40例拇指創(chuàng)面患者經逆行第1掌背筋膜蒂皮瓣修復的治療效果分析

晏 妮 羅 庚 王國勝

廣東省東莞東華醫(yī)院手外科，廣東東莞 523110

40例拇指創(chuàng)面患者經逆行第1掌背筋膜蒂皮瓣修復的治療效果分析

晏 妮 羅 庚 王國勝

廣東省東莞東華醫(yī)院手外科，廣東東莞 523110

目的 研究采用逆行第1掌背筋膜蒂皮瓣對手大拇指創(chuàng)面進行修復的手術方法及效果。 方法 選取2010年10月～2014年2月住院部收治的40例拇指創(chuàng)傷患者為研究對象，以治療方式的不同為依據將其分為兩組；其中以逆行第1掌背筋膜蒂皮瓣的方法進行治療作為研究組（20例）；以拇指橈背側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣的方法進行治療作為對照組（20例）；觀察其臨床效果并分析比較。 結果 術后兩組患者創(chuàng)面恢復佳，組間兩點分辨覺、綜合評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.92、6.56），術后并發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（x2=10.23，P＜0.05）。 結論 逆行第1掌背筋膜蒂皮瓣對治療拇指創(chuàng)傷較實用且修復效果滿意，具有創(chuàng)傷小、手術簡單、安全性高等優(yōu)點，可作為臨床首選治療方式進行推廣應用。

拇指；筋膜蒂；皮瓣；創(chuàng)面修復

拇指在整個手部功能中具有重要作用。隨著社會的發(fā)展，在生活及工作中因手部控制機器、擠壓、電摩轉、電鋸切割或者是重物砸傷等因素導致手指指端及指腹軟組織缺損及肌腱、骨外露的手外傷患者越來越多[1]。而以往此創(chuàng)面的修復方法較多，各有優(yōu)缺點，選擇、處理起來也較為困難。若術后處理不當，極可能導致感染或創(chuàng)面長時間不能愈合促使截指，而嚴重影響手的功能和外形，最終導致全手缺少部分功能[2-3]。筆者根據解剖學設計以逆行第1掌背筋膜蒂皮瓣的方法和以拇指橈背側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣的方法行拇指創(chuàng)面修復，兩者手術方法進行對比，以逆行第1掌背筋膜蒂皮瓣進行拇指創(chuàng)面修復的方法近期臨床療效較實用、顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月～2014年2月住院部收治的40例拇指創(chuàng)傷患者為研究對象，將其按照治療方式的不同分為研究組和對照組，每組20例；其中研究組患者，男12例，女8例，年齡15～45歲，平均（31.5±5.1）歲；損傷部位：右拇指7例、左拇指13例；指腹皮膚缺損11例、指尖皮膚缺損9例。對照組患者，男11例，女9例，年齡16～46歲，平均（30.8±4.6）歲；損傷部位：右拇指8例、左拇指12例；指腹皮膚缺損13例、指尖皮膚缺損7例。主要致傷原因為交通事故傷或工傷導致的手指指端皮膚缺損，骨、肌腱等組織外露。基線資料比較：兩組患者上述臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 研究組手術方式 軸線為第一掌指關節(jié)至橈骨莖突連線，旋轉點設計在受區(qū)遠端至橈骨莖突中點；皮瓣要根據受區(qū)形狀和大小進行設計，皮瓣比受區(qū)面積直徑大4mm左右，為使皮瓣回流更順利，在皮瓣設計時盡可能留一條淺靜脈在皮下。根據設計線依次切開皮膚和皮下組織，深度直達深筋膜層，對皮瓣近端血管進行結扎，準確定位皮瓣的各皮神經分支，對其進行皮瓣外的分離和剪切，以便聯合受區(qū)神經進行縫合。待皮瓣的邊緣及基底徹底分離，從深筋膜下的遠端將皮瓣揭起，在軸線上皮瓣遠端的位置開始做“S”型切口，以受區(qū)為終點，皮下筋膜蒂的寬度要保持在0.9cm左右，筋膜蒂分離直到旋轉點，對筋膜蒂進行無張力旋轉對受區(qū)進行覆蓋，對皮瓣與受區(qū)周邊皮膚采用不連續(xù)的縫合方式，也可按照實際需要在筋膜蒂近端和供區(qū)直接進行縫合或植皮。

1.2.2 對照組手術方式 皮瓣設計以第1掌背血管為蒂，連線為第2掌骨基底與橈側食指掌指關節(jié)橈側緣連線，軸點為第1掌骨與第2掌骨夾角處。設計皮瓣定位在食指背側與近側指尖關節(jié)的最遠點相鄰，兩側不超過食指側中線，皮瓣按拇指受區(qū)面積設計切取。因為第1掌背動脈有不同種類，根據血管蒂軸線使筋膜蒂寬度保留在0.5 ～ 1.0cm，以利于皮瓣血供。若血供良好將皮瓣揭起并松開止血帶。將皮瓣與食指背側橈神經淺分支同時轉位，或者將其切取后與拇指尺側指神經聯合。將橡皮引流條置于傷口，供區(qū)分離植皮。

1.3 觀察指標

對兩組患者的皮瓣腫脹程度、皮瓣血運及毛細血管回流時間、創(chuàng)面愈合及感覺恢復情況等指標進行觀察統(tǒng)計，并進行組間對比[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本次醫(yī)學研究通過SPSS14.0軟件對臨床治療過程中收集的相關數據資料加以分析處理。計量資料以表示，統(tǒng)計學處理方法為t檢驗；計數資料以%表示，統(tǒng)計學處理方法為x2檢驗法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者恢復情況分析

手術后所有患者創(chuàng)面均為Ⅰ期愈合，未見感染或裂開。以皮瓣、功能恢復情況等評價手術療效。見表1。

2.2 兩組患者組間兩點分辨覺及術后并發(fā)癥情況比較

兩組患者術后皮瓣恢復質地、彈性及血運等情況均良好，活動度滿意。組間兩點分辨覺及術后并發(fā)率比較，組間數據具有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表2。

表1 患者恢復情況分析

表2 兩組患者組間兩點分辨覺及術后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3 兩組兩點分辨覺及綜合評分比較

兩組兩點分辨覺及綜合恢復評分（總分為100分）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組兩點分辨覺及綜合評分比較

表3 兩組兩點分辨覺及綜合評分比較

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2.4 典型病例

患者手術設計及術后恢復，李某，男，21歲，左拇指末節(jié)部分骨質及軟組織缺損，采用逆行第1掌背筋膜蒂皮瓣修復治療后，創(chuàng)面恢復良好。見圖1～2。

圖1 術前及術中皮瓣的設計

圖2 術后恢復情況

3 討論

橈骨莖突上方約5cm處橈神經淺支自肱橈肌和橈側腕伸肌間隙穿出，在腕背伸肌的支持帶淺面進行內側神經與外側神經的分支：其中外側神經支稱為拇指橈側指背皮神經，主要分布在大魚際的外側和拇指的橈側指背兩處；內側神經支發(fā)出第1掌背皮神經和第2掌背皮神經。橈神經淺支（每1條指背分支）均圍繞豐富的血管，并與皮膚血管具有多交通吻合[5-6]。上述內容成為皮瓣移植存活的生理解剖學基礎。

手外傷在日常生活中是常見現象，極易導致手指的肌腱、骨等的外露和軟組織的缺失，而拇指在手部功能中具有重要作用，但其受傷的幾率在手指中最高[7-8]。常因多種因素臨床治療時通過植皮手術不能實現修復損傷的目的，需行損傷皮瓣的修復手術進行治療。然而傳統(tǒng)手術對任意相鄰皮瓣的切取面積小，且創(chuàng)面較大時覆蓋效果差，極易發(fā)生壞死；而帶指動脈中鄰指的皮瓣轉移到拇指的背側具有很高難度，同時會對供區(qū)手指固有的動脈產生破壞，對供區(qū)手指的外觀和功能等產生影響。

通過對本文研究數據的分析可得：兩組患者治療后傷口恢復情況佳，皮瓣恢復血供好，且活動佳。但研究組患者的兩點分辨覺為6.5mm，術后并發(fā)癥率為5.0%，明顯低于對照組的8.3mm和20.0%，組間比較具有顯著的統(tǒng)計學差異。說明第1掌背筋膜蒂皮瓣修復拇指損傷的效果佳，可有效恢復患者的拇指功能。筆者認為第1掌背筋膜蒂皮瓣修復術更具優(yōu)勢，主要是因為其具有相對簡單的手術操作，易于掌握，即使在基層醫(yī)院也可進行推廣。9成以上的手外傷患者是急診，此處皮瓣損傷的解剖變異率低，大部分患者可行急診手術治療，無需分次。第1掌背筋膜蒂的皮瓣厚度適宜，和損傷部位的皮膚質地具有一致性，對術后皮瓣的恢復效果好，如外觀、感覺等。筋膜蒂皮瓣的手術切取對血管不進行解剖分離，因此對手部的主要動靜脈不會造成損傷，對手指的血運無影響[9-11]。本文研究組患者綜合評分為92.1分明顯高于對照組的81.5分，組間比較差異顯著（P＜0.05）。提示第1掌背筋膜蒂皮瓣修復術對患者的治療，患者手指恢復中皮瓣及功能評分高，有利于恢復患者手指的活動，與郭松華等[12]學者研究結果相近。但本研究未對其遠期療效進行跟蹤隨訪研究，需改進后作進一步報道。

綜上所述，第1掌背筋膜蒂皮瓣對拇指損傷進行修復臨床效果佳，具有手術操作簡單、皮瓣切取面積可調節(jié)、損傷小、愈后美觀、肢體功能恢復好等優(yōu)勢，具有較高的臨床使用價值。

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Analysis on treatment efficacy of first palm back Fascia pedicle skin flap repair reversely applied on thumb trauma surfaces of 40 patients

YAN Ni LUO Geng WANG Guosheng
Department of Hand Surgery, Dongguan Tung Wah Hospital, Dongguan 523110, China

Objective This paper is to investigate operation method and efficacy of first palm back fascia pedicle skin flap repair on reversely applied on thumb trauma surfaces. Methods Forty patients suffering from thumb trauma admitted by the inpatient department from October, 2010 to February, 2014 were selected as research subjects, and who were divided into two groups based on the different methods of treatment. Twenty patients reversely undergoing first palm back fascia pedicle skin flap repair were divided into the research group, and 20 patients undergoing pars dorsalis nerve nutrition blood vessel flap treatment of dorsal thumb were divided into the control group. Corresponding clinical efficacies were analyzed and observed. Results The recovery of postoperative trauma of patients in two groups was great, the two-point resolution and comprehensive score of patients in two groups satisfied t=3.92 and 6.56 respectively, and postoperative concurrent rate satisfied x2=10.23. The differences were statistically significant. Conclusion Reverse application of first palm back fascia pedicle skin flap repair becomes practical and delivers satisfactory effects, and it is featured with advantages including minor trauma, high safety and other strengths, being worthy of preferred treatment method to conduct promotion and application.

Thumb; Fascia pedicle; Skin flap; Trauma repair

R658.2

B

2095-0616（2015）08-117-04

2015-01-08）