老年肝癌患者術(shù)后譫妄的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策

李健平 唐娟 李秋琴 韋莉 王蘇

[摘要] 目的 探析影響老年肝癌病人術(shù)后譫妄的相關(guān)因素和護(hù)理措施研究。 方法 整群選取該院2012年7月—2014年6月老年肝癌病人248例，探析其出現(xiàn)術(shù)后譫妄情況、相關(guān)影響因素和護(hù)理措施。 結(jié)果 老年肝癌病人248例，出現(xiàn)術(shù)后譫妄30例，占12.1%；老年肝癌病人術(shù)后譫妄的發(fā)生與年齡、合并癥、阿片類、抗膽堿能藥物應(yīng)用、術(shù)中低血流量、術(shù)后疼痛、睡眠障礙、低氧血癥等因素密切相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 老年肝癌病人術(shù)后譫妄的發(fā)生與年齡、合并癥、阿片類、抗膽堿能藥物應(yīng)用、術(shù)中低血流量、術(shù)后疼痛、睡眠障礙、低氧血癥等因素密切相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理措施；影響因素；術(shù)后譫妄；肝癌

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）10（a）-0170-03

Related Factors of Postoperative Delirium in Elderly Patients with Liver Cancer and the Corresponding Nursing Intervention

LI Jian-ping， TANG Juan， LI Qiu-qin， WEI Li， WANG Su

Department of Hepatobiliary Surgery， Guangxi Cancer Hospital， Nanning， Guangxi Zhuang Autonomous Region， 530021 China

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of postoperative delirium in elderly patients with liver cancer and the corresponding nursing intervention. Methods 248 elderly patients with liver cancer admitted in our hospital from July 2012 to June 2014 were selected. The status of postoperative delirium， influencing factors of postoperative delirium in the patients and corresponding nursing intervention were investigated. Results Of the 248 elderly patients with liver cancer， 30 cases had postoperative delirium， accounting for 12.1%. The incidence of postoperative delirium in these patients was closely related to age， complications， application of opioid and anticholinergic drugs， intraoperative low blood flow， postoperative pain， sleep disorders， hyoxemia and other factors and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The incidence of postoperative delirium in elderly patients with liver cancer was closely related to age， complications， application of opioid and anticholinergic drugs， intraoperative low blood flow， postoperative pain， sleep disorders， hyoxemia and other factors.

[Key words] Nursing intervention； Influencing factors； Postoperative delirium； Liver cancer

術(shù)后譫妄又名急性意識(shí)障礙，合并器質(zhì)性短暫性睡眠周期、精神運(yùn)動(dòng)、記憶、思維、感覺、注意力障礙的腦部綜合征。住院病人出現(xiàn)術(shù)后譫妄可達(dá)10%-50%[1]。術(shù)后譫妄是排除性診斷，本身并不遺留后遺癥，但術(shù)后譫妄可造成病人心率增快、血壓升高，增加創(chuàng)口出血、創(chuàng)口裂開、各種導(dǎo)管意外拔除、延長(zhǎng)住院時(shí)間等情況，對(duì)病人的臨床治療效果和生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。有文獻(xiàn)顯示，老年肝癌病人術(shù)后譫妄的發(fā)生與年齡、合并癥、阿片類、抗膽堿能藥物應(yīng)用、術(shù)中低血流量、術(shù)后疼痛、睡眠障礙、低氧血癥等因素密切相關(guān)[3]。探析老年肝癌病人術(shù)后譫妄的相關(guān)影響因素和護(hù)理措施具有重要的臨床價(jià)值，故該院探析2012年7月—2014年6月老年肝癌病人術(shù)后譫妄的發(fā)生情況、相關(guān)影響因素、護(hù)理措施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院2012年7月—2014年6月收治的248例老年肝癌病人，其中男性198例，女性50例，年齡60～79歲，平均年齡（63.5±2.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤科學(xué)會(huì)制定的肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)臨床特征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為肝癌病人。合并基礎(chǔ)疾病者140例，其中腦血管疾病者50例，糖尿病40例，高血壓50例。手術(shù)方法：中肝葉肝癌切除術(shù)30例，左葉肝癌切除術(shù)40例，右葉肝癌切除術(shù)150例，聯(lián)合切除者28例。

1.2 方法

評(píng)估病人的術(shù)后譫妄發(fā)生情況，評(píng)估老年肝癌病人的臨床資料，包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)中麻醉藥物的應(yīng)用（芬太尼、嗎啡等阿片類藥物、異丙嗪、氯丙嗪等酚噻嗪類藥物、阿托品等抗膽堿能類藥物）、術(shù)中血容量的變化、術(shù)后疼痛程度的評(píng)估、睡眠障礙的評(píng)估、低氧血癥的發(fā)生、術(shù)后肝腎功能不全、感染、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等情況的發(fā)生。

1.3 判斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

按照美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）：對(duì)認(rèn)識(shí)環(huán)境的清晰度下降，合并注意力轉(zhuǎn)換、保持集中能力下降，出現(xiàn)言語、定向、記憶障礙等認(rèn)知變化；感覺障礙、在數(shù)天或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)波動(dòng)；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為機(jī)體情況引發(fā)的生理性結(jié)果[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

全部數(shù)據(jù)進(jìn)行SPSS18.0軟件系統(tǒng)處理分析，計(jì)數(shù)資料以百分比描述，發(fā)生率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)老年肝癌病人術(shù)后譫妄的多因素Logistic回歸分析，以是否出現(xiàn)術(shù)后譫妄作為因變量，患者一般資料作為自變量，多分類變量分別設(shè)置亞變量，以P<0.05作為逐步回歸篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后譫妄情況的發(fā)生

老年肝癌病人248例，出現(xiàn)術(shù)后譫妄30例，占12.1%。

2.2 年齡情況

年齡≥70歲者128例，術(shù)中譫妄23例（18.0%），年齡<70歲者120例，術(shù)后譫妄7例（5.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.58，P<0.01）。

2.3 合并基礎(chǔ)疾病情況

合并基礎(chǔ)疾病140例，術(shù)后譫妄25例（17.9%），無基礎(chǔ)疾病者108例，術(shù)后譫妄5例（4.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.03，P<0.01）。

2.4 阿片類、抗膽堿能藥物應(yīng)用情況

阿片類、抗膽堿能藥物應(yīng)用者120例，術(shù)后譫妄22例（18.3%），未應(yīng)用阿片類、抗膽堿能藥物者128例，術(shù)后譫妄8例（6.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.50，P<0.01）。

2.5 術(shù)中血流量變化情況

術(shù)中出血≥500 mL者150例，術(shù)后譫妄24例（16.0%），術(shù)中出血<500 mL者98例，術(shù)后譫妄6例（6.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.44，P=0.02）。

2.6 術(shù)后疼痛情況

術(shù)后疼痛視覺模擬法≥8分者140例，術(shù)后譫妄24例（17.1%）；視覺模擬法<8分者108例，術(shù)后譫妄6例（5.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.70，P=0.01）。

2.7 睡眠障礙情況

睡眠障礙者120例，術(shù)后譫妄24例（20.0%），無睡眠障礙者128例，術(shù)后譫妄6例（4.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.66，P<0.01）。

2.8 低氧血癥情況

術(shù)后低氧血癥120例，術(shù)后譫妄25例（20.8%），無低氧血癥者128例，術(shù)后譫妄5例（3.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.69，P<0.01）。

2.9 術(shù)后譫妄發(fā)生情況及相關(guān)影響因素分析

老年肝癌病人術(shù)后譫妄的發(fā)生與年齡、合并癥、阿片類、抗膽堿能藥物應(yīng)用、術(shù)中低血流量、術(shù)后疼痛、睡眠障礙、低氧血癥等因素密切相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 術(shù)后譫妄發(fā)生情況及相關(guān)影響因素

2.10 術(shù)后譫妄發(fā)生情況及影響因素分析

觀察的7個(gè)相關(guān)因素均選入Cox方程，為影響術(shù)后譫妄的相關(guān)因素，見表2。

3 討論

術(shù)后譫妄為診斷名稱，是大腦的一種急性病態(tài)，患者通常會(huì)出現(xiàn)意識(shí)、認(rèn)知障礙，是一種常見的臨床表現(xiàn)。其是一種潛在且可逆的神經(jīng)元功能失調(diào)，由其引起的氧化應(yīng)激狀態(tài)會(huì)使大腦薄弱部位形成損傷。術(shù)后譫妄發(fā)生的病理機(jī)制尚在研究中，近年來出現(xiàn)應(yīng)激假說、神經(jīng)遞質(zhì)假說等。老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)病率較高，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥甚至?xí)?duì)患者生命安全造成威脅。本探究探析老年肝癌病人術(shù)后譫妄的發(fā)生及相關(guān)因素分析、護(hù)理對(duì)策，結(jié)果顯示：老年肝癌病人248例，出現(xiàn)術(shù)后譫妄30例，占12.1%；老年肝癌病人術(shù)后譫妄的發(fā)生與年齡、合并癥、阿片類、抗膽堿能藥物應(yīng)用、術(shù)中低血流量、術(shù)后疼痛、睡眠障礙、低氧血癥等因素密切相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與方建國(guó)等[5]的研究結(jié)果大體一致，手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體產(chǎn)生傷害性反應(yīng)，引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌功能變化，過度分泌皮質(zhì)醇，應(yīng)激狀態(tài)下，高水平表達(dá)海馬腎上腺皮質(zhì)激素II型受體，去甲腎上腺素、腎上腺素水平升高，加快腦血流，增加耗氧，引發(fā)術(shù)后譫妄[6-7]。

應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行以下護(hù)理措施：①心理護(hù)理：在進(jìn)行手術(shù)治療前就應(yīng)該了解患者的文化背景以及患者的性格特點(diǎn)，及時(shí)有效與的患者進(jìn)行溝通，增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)消除患者不良情緒；提前向患者告知手術(shù)操作的相關(guān)流程，并向患者講解有關(guān)疾病的正確知識(shí)，根據(jù)老年患者的特點(diǎn)，調(diào)整護(hù)理方案，以期達(dá)到最佳護(hù)理效果。②睡眠護(hù)理：保證充足的睡眠對(duì)患者康復(fù)具有重要意義，因此護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)為患者創(chuàng)造整潔、安靜的休息環(huán)境，為患者創(chuàng)造良好的睡眠條件；在患者休息期間動(dòng)作盡量輕柔、少走動(dòng)、減弱室內(nèi)光線；必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑適量對(duì)患者使用藥物以幫助睡眠；幫助患者建立良好的作息時(shí)間。③有效鎮(zhèn)痛：對(duì)患者實(shí)施疼痛護(hù)理應(yīng)首先認(rèn)真傾聽患者的疼痛主訴，根據(jù)患者實(shí)際情況采取緩解措施，對(duì)病人進(jìn)行聽音樂、分散注意力、語言等非藥物鎮(zhèn)痛[8-9]。④氧療：術(shù)前2 d霧化吸入30 mg鹽酸氨溴索，3次/d，囑咐病人爬樓梯及吹氣球增加肺活量，術(shù)后低流量持續(xù)給氧3～5 d，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。⑤維持水電解質(zhì)、酸堿平衡：實(shí)施并加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于有禁食要求的患者應(yīng)當(dāng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)；在整個(gè)護(hù)理過程中嚴(yán)密觀測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征指標(biāo)、肝、腎、心等重要臟器功能、血?dú)庵笜?biāo)分析；由于老年患者在手術(shù)后容易發(fā)生低鉀、低鈉血癥，因此要適當(dāng)對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉，但要注意患者尿量的監(jiān)測(cè)。⑥監(jiān)測(cè)病情：嚴(yán)密觀察并仔細(xì)分析圍手術(shù)期患者各項(xiàng)常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目，對(duì)具有高危因素并存的患者，護(hù)理人員要加強(qiáng)防護(hù)意識(shí)，重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)防護(hù)[10]。對(duì)于患者發(fā)作期，護(hù)理人員工作是應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①安全護(hù)理：對(duì)處于發(fā)作期的患者，應(yīng)當(dāng)適量減少探視時(shí)間與頻率，保證環(huán)境的絕對(duì)安靜，盡量降低各種刺激；使用安全護(hù)具，加強(qiáng)巡視與看護(hù)。②用藥護(hù)理：遵從醫(yī)囑，必要時(shí)可對(duì)患者使用丙泊酚、苯二氮卓類安定藥物[11]。

綜上所述，老年肝癌病人術(shù)后譫妄的發(fā)生與年齡、合并癥、阿片類、抗膽堿能藥物應(yīng)用、術(shù)中低血流量、術(shù)后疼痛、睡眠障礙、低氧血癥等因素密切相關(guān)。

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（收稿日期：2015-07-04）