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    小兒圍麻醉期喉痙攣的研究進(jìn)展

    2015-12-09 10:37:40朱成云梁燕紅
    關(guān)鍵詞:氟烷痙攣丙泊酚

    朱成云,梁燕紅

    (廣西貴港市港北區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,廣西 貴港 537100 E-mail:zhucy79@163.com)

    呼吸道梗阻在臨床麻醉中發(fā)生比較多,是一種嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥。喉痙攣(laryngospasm)是呼吸道梗阻中的一種,在小兒麻醉中發(fā)生比較多見。小兒喉痙攣發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人,其臨床癥狀與成人表現(xiàn)不完全一樣,而且需要緊急處理,如處理不及時(shí),會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。圍麻醉期發(fā)生的喉痙攣仍然是兒科麻醉緊急事件中具有高發(fā)病率和致死率的事件[1]。本文就小兒麻醉中發(fā)生的喉痙攣?zhàn)鋈缦戮C述。

    1 喉痙攣的定義和反射機(jī)制

    喉痙攣(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痙攣收縮,使聲帶內(nèi)收,聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。根據(jù)聲門關(guān)閉的程度可分為部分喉痙攣(輕、中度喉痙攣)、完全性喉痙攣(重度喉痙攣)。喉痙攣的反射機(jī)制:上呼吸道具有吞咽、呼吸和發(fā)聲等數(shù)種功能,但是保護(hù)氣道免受異物的侵襲則是其最基本的功能[2],該功能涉及數(shù)個(gè)上呼吸道反射,包括喉閉合反射(即聲帶內(nèi)收)、呼吸暫停反射、吞咽反射和咳嗽反射等[3]。為了有效保護(hù)呼吸道,喉閉合反射必須與吞咽反射相協(xié)調(diào)[4]。正常情況下聲門閉合反射使聲門關(guān)閉,以防異物或分泌物吸入氣道[5]。當(dāng)咽喉部或氣管的應(yīng)激性增高時(shí),在一些不良刺激的作用下,上呼吸道的感受器感受這些有害刺激,經(jīng)過傳入通路(包括鼻咽部的三叉神經(jīng)、口咽部及舌下的舌咽神經(jīng)、喉黏膜的喉上神經(jīng))傳至中樞腦干。然后經(jīng)過傳出通路喉返神經(jīng)及迷走神經(jīng)的分支,使喉內(nèi)肌肉劇烈地收縮,聲帶內(nèi)收,出現(xiàn)喉痙攣。

    2 小兒喉痙攣的相關(guān)因素

    2.1 麻醉相關(guān)因素 很多麻醉期間的操作都可以引起喉痙攣,如喉鏡片、喉罩的置入,氣管導(dǎo)管的插入,吸引口腔和氣管內(nèi)的分泌物、血液。特別是在淺麻醉狀態(tài)下進(jìn)行這些操作,更容易引起喉痙攣。大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為,麻醉深度不夠是引起喉痙攣?zhàn)钪饕颉B樽韽?fù)蘇期的吸痰及氣管導(dǎo)管的拔出也是誘發(fā)喉痙攣的因素。一些靜脈麻醉藥物如硫噴妥鈉易誘發(fā)喉痙攣,氯胺酮可引起小兒唾液分泌增多,也易誘發(fā)喉痙攣。丙泊酚極少引起喉痙攣,但國內(nèi)也有少數(shù)幾位學(xué)者,如許阿木等[6]及王文賦等[7]報(bào)道丙泊酚引起喉痙攣。吸入麻醉藥也可以導(dǎo)致喉痙攣,發(fā)生概率為2.3%。按導(dǎo)致喉痙攣概率高低排序:地氟烷>異氟烷>恩氟烷>氟烷=七氟烷。

    2.2 手術(shù)相關(guān)因素 咽喉部手術(shù)發(fā)生喉痙攣的概率較高,尿道下裂手術(shù)、植皮手術(shù)、擴(kuò)肛手術(shù)等都可以發(fā)生喉痙攣。急診手術(shù)發(fā)生喉痙攣的概率大于擇期手術(shù)。

    2.3 患兒相關(guān)因素 ①年齡:低齡是導(dǎo)致圍麻醉期喉痙攣發(fā)生的最重要危險(xiǎn)因素之一[2]。喉痙攣的發(fā)生率與患兒的年齡呈負(fù)相關(guān),年齡越小的患兒發(fā)生率越高,多發(fā)生在≤5歲兒童[8]。而且有研究表明喉痙攣的發(fā)生率隨著年齡增加而減少,每增加1 歲降低11%[9]。②上呼吸道感染:上呼吸道感染的患兒可使喉痙攣發(fā)生率增加3~5 倍[9],尤其是呼吸道合胞病毒的感染[10]。小兒在上呼吸道感染后氣道(氣管和支氣管)反應(yīng)性增加,且持續(xù)時(shí)間超過病毒感染時(shí)間。當(dāng)感染1~2周后,呼吸道黏膜上皮已愈合,由病毒引起的氣道敏感性增強(qiáng)卻將持續(xù)6~8周以上。對(duì)于體溫超過38 ℃、伴有黏液膿性呼吸道分泌物或下呼吸道癥狀(例如喘鳴和咳嗽)的擇期手術(shù)小兒,手術(shù)常常需要延期實(shí)施[2]。③被動(dòng)吸煙:被動(dòng)吸煙也是個(gè)重要因素,有研究發(fā)現(xiàn),在家接觸香煙煙霧可使擇期耳鼻喉或泌尿外科手術(shù)小兒的喉痙攣發(fā)生率從0.9%增加9.4%[11]。④患兒其他相關(guān)因素:哮喘、睡眠呼吸暫停、肥胖、電解質(zhì)紊亂也是發(fā)生喉痙攣的危險(xiǎn)因素。

    3 喉痙攣的臨床表現(xiàn)及診斷

    喉痙攣的診斷主要是麻醉醫(yī)師根據(jù)患兒的臨床癥狀及對(duì)患兒的體格檢查來做出。喉痙攣的臨床癥狀有以下兩種:①部分喉痙攣(輕、中度喉痙攣):吸氣性呼吸困難,胸骨上回縮、鎖骨上回縮,胸壁呼吸運(yùn)動(dòng)和腹式呼吸淺而快,可聞及典型的吸氣性喉鳴音。②完全性喉痙攣(重度喉痙攣):胸骨上窩凹陷、鎖骨上窩凹陷和腹部凹陷,無呼吸音,無呼吸運(yùn)動(dòng)。如梗阻不解除會(huì)導(dǎo)致SpO2下降、紫紺以及心動(dòng)過緩。

    4 小兒喉痙攣的預(yù)防

    4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前訪視工作很重要,應(yīng)詳細(xì)了解患兒病史。有上呼吸道感染的患兒,傳統(tǒng)上認(rèn)為應(yīng)在4~6周后進(jìn)行擇期手術(shù)。有臨床研究(n =9 297)證實(shí)[9],手術(shù)當(dāng)天或2周內(nèi)有感冒癥狀的患兒可增加喉痙攣發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)為上呼吸道感染癥狀出現(xiàn)2~3周后進(jìn)行擇期手術(shù)是安全的。如患兒體溫在38 ℃以上,也應(yīng)推遲擇期手術(shù)。術(shù)前給予的抗膽堿藥物能否預(yù)防喉痙攣的發(fā)生,現(xiàn)在還有爭(zhēng)議。術(shù)前的抗膽堿藥物可以減少氣道的分泌物,但沒有證據(jù)證明對(duì)于喉痙攣發(fā)生率有影響[12]。

    4.2 麻醉管理 麻醉期間實(shí)施的操作都應(yīng)盡量輕柔,減輕對(duì)患兒的刺激,如氣管插管、喉罩的置入等,而且這些操作都應(yīng)在適當(dāng)深度的麻醉下進(jìn)行。誘導(dǎo)期應(yīng)充分通氣給氧,預(yù)防給氧不足及CO2蓄積。麻醉維持期間應(yīng)有充分的麻醉深度和鎮(zhèn)痛,避免麻醉過淺。復(fù)蘇期間的吸痰、拔管是在清醒狀態(tài)下還是在深麻醉狀態(tài)下進(jìn)行,在哪種狀態(tài)下進(jìn)行更能減少喉痙攣的發(fā)生現(xiàn)在還有爭(zhēng)議。

    5 小兒喉痙攣的處理

    5.1 氣道的控制 喉痙攣發(fā)生后,應(yīng)停止可能誘發(fā)喉痙攣的不良刺激,抬下巴,推下頜,連續(xù)正壓通氣充分給氧。但現(xiàn)在也有新的觀點(diǎn)認(rèn)為,不需要采用持續(xù)的面罩正壓通氣,因?yàn)槌掷m(xù)的面罩正壓通氣可以引起胃脹氣,從而增加胃內(nèi)容物反流的危險(xiǎn)[9]??梢圆捎眠m度間斷的正壓通氣和溫和的胸腹部按壓,而且能提高成功率,吳裕超等[13]的研究也證實(shí)此觀點(diǎn)。

    5.2 藥物治療 ①丙泊酚可以抑制喉反射,廣泛應(yīng)用于喉痙攣的治療[14]。給予小劑量的丙泊酚0.3~0.8 mg/kg,76.9%的患者可以緩解。②肌松藥:最常用的是琥珀膽堿,也有其他的如羅庫溴銨、美維松等。大多數(shù)是給予琥珀膽堿1 mg/kg,給氧后氣管插管。但有些患兒不能用琥珀膽堿,如嚴(yán)重大面積的燒傷、高鉀血癥、多發(fā)骨折、假性膽堿酯酶增高癥,可以用其它的肌松藥,如羅庫溴銨0.8~1.0 mg/kg。③利多卡因:最近有研究證實(shí),在小兒腭裂修復(fù)手術(shù)拔管后2 min靜脈應(yīng)用利多卡因1.5mg/kg對(duì)減少喉痙攣和咳嗽有效(分別降低29.9%和18.92%)[15]。但是其它的研究結(jié)果未證實(shí)該結(jié)論[16-17]。因此,利多卡因預(yù)防喉痙攣的作用目前尚有爭(zhēng)議。④其它藥物:包括鎂劑、多沙普侖、地西泮、硝酸甘油。但現(xiàn)在對(duì)這些藥物還有爭(zhēng)議,因?yàn)闆]有明顯有意義的證據(jù)證明這些藥物可以防治喉痙攣。

    6 小結(jié)

    喉痙攣是小兒麻醉常見且可能危及患兒生命的麻醉并發(fā)癥[18],需要緊急處理,如處理不及時(shí),會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致患者死亡。喉痙攣常因咽喉部或氣管的應(yīng)激反應(yīng)增高時(shí)在一些不良的刺激下誘發(fā),是喉部肌肉反射性痙攣收縮。其危險(xiǎn)因素包括患者、麻醉、手術(shù)相關(guān)因素。手術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備及擬定麻醉處理方案。明確高危因素和制定合理的麻醉處理方案是降低小兒喉痙攣發(fā)生率和嚴(yán)重性的合理路徑[2]。相信隨著麻醉技術(shù)的提高和很多先進(jìn)藥物的研發(fā)使用,喉痙攣的防治會(huì)越來越容易,其發(fā)生率也會(huì)逐漸下降。

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