中國(guó)存在過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題嗎?*——基于省際地區(qū)城市醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率測(cè)度視角

劉海英

引言

我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從2005年的8659 億元增加到2013年的31661.5 億元，9年間年均增長(zhǎng)率高達(dá)15.7%①相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于2013年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，其中增長(zhǎng)率是按照當(dāng)年價(jià)計(jì)算的。。從籌資主體來(lái)看，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例從2001年的60%下降到2011年的35%②張毓輝、郭峰等:《2010年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算結(jié)果與分析》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2012年第4期。，盡管如此，和其他國(guó)家相比仍然處于相對(duì)較高水平。衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)既源于人口老齡化加劇、新醫(yī)療技術(shù)設(shè)備使用、新藥物開(kāi)發(fā)以及物價(jià)上漲等因素，還與醫(yī)療服務(wù)是屬于適度醫(yī)療還是過(guò)度醫(yī)療有關(guān)。所謂適度醫(yī)療，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，會(huì)同時(shí)考慮安全、療效和醫(yī)療支出等因素。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)榛颊咛峁┻m度醫(yī)療，則可以確認(rèn)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)是完全合理的。但是，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中不考慮患者支出的因素，而是采取以“大處方”和“大檢查”為特征的、超過(guò)疾病實(shí)際需求的診斷和治療的行為，則必然會(huì)降低原本相對(duì)有限的醫(yī)療衛(wèi)生投入效率。事實(shí)上，自1994年國(guó)務(wù)院?jiǎn)?dòng)城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，醫(yī)療市場(chǎng)化改革開(kāi)始啟動(dòng)，過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題也相伴而生。而且，近年來(lái)隨著“哈爾濱天價(jià)醫(yī)療費(fèi)”等系列事件的出現(xiàn)，過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題也似乎呈現(xiàn)愈加嚴(yán)重趨勢(shì)。

一些學(xué)者很早就已經(jīng)從專業(yè)角度證實(shí)了國(guó)內(nèi)過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的存在。過(guò)度醫(yī)療主要表現(xiàn)為過(guò)度檢查、過(guò)度用藥和過(guò)度治療①參見(jiàn)李德玲《過(guò)度醫(yī)療的成因與對(duì)策》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2003年第9期;杜治政《過(guò)度醫(yī)療、適度醫(yī)療與診療最優(yōu)化》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2005年第7期;黃勝利、徐建維《過(guò)度醫(yī)療行為的表現(xiàn)、成因及監(jiān)管路徑選擇》，《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》2009年第10期。。也有一些學(xué)者通過(guò)CT 診斷和心臟病介入治療等具體病例統(tǒng)計(jì)，證明了臨床中過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題具有普遍特征②孫福川、尹梅:《過(guò)度醫(yī)療的倫理學(xué)會(huì)診及其治療處方——兼論臨床診治最優(yōu)化倫理準(zhǔn)則》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2003年第9期;張忠魯:《過(guò)度醫(yī)療:一個(gè)緊迫的需要綜合治理的醫(yī)學(xué)問(wèn)題》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2003年第9期。。

除了業(yè)務(wù)領(lǐng)域以外，在過(guò)度醫(yī)療識(shí)別問(wèn)題上，有學(xué)者將不合理入院作為研究過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的切入點(diǎn)。比如朱碩通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，選擇湖北省新農(nóng)合信息系統(tǒng)較好的三個(gè)縣市作為樣本地區(qū)，采用隨機(jī)抽樣的方法抽取縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷，以前期完成的新農(nóng)合住院服務(wù)過(guò)度需求識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)為工具，對(duì)所抽取的住院病歷進(jìn)行判別，判斷病人的入院是否合理③朱碩:《新型農(nóng)村合作醫(yī)療不合理入院的特征和影響因素研究》，華中科技大學(xué)碩士論文，2013年。。作者在研究中只是將不合理的住院服務(wù)視為過(guò)度醫(yī)療。住院服務(wù)確實(shí)是過(guò)度醫(yī)療的主要表現(xiàn)形式，但是除此之外，我們也不能忽視非住院類的診療服務(wù)。在大量城市的區(qū)級(jí)以下醫(yī)院中，診斷治療才是其提供的主要服務(wù)內(nèi)容，住院病例往往相對(duì)較少，而且和住院服務(wù)一樣，診療服務(wù)過(guò)程同樣會(huì)產(chǎn)生過(guò)度用藥和過(guò)度檢查等問(wèn)題。也有學(xué)者從醫(yī)生認(rèn)知角度，調(diào)查醫(yī)生對(duì)過(guò)度醫(yī)療相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知和態(tài)度，并從醫(yī)療服務(wù)供給方的角度探討過(guò)度醫(yī)療產(chǎn)生的背景及原因④樊宏、周穎等:《醫(yī)生過(guò)度醫(yī)療相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度調(diào)查》，《中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志》2014年第1期。。然而，醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)供給的當(dāng)事方之一，其對(duì)過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的認(rèn)知和判斷，不能完全作為過(guò)度醫(yī)療是否存在的有公信力的證據(jù)，理論上還需要引入獨(dú)立第三方。無(wú)論從哪一個(gè)角度研究過(guò)度醫(yī)療識(shí)別問(wèn)題，都不應(yīng)離開(kāi)患者支出這一關(guān)鍵因素，近年來(lái)的研究正在朝這一方面聚焦。比如林源從調(diào)查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療服務(wù)的欺詐濫用行為出發(fā)，通過(guò)數(shù)據(jù)模型預(yù)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題⑤林源:《基于BP 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的新農(nóng)合欺詐識(shí)別實(shí)證研究——以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐濫用為中心》，《云南師范大學(xué)學(xué)報(bào)》2015年第3期。。由于醫(yī)保政策存在漏洞，部分醫(yī)療支出有可能被套取，套取醫(yī)療支出涉嫌違法問(wèn)題，這已經(jīng)超出了評(píng)鑒醫(yī)療服務(wù)是否過(guò)度的范疇，因此這類研究也不能真實(shí)反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)度醫(yī)療。

過(guò)度醫(yī)療產(chǎn)生的主要原因在于政府補(bǔ)償機(jī)制不合理⑥韓玉珍、王琨、鄭鍇:《公立醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療根源及對(duì)策淺析》，《中國(guó)醫(yī)院管理》2010年第9期。，因此，從醫(yī)療市場(chǎng)特殊性、制度設(shè)計(jì)和防御性醫(yī)療等角度，可以設(shè)計(jì)出遏制過(guò)度醫(yī)療行為的解決方案⑦胡宏偉、高敏、趙英麗、李延宇:《過(guò)度醫(yī)療行為研究述評(píng)》，《社會(huì)保障研究》2013年第1期。。除此之外，加強(qiáng)醫(yī)德教育、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由競(jìng)爭(zhēng)也可以控制過(guò)度醫(yī)療行為的發(fā)生⑧楊同衛(wèi):《過(guò)度醫(yī)療的對(duì)策》，《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2002年第2期。。

可以看出，上述關(guān)于過(guò)度醫(yī)療識(shí)別問(wèn)題的研究，大多集中在微觀層面。然而本文認(rèn)為，過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題從微觀層面很難被正確評(píng)估。和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)相比，患者根本無(wú)法鑒別其所提供的醫(yī)療服務(wù)是否“過(guò)度”，由于病患個(gè)體存在差異性，即使是同類疾病，在具體疾病診治過(guò)程中方案也不相同，業(yè)務(wù)本身的復(fù)雜性決定了衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)同樣很難做出正確判斷。因此，從微觀層面確實(shí)很難評(píng)鑒是否存在過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。

在微觀層面，盡管我們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題很難給出科學(xué)判定，但如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)存在過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，且不是偶發(fā)事件，則患者平均醫(yī)療支出偏多這一事實(shí)必然在統(tǒng)計(jì)意義上存在顯著性。這樣一來(lái)，我們并不需要討論具體診療病例的支出是否合理，而是將眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為一個(gè)受評(píng)測(cè)的投入產(chǎn)出系統(tǒng)，將其所提供的所有診療和住院服務(wù)看成一個(gè)綜合的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，運(yùn)用量化研究方法，從宏觀層面測(cè)算出醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供醫(yī)療服務(wù)的相對(duì)效率，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)效率的差異，可以甄別出醫(yī)療服務(wù)投入產(chǎn)出系統(tǒng)是否存在過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。

一、研究設(shè)計(jì)及模型選擇

1.研究設(shè)計(jì)

過(guò)度醫(yī)療的產(chǎn)生與醫(yī)療服務(wù)供給和需求雙方在交易過(guò)程中的信息不對(duì)稱直接相關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，希望在既定的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員投入條件下，獲得盡可能多的收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這種逐利動(dòng)機(jī)必然會(huì)產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求方——患者而言，過(guò)度醫(yī)療將給其帶來(lái)不必要的支出，且患者對(duì)此無(wú)任何討價(jià)還價(jià)能力。正是由于醫(yī)療服務(wù)供需雙方信息的不對(duì)稱性，加上醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)本身具有復(fù)雜性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)公開(kāi)承認(rèn)自身的逐利動(dòng)機(jī)，這樣一來(lái)，過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題在醫(yī)療實(shí)踐中難以被認(rèn)定。盡管如此，如果過(guò)度醫(yī)療確實(shí)存在，則意味著醫(yī)療服務(wù)平均價(jià)格必然相對(duì)過(guò)高，患者不必要支出增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入增長(zhǎng)。按照這一邏輯，過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題確實(shí)可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利行為建立聯(lián)系，或者可以這樣說(shuō)，過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的出現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)單純追求產(chǎn)出導(dǎo)向的運(yùn)營(yíng)效率有關(guān)。

基于產(chǎn)出導(dǎo)向的運(yùn)營(yíng)效率，反映了在既定醫(yī)療資源投入下，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)效率也越高。盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)在追求產(chǎn)出過(guò)程中會(huì)帶來(lái)醫(yī)療收入的增長(zhǎng)，但由于產(chǎn)出導(dǎo)向運(yùn)營(yíng)效率本身只體現(xiàn)了其醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng)弱，并不反映醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格(成本)因素，因此我們無(wú)法據(jù)此確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入增長(zhǎng)究竟有多少來(lái)自于患者不必要的醫(yī)療支出，或者說(shuō)僅憑基于醫(yī)療產(chǎn)出導(dǎo)向的運(yùn)營(yíng)效率，無(wú)法甄別醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。但是如果我們能在傳統(tǒng)以產(chǎn)出為目標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率評(píng)測(cè)過(guò)程中考慮到患者支出成本因素，即在相同醫(yī)療衛(wèi)生資源投入條件下，診療或出院的患者人數(shù)越多，且患者支付的平均醫(yī)療費(fèi)用越低，意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)“真實(shí)”①這里的“真實(shí)”，意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再以醫(yī)療收入最大化為唯一目標(biāo)，而是能兼顧患者支出因素。的醫(yī)療服務(wù)效率越高，則這種運(yùn)營(yíng)效率不僅體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，同時(shí)也兼顧到患者醫(yī)療費(fèi)用支出，相當(dāng)于同時(shí)考慮了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和公益屬性，這種雙重目標(biāo)導(dǎo)向的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率測(cè)度顯然是令人期待的，也是本文過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題識(shí)別的研究邏輯之所在。

基于上述過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題識(shí)別與醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率測(cè)度之間的關(guān)聯(lián)邏輯，我們的研究設(shè)計(jì)如下:首先，我們將通過(guò)非參數(shù)DEA 測(cè)度效率方法，從投入產(chǎn)出視角，測(cè)度和評(píng)估基于產(chǎn)出單一目標(biāo)的運(yùn)營(yíng)效率，在此基礎(chǔ)上，再將患者支出的成本因素②本文將人均診療費(fèi)用和住院費(fèi)用作為患者支出的成本因素。視為非合意產(chǎn)出變量，測(cè)度基于產(chǎn)出和患者支出成本因素雙重目標(biāo)下的運(yùn)營(yíng)效率。后者相當(dāng)于將醫(yī)療服務(wù)收入視為影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率的不利因素，在效率測(cè)度過(guò)程中“抑制”③這里的“抑制”，是指患者就醫(yī)平均成本越高，受測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率越低。了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利動(dòng)機(jī)。最后，對(duì)比基于兩類不同價(jià)值判斷導(dǎo)向的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率，構(gòu)建表征過(guò)度醫(yī)療嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)。由于兩種運(yùn)營(yíng)效率測(cè)度結(jié)果之間的差異，恰恰內(nèi)涵了難以鑒定的過(guò)度醫(yī)療信息，據(jù)此我們就可以識(shí)別出過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。

2.效率測(cè)度模型的選擇

非參數(shù)DEA 方法被廣泛應(yīng)用于決策評(píng)價(jià)單元的相對(duì)效率測(cè)度，其中傳統(tǒng)DEA 模型在效率測(cè)度過(guò)程中，大都是基于徑向和角度④所謂徑向，是指等比例壓縮投入和擴(kuò)張產(chǎn)出;所謂角度，是指基于投入或者是基于產(chǎn)出。方法處理的，這種方法不能充分考慮到投入產(chǎn)出變量的松弛性問(wèn)題，因此測(cè)度出來(lái)的效率值有可能是有偏的，而基于非徑向和非角度的松弛測(cè)度(Slacks-Based Measure:SBM)模型卻能夠解決這一問(wèn)題?？紤]到中國(guó)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡的現(xiàn)實(shí)，各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源各種投入要素的配置結(jié)構(gòu)具有顯著差異，因此，本文不采用傳統(tǒng)徑向等比例壓縮投入或擴(kuò)張產(chǎn)出的BCC 或CCR 模型，而是引入非徑向的SBM 模型。此外，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從1985年開(kāi)始改革至今，經(jīng)歷過(guò)公立醫(yī)院管理、政府補(bǔ)償、多元化辦醫(yī)格局和全民醫(yī)保等醫(yī)改進(jìn)程，說(shuō)明目前醫(yī)療衛(wèi)生投入產(chǎn)出系統(tǒng)并未處于理想中的最優(yōu)生產(chǎn)規(guī)模，因此，和規(guī)模報(bào)酬不變(CRS)假設(shè)相比，可變規(guī)模報(bào)酬(VRS)假設(shè)更符合中國(guó)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入產(chǎn)出系統(tǒng)的實(shí)際狀態(tài)。

(1)傳統(tǒng)不包含非合意產(chǎn)出因素的SBM-VRS 模型

SBM 模型定義生產(chǎn)可能性集合P 為:

其中，投入向量x∈Rm×n，合意產(chǎn)出向量y∈Rs×n，矩陣X=［x1，x2，…，xn］，Y=［y1，y2，…，yn］，n 表示決策評(píng)價(jià)單元DMU 的數(shù)量，m 和s 分別表示DMU 具有m 種投入和s 種產(chǎn)出。

SBM 模型是通過(guò)解決以下線性規(guī)劃問(wèn)題來(lái)評(píng)價(jià)DMU 的效率①Kaoru Tone，.“A Slacks-based Measure of Efficiency in Data Envelopment Analysis”，European Journal of Operational Research，130(3)，2001.pp.498-509.:

其中，松弛向量s－∈Rm和sy∈Rs分別對(duì)應(yīng)過(guò)多的投入和過(guò)少的產(chǎn)出;s－越小說(shuō)明過(guò)剩投入越少，sy越小說(shuō)明合意產(chǎn)出越多。目標(biāo)函數(shù)隨著的增加嚴(yán)格減小，取值范圍為0＜ρ*≤1，ρ*越大DMU 效率越高。當(dāng)且僅當(dāng)目標(biāo)函數(shù)最優(yōu)解ρ*=1，s－*=0，sy*=0 時(shí)，DMU 是DEA有效的。eλ=1 表示規(guī)模報(bào)酬可變。

(2)包含非合意產(chǎn)出因素的SBM-VRS-Undesirable 模型

包含非合意產(chǎn)出的SBM 模型的生產(chǎn)可能性集合P 為:

其中，投入向量x ∈Rm×n，合意產(chǎn)出向量，非合意產(chǎn)出向量，矩陣X=［x1，x2，…，xn］，Y=［y1，y2，…，yn］，B=［b1，b2，…，bn］，n 表示有n 個(gè)DMU，m 表示每個(gè)DMU 都有m 種投入，s1+s2=s 表示s 種產(chǎn)出，eλ=1 則表示規(guī)模報(bào)酬可變。

SBM-Undesirable 模型是通過(guò)解決以下線性規(guī)劃問(wèn)題來(lái)評(píng)價(jià)DMU 的效率②Kaoru Tone，.“Dealing with Undesirable Outputs in DEA:A Slacks-based Measure(SBM)Approach”，GRIPS Research Report Series，3，2003.pp.1-16.:

其中，松弛向量s－∈Rm和分別對(duì)應(yīng)過(guò)多的投入和過(guò)多的非合意產(chǎn)出則表示不足的合意產(chǎn)出;s－越小說(shuō)明過(guò)剩投入越少，sb越小說(shuō)明非合意產(chǎn)出越少，sy越小說(shuō)明合意產(chǎn)出越多。目標(biāo)函數(shù)隨著的增加嚴(yán)格減小，取值范圍為0＜ρ*≤1，ρ*越大DMU 效率越高。當(dāng)且僅當(dāng)目標(biāo)函數(shù)最優(yōu)解ρ*=1，s－*=0，sy*=0，sb*=0 時(shí)，包含非合意產(chǎn)出的DMU 是DEA 有效的。

在上述兩類模型基礎(chǔ)上，本文接下來(lái)將對(duì)中國(guó)各省際地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率進(jìn)行測(cè)度。

二、我國(guó)各省際地區(qū)城市醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率測(cè)度及對(duì)比

1.投入產(chǎn)出變量選擇及其描述性統(tǒng)計(jì)

本文使用2005—2010年中國(guó)31 個(gè)省際地區(qū)各級(jí)城市醫(yī)院作為研究樣本。之所以選擇城市醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)提供的主要載體，是由中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源長(zhǎng)期以來(lái)的“二元化”分布格局決定的。與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站相比，城市各級(jí)醫(yī)院集中了大量先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)備和高素質(zhì)醫(yī)務(wù)工作人員，能夠?yàn)榛颊咛峁└咚降尼t(yī)療服務(wù)，因而吸引大量的患者前來(lái)就診，承載了相對(duì)更多的醫(yī)療服務(wù)。

首先，本文選擇各地區(qū)各級(jí)城市醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員總數(shù)(x1)和固定資產(chǎn)總額(x2，萬(wàn)元)作為投入變量。城市醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員總數(shù)可以體現(xiàn)城市醫(yī)院人員投入，城市醫(yī)院固定資產(chǎn)反映了地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資本投入。

其次，本文選擇各地區(qū)各級(jí)城市醫(yī)院的門(mén)診診療人數(shù)(y1)和住院入院人數(shù)(y2)作為合意產(chǎn)出。門(mén)診人數(shù)和住院人數(shù)越多說(shuō)明醫(yī)院的服務(wù)水平越高，相應(yīng)的其運(yùn)營(yíng)效率也越高。另外，本文選擇各地區(qū)城市各級(jí)醫(yī)院的人均診療費(fèi)用(b1，元)和人均住院費(fèi)用(b2，元)作為非合意產(chǎn)出，以此反映出患者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的支出成本。

投入產(chǎn)出變量x1、x2、y1、y2、b1 和b2 的描述性統(tǒng)計(jì)如表1 所示。

表1 2005—2010年間城市醫(yī)療系統(tǒng)投入產(chǎn)出變量增長(zhǎng)率的描述性統(tǒng)計(jì)

2.基于SBM-I-VRS 模型的我國(guó)省際地區(qū)城市醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率測(cè)度

運(yùn)用Solver 中SBM-I-VRS 模型，在不考慮人均診療費(fèi)用和住院費(fèi)用非合意產(chǎn)出情況下，對(duì)2005～2010年各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率進(jìn)行測(cè)度，結(jié)果如表2(按照各地區(qū)6年效率均值進(jìn)行降序排列):

表2 2005—2010年各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率及其均值(SBM)

從6年間的平均值來(lái)看，中國(guó)31 個(gè)省際地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)效率大致呈現(xiàn)出南、北兩級(jí)分化特征:東北、中部和西北地區(qū)相對(duì)較低，東南沿海和西南地區(qū)相對(duì)較高。將表2 中處于有效前沿的地區(qū)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)山東、河南、廣東、四川和西藏始終處于有效狀態(tài)，云南、廣西和上海逐步達(dá)到有效狀態(tài)，安徽、江西等地的效率逐年下降，還有很多地區(qū)始終沒(méi)有達(dá)到有效前沿。值得注意的是，北京、浙江、天津等地的醫(yī)療服務(wù)效率相對(duì)逐年上升。

地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率相對(duì)較低的原因在于投入過(guò)剩和產(chǎn)出不足。從投入變量的松弛計(jì)算結(jié)果來(lái)看，山西、湖南、吉林等地區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員投入過(guò)剩，浙江、甘肅、江蘇等地區(qū)固定資產(chǎn)投入過(guò)剩，而北京、遼寧、黑龍江、上海等地兩項(xiàng)投入都過(guò)剩，這些地區(qū)可以通過(guò)減少固定資產(chǎn)和醫(yī)療服務(wù)人員的投入來(lái)提升醫(yī)療服務(wù)效率;其次從產(chǎn)出松弛來(lái)看，產(chǎn)出相對(duì)不足主要表現(xiàn)為診療服務(wù)人次較少。比如新疆、安徽、青海、云南、貴州等地區(qū)，這些地區(qū)主要集中于我國(guó)的西南和西北經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后和人口密度小的地區(qū)，人們的住所距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，從而被動(dòng)地降低了服務(wù)需求，因此可以通過(guò)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是城市醫(yī)院的覆蓋率來(lái)提升服務(wù)效率。值得一提的是，西藏地區(qū)盡管投入規(guī)模相對(duì)較小，卻一直處于有效前沿面上。其中可能原因在于，同其他地區(qū)相比，其所提供的醫(yī)療服務(wù)中診療人數(shù)與住院人數(shù)比例相對(duì)更高。①診療人數(shù)和住院人數(shù)在本文中是基于等權(quán)重計(jì)算產(chǎn)出的。事實(shí)上住院要提供更多的醫(yī)療服務(wù)資源，如果診療人數(shù)和住院人數(shù)的比例高，相當(dāng)于在相同醫(yī)療資源的投入下產(chǎn)生了更高的產(chǎn)出效率。

3.基于SBM-I-VRS-Undesirable 模型的我國(guó)省際地區(qū)城市醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率測(cè)度

將各地區(qū)人均診療費(fèi)用和住院費(fèi)用作為城市醫(yī)院的非合意產(chǎn)出加入效率評(píng)價(jià)模型，利用Solver 中的SBM-I-VRS-Undesirable 模型，對(duì)中國(guó)31 個(gè)省際地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)效率進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果如表3(按照各地區(qū)6年服務(wù)效率均值降序排列)所示。

表3 2005—2010年各省際地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率及其均值(SBM-Undesirable)

續(xù)表

從表3 可以看出，考慮人均診療費(fèi)用和住院費(fèi)用后，各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率也呈現(xiàn)出明顯的區(qū)域分布特征。東北地區(qū)相對(duì)較低，其次是中部和西北地區(qū)，東南沿海和西南地區(qū)的服務(wù)效率相對(duì)較高。其中北京和山西地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率的6年均值仍處于較低水平，并且2008年以后才有相對(duì)提升的趨勢(shì);江西、安徽、福建近幾年醫(yī)療服務(wù)效率逐步下降，并且退出了有效前沿;云南和上海服務(wù)效率逐步提高，并分別在2006年和2009年達(dá)到有效前沿;山東、河南、廣東、四川則始終處于有效前沿。

同樣通過(guò)松弛結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率偏低主要是由以下兩個(gè)原因所導(dǎo)致。首先是醫(yī)務(wù)人員和固定資產(chǎn)投入要素過(guò)多，導(dǎo)致資源浪費(fèi)。以北京為例，其年均固定資產(chǎn)投入明顯高于其它地區(qū)。其次是因?yàn)殚T(mén)診和住院病人人均診療費(fèi)用過(guò)高，從人均診療費(fèi)用指標(biāo)來(lái)看，大部分無(wú)效地區(qū)的人均診療費(fèi)用都在百元以上，遠(yuǎn)超平均50 元的水平，北京地區(qū)甚至是平均水平的4倍以上。至于人均住院費(fèi)用，大部分無(wú)效地區(qū)的年平均住院費(fèi)用也遠(yuǎn)高于1800 元的全國(guó)平均水平，比如天津和上海高達(dá)5000 元，北京2009年甚至達(dá)到了11232 元，是平均水平的6 倍多。

三、過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的表征與識(shí)別

由于各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員配備和醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備等軟硬件條件不同，醫(yī)務(wù)人員水平以及提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容也有所差異，因此不能直接將人均醫(yī)療費(fèi)用支出的多少，簡(jiǎn)單作為衡量過(guò)度醫(yī)療嚴(yán)重程度的指標(biāo)。但是，考慮患者支出因素前后的醫(yī)療服務(wù)效率差異，既能提供是否存在過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的信息，又可消除投入產(chǎn)出差異對(duì)過(guò)度醫(yī)療識(shí)別產(chǎn)生誤判的影響。

基于此，本文計(jì)算了考慮人均診療費(fèi)用和住院費(fèi)用后地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率的“下降比率”，并以此用來(lái)表征各地區(qū)過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的嚴(yán)重程度，醫(yī)療服務(wù)效率下降比率越大的地區(qū)，過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題也越嚴(yán)重。在這一理論基礎(chǔ)上，我們發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)效率相比，考慮患者支出因素的醫(yī)療服務(wù)效率總體上出現(xiàn)了下降，意味著考慮患者支出因素后，在一定程度上降低了地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)的投入產(chǎn)出效率。這已經(jīng)證明，我國(guó)大部分地區(qū)確實(shí)存在著過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)效率在各地區(qū)的下降幅度并不相同，說(shuō)明各地區(qū)過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的嚴(yán)重程度有所不同。

本文接下來(lái)將考慮人均診療費(fèi)用和住院費(fèi)用前后的地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率進(jìn)行對(duì)比，并統(tǒng)計(jì)出各地區(qū)達(dá)到有效前沿的次數(shù)，計(jì)算出服務(wù)效率的下降比率，然后降序排列，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 考慮人均診療費(fèi)用和住院費(fèi)用后各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率下降程度

從表4 結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，考慮人均診療費(fèi)用和住院費(fèi)用后，地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率總體降幅明顯。處于投入產(chǎn)出前沿的地區(qū)，其過(guò)度醫(yī)療程度則相對(duì)較輕。過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題比較嚴(yán)重的地區(qū)主要集中于我國(guó)的北部(包括東北、西北)和中部。北京地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)效率下降比率最大，過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題最為嚴(yán)重，其次是天津、海南、青海和寧夏。南方地區(qū)服務(wù)效率降幅比較小，過(guò)度醫(yī)療程度相對(duì)較輕，山東、河南、廣東和四川四個(gè)地區(qū)，按照這一標(biāo)準(zhǔn)，可以被視作不存在過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。

值得注意的是，考慮患者支出因素后，京津地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率下降幅度最大，其直接原因在于這類地區(qū)患者就醫(yī)成本(非合意產(chǎn)出)相對(duì)較高所導(dǎo)致。但也應(yīng)該看到，京津地區(qū)患者就醫(yī)成本過(guò)高可能與其自身疾病狀態(tài)有關(guān)。由于北京地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平相對(duì)較高，各類疑難雜癥、癌癥、心腦血管疾病等重大疾病的就診率較高，患者人均醫(yī)療費(fèi)用偏高有其合理之處。盡管京津地區(qū)醫(yī)院由于診療更多重大疾病會(huì)導(dǎo)致其醫(yī)療服務(wù)效率下降，但從另一方面看，由于其具備相對(duì)更好的醫(yī)療條件，必然會(huì)吸引更多的患者前去就醫(yī)，這將使得京津地區(qū)有機(jī)會(huì)為患者提供相對(duì)更多的醫(yī)療服務(wù)(相當(dāng)于增加其合意產(chǎn)出)，從而提高其醫(yī)療服務(wù)效率。此外，從純粹醫(yī)療專業(yè)角度來(lái)看，我們也不能忽視疾病越嚴(yán)重，越容易出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療的事實(shí)。從這個(gè)意義上說(shuō)，考慮患者支出成本后，京津地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率下降主要還是源于其過(guò)度醫(yī)療所導(dǎo)致。

四、結(jié)論與啟示

本文嘗試將患者醫(yī)療費(fèi)用支出納入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率評(píng)估研究，具體采用基于松弛測(cè)度的方法，在不考慮非合意產(chǎn)出和考慮非合意產(chǎn)出兩種情形下，分別測(cè)算出各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率，并據(jù)此識(shí)別出各地區(qū)過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的嚴(yán)重程度。研究表明，在不考慮患者支出因素時(shí)，南方地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)效率高于北方地區(qū)，東北地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率相對(duì)最低;考慮人均診療費(fèi)用和住院費(fèi)用后，全國(guó)大部分地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率都發(fā)生了一定程度的下降，說(shuō)明過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題在我國(guó)普遍存在，但各地區(qū)過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的嚴(yán)重程度又有所不同。處于醫(yī)療服務(wù)投入產(chǎn)出前沿的地區(qū)，其過(guò)度醫(yī)療程度則相對(duì)較輕。過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題比較嚴(yán)重的地區(qū)主要集中于我國(guó)的北部(包括東北、西北)和中部，其中北京地區(qū)過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題最為嚴(yán)重，其次是天津、海南、青海和寧夏。南方地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率降幅相對(duì)較小，因此過(guò)度醫(yī)療程度也相對(duì)較輕，山東、河南、廣東和四川四個(gè)省區(qū)基本上不存在過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。

本文的研究結(jié)論表明，過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題在我國(guó)大部分地區(qū)普遍存在，其直接原因在于醫(yī)療服務(wù)供給和需求雙方存在信息不對(duì)稱問(wèn)題。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)沖擊下，醫(yī)生和患者之間的本位關(guān)系已經(jīng)異化為“醫(yī)療服務(wù)提供者”和“消費(fèi)者”之間的關(guān)系，在這種關(guān)系主導(dǎo)下，“缺少經(jīng)費(fèi)”的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，客觀上有動(dòng)機(jī)提供“超過(guò)”患者需求的醫(yī)療服務(wù)。在這種情形下，醫(yī)療服務(wù)的供給方——以城市醫(yī)院為代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握著絕對(duì)主動(dòng)信息，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化的大環(huán)境下，有些城市醫(yī)院經(jīng)常違反從業(yè)規(guī)范，甚至褪變成了“盈利性”組織，政府衛(wèi)生部門(mén)由于對(duì)其財(cái)政補(bǔ)貼有限，故對(duì)其監(jiān)管也流于形式，有些甚至與城市大醫(yī)院形成“隱性”的利益共同體。而對(duì)于醫(yī)療服務(wù)需求方的患者而言，由于缺乏專業(yè)知識(shí)，使其在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)合適的醫(yī)療服務(wù)時(shí)毫無(wú)談判能力。目前中國(guó)的患者大體分為兩類，一類是享受“特權(quán)”的特殊公費(fèi)醫(yī)療階層，另一類是絕大部分享有不同等級(jí)醫(yī)保的普通民眾，而對(duì)于醫(yī)療改革具體政策和信息而言，前者沒(méi)有動(dòng)機(jī)掌握，后者顯然對(duì)此缺乏足夠途徑去了解，在購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，這兩類患者都容易被醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過(guò)度醫(yī)療”，只不過(guò)前者主動(dòng)而后者被動(dòng)而已。

過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題既浪費(fèi)有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是目前醫(yī)改必須面對(duì)和解決的首要問(wèn)題。一個(gè)有效的解決措施是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新回歸公益，象政府機(jī)關(guān)和事業(yè)單位一樣，將醫(yī)務(wù)機(jī)構(gòu)完全納入財(cái)政支出范疇，使其不再糾結(jié)于“創(chuàng)收”問(wèn)題。然后在人均醫(yī)療成本支出約束下，綜合評(píng)估其醫(yī)療服務(wù)效率，這樣才能真正解決過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。只有解決過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，提高有限醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率才有實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。

當(dāng)然，目前財(cái)政預(yù)算不足問(wèn)題仍然是瓶頸，但我們完全可以將有限的公共醫(yī)療衛(wèi)生資源直接投入到醫(yī)療服務(wù)的供給方——醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第二步再考慮通過(guò)醫(yī)保等手段補(bǔ)貼到醫(yī)療服務(wù)的需求方。否則，如果按照醫(yī)改現(xiàn)在“旨在降低患者支出負(fù)擔(dān)”的思路，那么隨著國(guó)家財(cái)力的增強(qiáng)，盡管患者醫(yī)療支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例可能會(huì)逐步下降，但是卻無(wú)法從根本上緩解過(guò)度醫(yī)療所造成的醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)問(wèn)題。只有過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題解決后，解決我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公平性差、醫(yī)療資源配置效率低的問(wèn)題才不是偽命題。

因此，目前醫(yī)改的思路首先應(yīng)該調(diào)整投入對(duì)象，增量財(cái)政支出應(yīng)該優(yōu)先支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)以促成其回歸公益地位，同時(shí)政府衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和考核，從根本上消除過(guò)度醫(yī)療對(duì)有限醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。第二步，再著力解決醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公平性問(wèn)題，逐步消除醫(yī)療服務(wù)對(duì)象的身份差別，比如同國(guó)務(wù)院決定“合并城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)”①國(guó)務(wù)院2014年2 月7 日決定合并新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，建立全國(guó)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。這標(biāo)志著政府在打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、縮小城鄉(xiāng)差別方面邁出重要一步。一樣，實(shí)行全民統(tǒng)一的基本醫(yī)保體系。社會(huì)地位的差別不應(yīng)該反映在享受不同的基本醫(yī)療服務(wù)上，為此必須堅(jiān)決取締公費(fèi)醫(yī)療特權(quán)②近期各大城市醫(yī)院紛紛建干部病房樓，這種“特供服務(wù)”模式使得有限公共醫(yī)療服務(wù)更趨于低效，且有過(guò)度醫(yī)療之嫌，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性訴求。，消除省、市醫(yī)保以及新農(nóng)合參保人員個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)支出比例的差異，同時(shí)推進(jìn)醫(yī)療改革政策信息的公開(kāi)和相關(guān)知識(shí)普及工作。唯有如此才能真正降低患者支出負(fù)擔(dān)，同時(shí)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，在解決過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題、提高醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率的同時(shí)也解決了公平問(wèn)題。

最后，應(yīng)該注意到，本文的研究結(jié)論是僅僅基于全國(guó)各地區(qū)城市醫(yī)院“十一五”期間的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)測(cè)算獲得的?，F(xiàn)實(shí)中全國(guó)各地區(qū)、各級(jí)城市醫(yī)院的情況可謂千差萬(wàn)別，既有醫(yī)療投入資源的稟賦差異，也有醫(yī)療產(chǎn)出實(shí)質(zhì)的不同。而這些在模型測(cè)度效率過(guò)程中并未去除，因而研究結(jié)論的穩(wěn)健性尚待進(jìn)一步提升。