述案例，便于引導(dǎo)教師了解案例、發(fā)現(xiàn)問題。撰寫者可依據(jù)引導(dǎo)教師的意見在學(xué)生使用前修改好案例。

一個案例分四個時間段完成：第一階段，1學(xué)時，確定學(xué)生分工，選出組長、主席及書記員，展示案例的第一、二幕，每幕思考分析10分鐘，討論15分鐘，通過討論提出不清楚的問題，設(shè)定學(xué)習(xí)目標(biāo)，嘗試解釋問題，初繪發(fā)病機(jī)制圖，學(xué)生分要點(diǎn)課后查閱相關(guān)資料；第二階段，2學(xué)時，針對第一階段設(shè)定的問題要點(diǎn)討論，之后展示第三、四幕內(nèi)容，繼續(xù)討論分析，再次提出不清楚問題，修正學(xué)習(xí)目標(biāo)，進(jìn)一步完善機(jī)制圖，并依據(jù)分配的一般問題查詢資料準(zhǔn)備書面報告；第三階段，1學(xué)時，每位學(xué)生須提交關(guān)于自己負(fù)責(zé)問題的書面報告并進(jìn)行簡要的口頭說明，引導(dǎo)教師做病例回饋與評估；第四階段，1－2學(xué)時，由病例撰寫者講解病例編寫的思路、學(xué)習(xí)目標(biāo)及要求等，逐層揭示病例。

病例結(jié)束1周內(nèi)，主席匯集學(xué)生們的一般問題書面報告、討論記錄及機(jī)制圖，提交給引導(dǎo)教師。撰寫者再次參加引導(dǎo)教師會議，依據(jù)學(xué)生反饋的《教案評價問卷表》了解病例使用情況，根據(jù)實際情況做適當(dāng)修改后定稿或被否定而棄用。

病例從撰寫、使用到審定的過程受專家、引導(dǎo)教師和學(xué)生三方面的評估，藉此最終審定的病例進(jìn)入病例庫，可以持續(xù)使用。

3 生殖系統(tǒng)區(qū)段PBL教學(xué)案例的撰寫與體會

生殖系統(tǒng)區(qū)段整合課程涵蓋人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、遺傳學(xué)和藥理學(xué)等學(xué)科內(nèi)容，PBL教學(xué)使用兩個案例，按照學(xué)校要求編寫，內(nèi)容分別涉及男性生殖系統(tǒng)和女性生殖系統(tǒng)相關(guān)疾病，通過兩個案例的討論使學(xué)生從正常的男、女生殖器官大體、微細(xì)結(jié)構(gòu)和生理功能出發(fā)，探索主要器官常見疾病的發(fā)生發(fā)展、遺傳規(guī)律及社會心理等問題，達(dá)到預(yù)期教學(xué)目的，效果良好。

3.1 案例選擇應(yīng)具有針對性

PBL案例并非在醫(yī)院病患中尋找一兩個與授課內(nèi)容相關(guān)的病例隨意加工處理或利用書籍摘錄而來，應(yīng)該是針對生殖區(qū)段教學(xué)大綱，圍繞教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)以及傳統(tǒng)課堂教學(xué)不涉及的知識點(diǎn)選擇病例規(guī)范撰寫的，PBL案例內(nèi)容選擇上做到了填補(bǔ)空白、加深主要知識點(diǎn)的理解。近年來不孕不育發(fā)病率增高，生殖健康日益受到重視，男性不育的診療在日常生活中亦常見，而在生殖系統(tǒng)的理論課講授中未提及，因此選擇Y染色體微缺失導(dǎo)致的男性不育作為男性生殖系統(tǒng)案例的主要內(nèi)容，填補(bǔ)理論授課的空缺。女性生殖系統(tǒng)則選擇宮頸癌作為案例，這部分內(nèi)容及其相關(guān)知識點(diǎn)是女性生殖系統(tǒng)理論課重點(diǎn)講述的，通過此案例的討論加強(qiáng)了學(xué)生對主要學(xué)習(xí)目標(biāo)的掌握。這樣具有針對性的選擇病例比較典型，引導(dǎo)教師和學(xué)生均易接受和把握。

3.2 案例撰寫應(yīng)具有科學(xué)性

案例要用于高等醫(yī)藥院校的教學(xué)，科學(xué)性必然重要，盲目的選擇與生殖系統(tǒng)相關(guān)的病例簡單地陳述給學(xué)生和引導(dǎo)教師是不可取的。選擇的病例中問題的展示是通過逐層剖析來完成的，其中必然涉及科學(xué)的診斷和鑒別診斷。對于學(xué)生而言，每一個問題的答案并非信手拈來，均需要他們思考?xì)w納、追查文獻(xiàn)資料探尋獲得；即便是案例中所附的檢查結(jié)果報告單、圖片或影像資料都要力求真實可靠。例如筆者在撰寫男性生殖系統(tǒng)Y染色體微缺失案例中附加的微缺失PCR擴(kuò)增圖即是我校醫(yī)學(xué)部生殖醫(yī)學(xué)研究中心檢測室的病患實圖。這不僅使學(xué)生對聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的原理、步驟及結(jié)果判定有了初步的認(rèn)知，為以后的科研工作奠定基礎(chǔ)，而且還對科研方法在臨床工作中的實用性有了最直觀的了解。對于引導(dǎo)教師而言，撰寫的案例每一幕之后都附加有相關(guān)提示問題，教師可依據(jù)學(xué)生討論的具體情形酌情使用，科學(xué)有效地保證討論圍繞主要學(xué)習(xí)目標(biāo)展開。科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)陌咐龑o學(xué)生和引導(dǎo)教師帶來雙贏。

3.3 案例的文本應(yīng)具有可讀性

PBL教學(xué)使用的案例不僅要科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，文本還應(yīng)具有一定的文學(xué)藝術(shù)性。筆者提倡將PBL教學(xué)所用的案例當(dāng)做四幕話劇劇本撰寫，語言自然貼切，情景跌宕起伏，尤其第一、二幕文本是在學(xué)生未收集任何資料情況下發(fā)送給他們閱讀分析的，應(yīng)當(dāng)通過文字表述吸引學(xué)生的注意力，激發(fā)其學(xué)習(xí)爭論的興趣。女性生殖系統(tǒng)宮頸癌案例第一幕中分別設(shè)定了女主角的生活背景和男醫(yī)師的工作背景：女主角是舞蹈演員，敏感而纖弱；男醫(yī)師接替主任為老病患診療。簡單的背景交代既使文本接近生活又為以后診療過程中治療措施的選擇和醫(yī)患溝通方式的倫理學(xué)討論埋下伏筆，整個文本雖然沒有復(fù)雜的難點(diǎn)，但可讀性強(qiáng)，引人深思。

3.4 案例設(shè)計應(yīng)具有可討論性

討論式教學(xué)所用的案例不能只是簡單的癥狀、體征和治療措施的羅列，問題應(yīng)由淺入深地逐層展開，層層推進(jìn)直至獲得問題真相和解決方法。生殖區(qū)段的案例撰寫遵循“第一癥狀、病史及基本體征檢查→實驗室檢查及常規(guī)治療→復(fù)診常規(guī)治療效果判定或癥狀、體征的改變→更深入的指向性較強(qiáng)的檢查→明確病因與相關(guān)理論知識，簡單的臨床治療措施”的思路設(shè)計，利于推進(jìn)式討論的實施。通常在最后一幕添加倫理學(xué)、醫(yī)德修養(yǎng)、醫(yī)療政策制定等方面的討論內(nèi)容，這樣使案例不僅在專業(yè)上具有討論性，而且在人文方面也具有爭論性，整個案例科學(xué)而內(nèi)涵豐富。

PBL教學(xué)模式長期應(yīng)用過程中，高質(zhì)量案例的積累是教學(xué)成敗的關(guān)鍵［5］。應(yīng)該依據(jù)我校連續(xù)4屆八年制臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生生物醫(yī)學(xué)問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)整合課程PBL教學(xué)的豐富經(jīng)驗，針對不同學(xué)生的基本情況和特點(diǎn)，撰寫、修改進(jìn)而累記一定數(shù)量的質(zhì)量高、應(yīng)用性強(qiáng)的案例，這將有助于提高學(xué)生腦力激蕩的效果，激發(fā)師生的教、學(xué)興趣，有效地推動我校PBL教學(xué)的持續(xù)發(fā)展，推進(jìn)教學(xué)改革的深入。目前，我校已有計劃逐步將PBL教學(xué)模式滲透到五年制臨床專業(yè)的學(xué)生培養(yǎng)過程中，以期完善學(xué)生的素質(zhì)教育，全面提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

［1］Barrows HS.A taxonomy of problem－based learning methods［J］.Medical Education，1986，（20）：481－486.

［2］王沁萍，陳向偉，李軍紀(jì).我國高等醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)模式應(yīng)用的研究現(xiàn)狀［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13（12）：1071－1074.

［3］李稻，韓玉慧，蔣益，等.醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中PBL和CBL兩種教學(xué)模式的實踐與體會［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（2）：108－110.

［4］黃蕾，蔡巧玲，楊文卓，等.基于器官系統(tǒng)的PBL教學(xué)方法的探索和實踐［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13（4）：342－345.

［5］劉明媛，管陽太，徐盛明，等.PBL模式與神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中的病例選擇與設(shè)計［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（3）：364－365.