髖臼上部骨折的分型與治療體會

王 文，李秉勝，王平山，劉立峰，曹學(xué)成

髖臼骨折大多是高能量損傷造成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因其解剖關(guān)系復(fù)雜，骨性結(jié)構(gòu)不規(guī)則，手術(shù)難度大，一直為臨床探討的熱點問題。Letournel分類［1］是目前廣泛采用的分類方法，并被認為是所有髖臼骨折都可以包括在這十種類型之中，容易看出損傷是否累及髖臼負重頂，骨折的移位方向和移位程度。但是筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)髖臼上部由于位置及治療的特殊性，不適合應(yīng)用Letournel分類。筆者所在醫(yī)院自2000年1月—2012年6月收治10例髖臼上部骨折，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1．1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在髖骨外面觀上，分別由髖臼切跡和髂前下棘向髖臼中心點連線夾角以上部分定義為髖臼上部（圖1）。該處的完整性對髖臼負重及髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響巨大［2］。該處的骨折在X線片上可以看到髖臼上緣為一游離骨塊，并且常伴有股骨頭前脫位或者股骨頭骨折，CT三維重建可以觀察到髖臼的前后壁及前后柱均完整（圖2）。根據(jù)影像學(xué)情況，筆者提出該處骨折的分型方法。Ⅰ型：單純髖臼上緣骨折；Ⅱ型：骨折伴股骨頭脫位；Ⅲ型：骨折伴股骨頭骨折；Ⅳ型：骨折伴股骨頭粉碎性骨折。

1．2 一般資料 本組患者10例。男7例，女3例；年齡25～50歲，平均35．5歲。受傷原因：交通傷 8例，高處墜落傷2例。骨折類型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例。

1．3 治療 根據(jù)骨折分型的不同，對本組患者分別采用了不同的治療方法。Ⅰ型2例因骨折移位不大，均采用非手術(shù)治療，先行骨牽引3周后，再予以臥床休息4周。Ⅱ型早期的2例采用手法復(fù)位后，予以骨牽引，但是牽引1周后，均又發(fā)生脫位，遂又改為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。Ⅱ型后續(xù)的2例直接采用了切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。Ⅲ型的3例均采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，對于合并的股骨頭骨折，因骨折塊均位于股骨頭下緣，且未超過股骨頭的1／3，2例股骨塊較大者，采用了可吸收螺絲釘內(nèi)固定［3］，1例骨折塊較小者，采用了骨牽引治療。Ⅳ型l例因髖臼上緣及股骨頭粉碎性骨折，采用全髖置換術(shù)［4］。所有患者的手術(shù)入路均采用了髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路，傷后2個月開始下地負重行走。

2 結(jié) 果

8周后檢查骨折處，影像學(xué)提示均愈合。隨訪6～12個月，平均8個月。按髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況分為以下幾類。優(yōu)：無疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動至少為正?；顒臃秶?5%，X線片無明顯骨關(guān)節(jié)炎改變或輕微關(guān)節(jié)間隙狹窄及硬化。良：輕微疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動范圍大于正常50%，X線片關(guān)節(jié)面硬化間隙狹窄并伴有骨贅形成?？桑褐卸忍弁椿蜉p度跛行，關(guān)節(jié)活動大于正常50%，X線片示骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。差：明顯疼痛，跛行，關(guān)節(jié)僵硬伴畸形，X線片有明顯骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)［5］。Ⅰ型及Ⅱ型患者療效均在優(yōu)良以上，Ⅲ型患者優(yōu)良可各1例。Ⅳ型患者行髖關(guān)節(jié)置換后，功能恢復(fù)優(yōu)?？傮w優(yōu)良率80%，由于本組平均隨訪時間較短，是否出現(xiàn)股骨頭壞死等遠期并發(fā)癥有待進一步觀察。

圖1 髖臼上部

圖2 髖臼上部骨折的影像學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

因為髖關(guān)節(jié)由股骨頭與髖臼相對構(gòu)成，屬于杵臼關(guān)節(jié)。在髖臼的邊緣有關(guān)節(jié)盂緣附著，加深了關(guān)節(jié)窩的深度。關(guān)節(jié)周圍韌帶及肌肉豐厚，所以結(jié)構(gòu)十分穩(wěn)定，不易發(fā)生髖臼骨折脫位。但是現(xiàn)在隨著交通傷、高處墜落傷等高能量外傷的日益增多，所以髖臼處的骨折明顯增加。而且髖臼處的骨折表現(xiàn)也越來越復(fù)雜。筆者分析了造成髖臼上部骨折的發(fā)生機制?；颊甙l(fā)生交通傷或高處墜落時，如果患側(cè)髖關(guān)節(jié)呈過伸位，特別是膝關(guān)節(jié)屈曲位，膝關(guān)節(jié)直接受力后，沖撞力經(jīng)股骨傳導(dǎo)至髖關(guān)節(jié)，股骨頭與髖臼上緣只有少許接觸，瞬間暴力使股骨頭撞擊髖臼上緣，該處應(yīng)力集中，極易導(dǎo)致著力點遠近端骨折及股骨頭前脫位。嚴重時股骨頭出現(xiàn)粉碎性骨折［6］。按照上述致傷機制及本組10例所見，筆者提出以下分型建議：Ⅰ型：單純髖臼上緣骨折；Ⅱ型：骨折伴股骨頭脫位；Ⅲ型：骨折伴股骨頭骨折；Ⅳ型：骨折伴股骨頭粉碎性骨折。

該類損傷屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，理應(yīng)早期獲得解剖復(fù)位。對于髖臼上緣骨折Ⅰ型，因髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較好，而且這種類型的骨折一般為單一骨塊，可以選擇骨牽引治療，該處血供豐富，牽引3周后很快能達到骨性愈合。對于Ⅱ型骨折，有2例選擇了骨牽引治療，但均又發(fā)生了脫位，后改成切開復(fù)位內(nèi)固定。這說明Ⅱ型骨折屬于不穩(wěn)定性骨折，往往經(jīng)牽引復(fù)位難以達到治療目的，需要進行手術(shù)治療。對于Ⅲ型骨折，因合并股骨頭骨折，所以手術(shù)暴露較為困難，在治療時，股骨頭間接復(fù)位后行可吸收釘內(nèi)固定，同時術(shù)后應(yīng)用骨牽引予以輔助治療。在手術(shù)中，髖臼上緣骨折塊在牽引復(fù)位時，由于關(guān)節(jié)腔形成負壓作用，有可能將分離的碎骨塊吸納入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，所以在術(shù)中應(yīng)先對游離的較小骨塊提前處理。髖臼上緣在人體恢復(fù)站立行走時承載應(yīng)力大，若關(guān)節(jié)面未獲平整復(fù)位或存在臺階，日后因長期磨損、退變，難免形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；另該處骨折一般屬于不穩(wěn)定性骨折。鑒于上述分析，應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平滑，宜采用簡單可靠內(nèi)固定。

綜上所述，髖臼上緣骨折術(shù)前診斷、分類主要依據(jù)仍為X線片和CT掃描，三維成像結(jié)合X線片可提供清晰的骨折部位及碎骨塊游離方向，便于術(shù)中尋找和固定［7］。按照本文的分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ型以上的骨折均為不穩(wěn)定性骨折，需要進行手術(shù)干預(yù)。在這個標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，本組患者中獲得了良好的近期療效。由于本組平均隨訪時間較短，所以將該處骨折進行單獨分類是否對治療及預(yù)后有指導(dǎo)意義，有待進一步隨訪觀察。

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