Friedman家庭評(píng)估模式在肺癌靜脈化療期病人護(hù)理中的應(yīng)用

匡曉紅，孫鳳英，龔正華

靜脈化療是治療中晚期肺癌的主要手段之一。病人在接受肺癌化療期間，一方面要面對(duì)化療藥物的毒副反應(yīng)和較大的經(jīng)濟(jì)壓力；另一方面承擔(dān)著較大的心理壓力，其家庭成員和主要照護(hù)者的身體健康和生活質(zhì)量也受到很大的影響。本研究對(duì)初次接受靜脈化療的病人使用Friedman家庭評(píng)估模式評(píng)估后進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1．1 研究對(duì)象 觀察2012年1月—2014年6月在我院住院的肺癌病人共100例。入組條件：①病人具有明確的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證據(jù)確診為肺癌，且為初次接受靜脈化療；②病人或其授權(quán)委托人同意接受本研究；③病人無(wú)精神疾病或其他影響生活質(zhì)量的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。入組病人100例，男59例，女41例，年齡（56．9±28．4）歲；腫瘤病理類(lèi)型：鱗癌37例，腺癌28例，小細(xì)胞癌22例，其他13例；病人入組時(shí)Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（67．5±13．4）分，入組時(shí)預(yù)期生存時(shí)間均＞3個(gè)月。100例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組51例，對(duì)照組49例，兩組病人性別、年齡、疾病分期、病理類(lèi)型等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。每例病人入組時(shí)指定1名家庭成員（配偶、父母或子女）為其主要照顧者參加研究，照顧者應(yīng)承擔(dān)病人住院期間及出院后的主要日常照護(hù)工作，能和調(diào)查人員溝通交流，無(wú)精神障礙等疾病。兩組照顧者的年齡、性別、文化程度、體力狀態(tài)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究方案得到病人及其家屬的書(shū)面知情同意，并得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的許可。

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，在病人入院、住院期間及出院時(shí)分階段進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，包括用藥護(hù)理、心理護(hù)理等。干預(yù)組在病人接受第1次化療前，由研究者采用Friedman家庭評(píng)估模式對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估并給予護(hù)理干預(yù)。①評(píng)估病人家庭：對(duì)病人家庭進(jìn)行6個(gè)方面的評(píng)估，包括一般資料（家庭成員結(jié)構(gòu)、社會(huì)階層、文化層次、宗教信仰等）、家庭環(huán)境情況（社區(qū)及居家環(huán)境）、家庭功能情況（感情功能、社會(huì)化功能、衛(wèi)生保健功能）、家庭結(jié)構(gòu)（角色權(quán)利、溝通交流等）、家庭的應(yīng)對(duì)能力（家庭短期和長(zhǎng)期壓力、家庭應(yīng)對(duì)能力、應(yīng)對(duì)策略等）［1］；6個(gè)方面的內(nèi)容由研究者對(duì)病人及主要家庭成員及主要照護(hù)者進(jìn)行詳細(xì)溝通后獲得。②個(gè)性化護(hù)理方案及實(shí)施：研究者依據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)病人及其家庭成員制定相關(guān)個(gè)性化整體護(hù)理措施，包括病人在整個(gè)化療周期內(nèi)主要的護(hù)理問(wèn)題及處理預(yù)案，病人及其家庭成員的心理干預(yù)方法，制訂書(shū)面護(hù)理計(jì)劃后報(bào)護(hù)士長(zhǎng)審核后由責(zé)任護(hù)士實(shí)施，護(hù)士長(zhǎng)按期進(jìn)行考察。③宣傳材料：主要包括腫瘤防治相關(guān)知識(shí)、靜脈化療的注意事項(xiàng)、化療期間的注意事項(xiàng)，如飲食調(diào)護(hù)、PICC導(dǎo)管的自我維護(hù)等，并提供研究人員的聯(lián)系方式，方便病人咨詢(xún)。④家庭訪視：研究者在征得病人同意后2周對(duì)病人進(jìn)行1次家庭訪視，和病人及照顧者一起探討戰(zhàn)勝疾病的方法，對(duì)待疾病的正確態(tài)度等，也可利用網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代通訊工具進(jìn)行“虛擬家訪”。兩組病人在入組時(shí)及治療第8周時(shí)分別進(jìn)行1次肺癌病人生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（QLQ－LC43）問(wèn)卷調(diào)查，其照顧者同步進(jìn)行1次癌癥病人照顧者生活質(zhì)量調(diào)查表（CQOL－C）問(wèn)卷調(diào)查，由被調(diào)查對(duì)象獨(dú)立完成，研究者可做必要的提示，一般30min內(nèi)完成。

1．2．2 研究工具 在治療開(kāi)始時(shí)和治療第8周時(shí)使用腫瘤病人和照顧者生活質(zhì)量評(píng)估表分別評(píng)估病人和主要照顧者的生活質(zhì)量。

1．2．2．1 肺癌病人生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用肺癌病人生活質(zhì)量測(cè)定量表（quality of life questionnaire－lung cancer，QLQ－LC43），QLQ－LC43是由 QLQ－C30（癌癥病人生活質(zhì)量測(cè)定量表30）和LC13（肺癌癥狀量表12）合并組成。該量表共30個(gè)項(xiàng)目，9個(gè)領(lǐng)域，其中包括1個(gè)整體生活質(zhì)量量表、5個(gè)功能子量表（軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能）、3個(gè)癥狀量表（疲乏、惡心嘔吐、疼痛）和6個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目（氣促或呼吸困難、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難）；LC13則由專(zhuān)門(mén)針對(duì)肺癌癥狀13個(gè)條目組成，除了氣促形成子量表，肺癌相關(guān)癥狀和治療副反應(yīng)都用單個(gè)條目表示［2］。

1．2．2．2 癌癥病人照顧者生活質(zhì)量調(diào)查表（CQOL－C）該量表分為身體健康、心理健康、社會(huì)健康和精神健康4個(gè)維度，中文版保留了35個(gè)條目，采用0級(jí)～10級(jí)評(píng)分，各條目得分相加為總分，總分越高表明生活質(zhì)量越好［3］，該量表具有較好的信度和效度，本次研究預(yù)試驗(yàn)中本量表的Cronbach’sα系數(shù)達(dá)到0．824［4］。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組肺癌病人干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組肺癌病人干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（±s） 分

表1 兩組肺癌病人干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（±s） 分

維度 治療開(kāi)始時(shí)治療第8周干預(yù)組 對(duì)照組 t值P 干預(yù)組 對(duì)照組 t值P 0．289 0．682 3．75±0．57 4．33±0．94 －3．568 0．014功能領(lǐng)域 軀體 60．21±15．24 59．24±13．27 0．567 0．364 72．65±17．23 63．41±17．22 2．477 0．032角色 60．24±19．64 60．72±18．55 －0．128 0．838 69．33±12．74 62．42±17．46 1．356 0．041情緒 61．38±18．33 62．45±19．34 －0．486 0．541 77．54±22．41 59．34±18．67 3．728 0．012認(rèn)知 69．54±21．31 68．27±18．65 0．521 0．405 78．77±18．94 69．31±17．58 2．433 0．034社會(huì) 48．37±17．33 46．31±15．66 0．276 0．662 55．37±15．38 47．22±18．24 2．559 0．028癥狀領(lǐng)域 疲倦 51．24±21．47 50．27±19．54 0．366 0．521 42．67±18．44 53．33±17．51 －6．783 0．000惡心嘔吐 31．88±17．24 32．07±18．24 －0．273 0．674 23．47±15．87 26．55±14．23 －0．089 0．539疼痛 38．33±10．25 37．49±14．23 0．541 0．431 28．64±15．21 35．22±13．55 －1．567 0．063單項(xiàng)問(wèn)題 氣促 38．51±17．24 37．42±16．33 0．178 0．814 29．54±12．54 36．54±11．88 －2．226 0．037失眠 46．39±17．77 47．35±15．98 －0．224 0．742 28．22±15．68 44．36±12．89 －8．579 0．001食欲喪失 44．81±24．36 45．38±16．35 －0．109 0．954 36．24±17．65 43．88±17．62 －5．211 0．002便秘 34．25±17．54 36．48±18．24 －0．285 0．674 21．55±10．29 33．47±10．55 －4．432 0．006腹瀉 28．66±15．98 29．53±14．37 －0．321 0．482 20．47±14．52 25．44±17．65 －2．224 0．041經(jīng)濟(jì)狀況 35．42±18．53 36．21±18．34 －0．268 0．692 34．25±17．56 35．26±16．55 －0．256 0．722 LC13總分 39．57±17．56 40．23±18．62 －0．248 0．651 29．57±整體健康領(lǐng)域 4．89±0．82 4．80±0． 7710．44 35．61±17．82 －5．389 0．002

2．2 兩組病人主要照護(hù)者生活質(zhì)量比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人主要照護(hù)者生活質(zhì)量比較（±s） 分

表2 兩組病人主要照護(hù)者生活質(zhì)量比較（±s） 分

時(shí)間 組別 人數(shù) 身體健康 心理健康 社會(huì)健康 精神健康 總分干預(yù)前 干預(yù)組 51 52．48±14．84 32．17±10．88 47．32±11．86 45．32±16．32 177．29±33．47對(duì)照組 49 53．37±15．64 32．65±12．47 45．62±13．44 43．28±18．27 175．92±36．95 t值 0．367 －0．214 0．128 0．204 0．311 P 0．257 0．368 0．658 0．395 0．428干預(yù)后 干預(yù)組 51 48．75±12．56 28．54±11．78 43．57±12．67 46．35±10．48 167．21±32．14對(duì)照組 49 42．65±17．351） 22．31±10．571） 37．15±13．551） 27．12±17．331） 129．23±27．561）t值 2．354 5．212 3．245 18．235 36．25 P 0．042 0．013 0．029 0．004 0． 0001）與本組干預(yù)前比較，P＜0．05。

3 討論

有研究表明，腫瘤病人和家屬在靜脈化療開(kāi)始前均存在各種不良情緒［5］，病人主要表現(xiàn)為恐懼和焦慮、家屬則普遍存在失望和悲觀等消極情緒，既往護(hù)理模式主要是針對(duì)病人的負(fù)性情緒進(jìn)行干預(yù)，較少顧及腫瘤病人的家庭成員及其主要照護(hù)者。晚期腫瘤病人的照護(hù)者常常存在以下負(fù)性身心體驗(yàn)［6］：對(duì)病人患病的事實(shí)的復(fù)雜情感反應(yīng)（震驚、否認(rèn)、不確定感）、親屬自身角色的社會(huì)功能的轉(zhuǎn)變（正常工作、生活節(jié)奏被打亂，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)等）、照顧知識(shí)的缺乏（對(duì)化療藥物毒副反應(yīng)等知識(shí)不了解）等，使病人的主要照護(hù)者身體疲勞明顯，生活質(zhì)量下降，抑郁、焦慮等心理疲勞發(fā)病率也較高。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤病人照顧者的中度以上軀體疲勞發(fā)生率在45%以上，中度以上精神疲勞的發(fā)病率在55%以上［7］。照顧者疲勞主要表現(xiàn)為食欲減退、睡眠障礙、注意力不集中等軀體癥狀和嚴(yán)重焦慮或抑郁等精神癥狀，嚴(yán)重者可能使照護(hù)者出現(xiàn)自殺等極端行為［8］。

Friedman家庭評(píng)估模式由美國(guó)加州州立大學(xué)護(hù)理研究院主席Friedman［1］教授提出，其核心是家庭結(jié)構(gòu)、功能及家庭與社會(huì)系統(tǒng)的關(guān)系。該模式以整個(gè)家庭單位為護(hù)理對(duì)象，它認(rèn)為，家庭是開(kāi)放的有運(yùn)轉(zhuǎn)要求的社會(huì)亞系統(tǒng)，它需要不斷獲取能量，維持其成長(zhǎng)和發(fā)展，完成各階段的任務(wù)，并與外部世界不斷進(jìn)行能量交換的相互作用，家庭作為一個(gè)社會(huì)系統(tǒng)，既要完成為家庭成員服務(wù)的功能，也要完成為社會(huì)服務(wù)的功能。該理論以家庭健康為中心，通過(guò)對(duì)家庭的評(píng)估，采用整體、系統(tǒng)和互動(dòng)的護(hù)理方式對(duì)家庭進(jìn)行整體護(hù)理，達(dá)到增強(qiáng)家庭對(duì)健康的作用［9］。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)肺癌化療病人實(shí)行Friedman家庭評(píng)估模式指導(dǎo)下的整體護(hù)理模式，改變了以往臨床上只重視對(duì)病人的護(hù)理干預(yù)支持而忽視對(duì)病人家庭成員（主要照顧者）支持的現(xiàn)狀。我們將肺癌病人及其主要照顧者作為一個(gè)整體進(jìn)行評(píng)估，制訂護(hù)理計(jì)劃，注重了病人和家庭成員之間的互動(dòng)交流和互相影響。肺癌化療病人的生活質(zhì)量受多種因素的影響，家庭和社會(huì)支持是其中最主要的因素之一［10］。因此，對(duì)肺癌化療病人的家庭成員（主要照顧者）進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，提高照顧者生活質(zhì)量，從而使病人獲得的家庭支持增多，進(jìn)而有助于改善肺癌病人在化療期間的生活質(zhì)量，達(dá)到醫(yī)護(hù)人員－病人－家屬三方的相互促進(jìn)和良性循環(huán)，這對(duì)于晚期腫瘤病人來(lái)說(shuō)尤其重要。

4 小結(jié)

現(xiàn)代護(hù)理學(xué)理念的發(fā)展提倡以病人為中心的整體護(hù)理模式，其思想主要包括：①疾病與病人是一個(gè)整體；②生物學(xué)意義與社會(huì)學(xué)意義的人是一個(gè)整體；③病人和社會(huì)是一個(gè)整體；④病人和生物圈是一個(gè)整體；⑤病人從入院到出院是一個(gè)連貫的整體過(guò)程。責(zé)任制整體護(hù)理更強(qiáng)調(diào)責(zé)任人在“以人為本”的理念引導(dǎo)下，按照護(hù)理程序?qū)⒉∪艘暈樯怼⑿睦?、社?huì)等共同影響下的一個(gè)整體，為服務(wù)對(duì)象提供連續(xù)的、個(gè)性化的生理、心理上的照護(hù)［11］。Friedman家庭評(píng)估模式將初次接受靜脈化療的病人及其主要照護(hù)者同時(shí)納入護(hù)理對(duì)象，使病人及其照護(hù)者在整個(gè)化療周期內(nèi)都能得到護(hù)理人員的照護(hù)，從而更好地度過(guò)化療期，使病人、照護(hù)者的生活質(zhì)量得到提高。

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