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    右美托咪定抑制老年纖維支氣管鏡檢查患者氣道反應(yīng)的有效劑量探討

    2015-12-02 04:34:42杜燕燕梁光宇吳論黃莉張曉欣劉鑒
    山東醫(yī)藥 2015年44期
    關(guān)鍵詞:支氣管鏡咪定丙泊酚

    杜燕燕,梁光宇,吳論,黃莉,張曉欣,劉鑒

    (廣州中醫(yī)藥大學(xué)中山附屬醫(yī)院,廣東中山528400)

    老年患者纖維支氣管鏡檢查麻醉的特殊性在于需保證足夠的氧合,穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng),減少并發(fā)癥。丙泊酚復(fù)合舒芬太尼靜脈麻醉可用于纖維支氣管鏡檢查,但易過度抑制老年患者循環(huán)系統(tǒng),誘發(fā)心血管不良反應(yīng)。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)活性等作用,并能減少其他全麻藥物的劑量[1~3]。本研究探討右美托咪定用于丙泊酚復(fù)合舒芬太尼麻醉行纖維支氣管鏡檢查中抑制氣道反應(yīng)的有效劑量。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2014年6~11月廣州中醫(yī)藥大學(xué)中山附屬醫(yī)院擇期行無痛纖維支氣管鏡檢查的老年患者30例,其中男16例、女14例,年齡62~73歲,體質(zhì)量44~71 kg,ASA分級Ⅰ~Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn):有肝腎功能不全、呼吸衰竭和心臟功能不全病史者;術(shù)前靜息明顯心動過緩或病竇綜合征者;檢查期間喉罩置入失敗、難以維持血氧和檢查失敗者。

    1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食禁飲8 h,均未給予術(shù)前藥物。入室后開放靜脈通道,輸注鉀鈉鎂鈣葡萄糖注射液10 mL/(kg·h)。面罩吸氧氣3 min,流量為5 mL/min。檢查前霧化吸入2%利多卡因10 mL,吸入時間為10 min。采用泵注右美托咪定,時間為15 min。靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg;然后丙泊酚靶控輸注,初始血漿靶濃度為 1.5 μg/mL,3 min 后調(diào)至3.0 μg/mL?;颊呓廾瓷湎Ш笾萌牒碚?,接T型轉(zhuǎn)換頭并連接麻醉機(jī),行控制呼吸或輔助呼吸,監(jiān)測呼氣末二氧化碳和氣道壓等呼吸參數(shù)。檢查開始后調(diào)低丙泊酚靶控輸注血漿靶濃度為2.0 μg/mL。檢查期間出現(xiàn)低血壓和心動過緩時分別靜注麻黃堿10 mg和阿托品0.5 mg。

    1.3 右美托咪定劑量確定 采用序貫法。預(yù)實(shí)驗(yàn)中右美托咪定初始劑量為1 μg/kg,后一位患者右美托咪定的劑量根據(jù)前一位患者的氣道反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。如果前一位患者氣道反應(yīng)為陰性,后一位患者則降低一個劑量梯度;如果前一位患者氣道反應(yīng)為陽性,后一位患者則升高一個劑量梯度,相鄰劑量比值為1.1。本實(shí)驗(yàn)初始劑量為預(yù)實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)氣道反應(yīng)陽性者的前一位患者的劑量。從氣道反應(yīng)陰性到陽性為一拐點(diǎn),出現(xiàn)6個拐點(diǎn)即終止試驗(yàn)。

    1.4 相關(guān)指標(biāo)觀察 入室后采用多功能檢測儀持續(xù)監(jiān)測HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及平均動脈壓(MAP)。由操作者對患者進(jìn)行氣道反應(yīng)評估:檢查過程中未發(fā)生嗆咳、憋氣、體動等反應(yīng),或檢查過程中發(fā)生數(shù)次短暫嗆咳(<15 s)、但未發(fā)生憋氣或體動者為氣道反應(yīng)陰性;檢查過程中發(fā)生多次嗆咳(≥15 s)或發(fā)生憋氣、體動者為氣道反應(yīng)陽性。記錄麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后即刻(T1)、支氣管鏡過聲門即刻(T2)、到達(dá)隆突即刻(T3)、檢查開始5 min(T4)、檢查結(jié)束即刻(T5)的 HR、DBP、SBP、MAP。詳細(xì)記錄試驗(yàn)期間不良事件。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示,不同時間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析。序貫資料采用probit分析,并分析右美托咪定的半數(shù)有效劑量(ED50)及其95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    本組30例均順利完成檢查,檢查時間為16~22(19±2)min。預(yù)實(shí)驗(yàn)中右美托咪定劑量為0.56 μg/kg時出現(xiàn)氣管反應(yīng)陽性,將其前一劑量0.62 μg/kg為本研究初始劑量。不同劑量右美托咪定的氣道反應(yīng)效果見表1。檢查期間氣道反應(yīng)陰性患者不同時間點(diǎn)的HR、血壓變化見表2。右美托咪定抑制氣道反應(yīng)的ED50為0.56 μg/kg,其95%CI為0.50~0.61。檢查期間低血壓和心動過緩的發(fā)生率為6.7%和10%,術(shù)后蘇醒時間為9~14(10±2)min。

    表1 右美托咪定抑制氣道反應(yīng)的效果

    表2 氣道反應(yīng)陰性患者HR和血壓變化(n=16,±s)

    表2 氣道反應(yīng)陰性患者HR和血壓變化(n=16,±s)

    時間 HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)T078±12 135±21 85±11 102± 5 T1 68±10 115±19 66±12 83± 7 T2 72± 8 116±22 75± 8 89±10 T3 74± 7 117±16 69± 8 86± 5 T4 71± 9 121±22 71± 9 88± 9 T568±12 117±14 65±10 82± 8

    3 討論

    全身麻醉可較好地抑制檢查導(dǎo)致的氣道反應(yīng),靜脈麻醉藥物丙泊酚具有起效迅速、鎮(zhèn)靜充分、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn);阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼可有效抑制交感神經(jīng)興奮,降低應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體的危害,但兩者較大劑量合用常會導(dǎo)致明顯循環(huán)抑制。右美托咪定通過激動腦干藍(lán)斑,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用,同時抑制脊髓疼痛信號傳導(dǎo),產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,可減少丙泊酚血漿靶控濃度和阿片類藥物的用量[1,2]。本試驗(yàn)行喉罩置入后進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查,可保證患者呼吸道通暢,同時提供良好的鏡檢條件[3]。

    臨床研究表明,右美托咪定在有創(chuàng)檢查中的鎮(zhèn)靜劑量為0.2~1 μg/kg,其作用高峰在10~15 min,且可安全用于支氣管鏡檢查[4,5]。本試驗(yàn)右美托咪定劑量以1 μg/kg開始,其氣道反應(yīng)為陰性,故逐步遞減劑量至氣道反應(yīng)為陽性,并以其前一劑量0.62 μg/kg作為試驗(yàn)初始劑量,使入選試驗(yàn)樣本劑量集中在50%氣道反應(yīng)有效抑制劑量附近,使樣本量減少,同時使拐點(diǎn)達(dá)到6個,增加試驗(yàn)可信度。老年患者,支氣管鏡檢查的氣道刺激相當(dāng)于氣管插管的刺激。研究表明,全麻誘導(dǎo)中右美托咪定可有效調(diào)節(jié)交感迷走神經(jīng)張力的均衡性,穩(wěn)定心血管功能[6],不延長呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間[7]。本試驗(yàn)中氣道反應(yīng)陰性患者中,支氣管鏡進(jìn)入聲門和經(jīng)過隆突后,與誘導(dǎo)前比較,患者的HR和SBP無明顯變化,血流動力學(xué)較穩(wěn)定。術(shù)后患者蘇醒時間為(10±2)min,與樊友凌等[5]研究一致。本研究獲得的右美托咪定 ED50為 5.6 μg/kg,低于臨床常用劑量 1 μg/kg,提示老年患者對右美托咪啶的鎮(zhèn)靜效應(yīng)更敏感[8],其臨床用藥應(yīng)更謹(jǐn)慎和精確。國內(nèi)外已有研究證實(shí),右美托咪定劑量過大可導(dǎo)致低血壓和心動過緩等,血管活性藥物可糾正。本試驗(yàn)中氣道反應(yīng)陰性患者低血壓和心動過緩發(fā)生率為16.7%和10%,分別給予對癥處理后好轉(zhuǎn)。

    綜上所述,老年患者行支氣管鏡檢查中復(fù)合丙泊酚和舒芬太尼時,靜脈泵注右美托咪定0.56 μg/kg可有效抑制50%患者的氣道反應(yīng),提供良好的檢查條件。

    [1]Nelson LE,Lu J,Guo T,et al.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects[J].Anesthesiology,2003,98(2):428-436.

    [2]張?zhí)m,劉紅,楊建平.右美托咪定對老年患者丙泊酚靶控輸注誘導(dǎo)血漿靶濃度的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(10):965-967.

    [3]雷勇靜,杜筱玲,宋進(jìn),等.改良喉罩全麻用于老年患者纖維支氣管鏡檢查的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(2):164-165.

    [4]吳新民.右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,10(33):1165-1167.

    [5]樊友凌,彭惠華,黃芳,等.右美托咪定復(fù)合靶控輸注異丙酚-瑞芬太尼用于老年患者纖維支氣管鏡檢查術(shù)的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(1):43-45.

    [6]鄧書,柳兆芳.右美托咪定對老年患者全麻誘導(dǎo)過程中心率變異性的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(9):867-869.

    [7]羅穎,周小蓮,金芊芊,等.右美托咪定對老年高血壓患者全麻拔管期應(yīng)激反應(yīng)及蘇醒時間的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(2):171-173.

    [8]周志飛,鄔子林,佘守章.年齡因素對靶控輸注右美托咪啶患者意識消失量效關(guān)系的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(2):145-147.

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