臨床科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)可靠性分析

■ 王力紅仇葉龍李小瑩吳英鋒劉春玲鄧應(yīng)梅

臨床科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)可靠性分析

■ 王力紅①仇葉龍①李小瑩①吳英鋒①劉春玲①鄧應(yīng)梅①

醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療關(guān)鍵指標(biāo) 臨床科室質(zhì)量

目的：驗(yàn)證臨床科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的可靠性。方法：分別使用醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系與專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)兩種方法對(duì)某三級(jí)醫(yī)院臨床科室2012年－2013年醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)情況進(jìn)行排名，并使用spearman秩相關(guān)系數(shù)對(duì)兩種方式的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果：非手術(shù)科室兩種排名的spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.817（P<0.01），手術(shù)科室兩種排名的spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.889（P<0.01）。結(jié)論：臨床科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)能夠準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便評(píng)價(jià)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量。

Author’s address：Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

本研究已通過(guò)收集目前國(guó)際通用醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，建立醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)池，并運(yùn)用德爾菲法專家咨詢等方法，構(gòu)建了醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)體系，研究將繼續(xù)通過(guò)對(duì)比使用指標(biāo)體系與專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)兩種方法，對(duì)某三級(jí)醫(yī)院臨床科室2012年至2013年醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)情況進(jìn)行排名，驗(yàn)證該指標(biāo)體系的可靠性。同時(shí)將質(zhì)量監(jiān)測(cè)運(yùn)用在日常管理中，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，達(dá)成公立醫(yī)院改革的目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)采集于某三甲醫(yī)院出院病案首頁(yè)系統(tǒng)、醫(yī)院感染信息系統(tǒng)、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)等。專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)由臨床醫(yī)療、醫(yī)療管理、醫(yī)院感染管理、護(hù)理管理專家提供。

1.2 研究方法

（1）將臨床科室按照是否進(jìn)行手術(shù)分為兩大類，非手術(shù)科室使用住院患者死亡率（%）等7個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，手術(shù)科室增加非計(jì)劃再手術(shù)率（%）、手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）,使用共9個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)[1]。指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)過(guò)程中，首先計(jì)算各科室醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)2013年與2012年的比值，然后根據(jù)比值進(jìn)行編秩，最后計(jì)算加權(quán)RSR（Rank-sum ratio），對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。（2）在驗(yàn)證指標(biāo)體系可靠性的過(guò)程中，使用spearman秩相關(guān)系數(shù)對(duì)兩種方式的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行比較，若檢驗(yàn)P<0.05則認(rèn)為兩種評(píng)價(jià)排名結(jié)果相似。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)體系評(píng)價(jià)非手術(shù)科室質(zhì)量改進(jìn)

綜合比較10個(gè)非手術(shù)科室2013年醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)情況，如表1所示，H科作為全國(guó)臨床重點(diǎn)專科，憑借其在死亡率、感染率、跌倒與壓瘡發(fā)生率等方面優(yōu)秀的改進(jìn)表現(xiàn)，綜合評(píng)價(jià)排在全部科室之首，B、F兩個(gè)科室在綜合評(píng)價(jià)中排第2、3位，其中B科室死亡率明顯降低，且由于死亡率權(quán)重較大，加權(quán)編秩排名靠前，F(xiàn)科室2013年在降低患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿道感染與跌倒、墜床發(fā)生率方面有突出的改進(jìn)效果。而排名靠后的科室，如D、I科室，超過(guò)一半的質(zhì)量指標(biāo)2013年的表現(xiàn)劣于2012年，提示臨床科室應(yīng)在這些方面分析原因，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2.2 運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)體系評(píng)價(jià)手術(shù)科室質(zhì)量改進(jìn)

手術(shù)科室由于涉及麻醉、手術(shù)等高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的實(shí)施，醫(yī)療質(zhì)量的保障也更加重要，在醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)中，特別關(guān)注了非計(jì)劃再手術(shù)與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如表2所示，M科室2013年醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)效果最為明顯，在死亡率、非計(jì)劃再手術(shù)、手術(shù)并發(fā)癥以及患者壓瘡發(fā)生率等方面較2012年有明顯改善，各項(xiàng)指標(biāo)加權(quán)秩均排名較前，而L科也在2013年將非計(jì)劃再手術(shù)、導(dǎo)尿管相關(guān)尿道感染、壓瘡發(fā)生率降低到0，同時(shí)保持了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染2012年來(lái)0發(fā)生的成績(jī)。排名最后的Z科室除“非計(jì)劃再手術(shù)率”與2012年持平外，各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)均出現(xiàn)明顯的滑坡，加權(quán)秩均排名靠后。

2.3 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)可靠性分析

醫(yī)院于2012、2013兩年間均組織了主治醫(yī)師查房活動(dòng)，該活動(dòng)以各臨床科室主治醫(yī)生住院期間管理的病例為個(gè)案追蹤線索，邀請(qǐng)數(shù)位臨床科室醫(yī)療專家，以及醫(yī)療、護(hù)理、院感等醫(yī)院質(zhì)量管理方面專家，共同對(duì)該科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括臨床醫(yī)生對(duì)患者診斷、治療全過(guò)程是否得當(dāng)，是否符合診療指南、操作規(guī)范、臨床路徑等，對(duì)常見并發(fā)癥是否有預(yù)案，檢查、藥物使用是否合理；是否落實(shí)患者安全目標(biāo)與科室質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，遵守醫(yī)療核心制度；醫(yī)院感染控制，護(hù)理措施是否到位等。該評(píng)價(jià)基本能夠視為同行內(nèi)部對(duì)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量的全面評(píng)定。如表3、表4所示，由于兩次專家評(píng)分項(xiàng)目略有不同，分?jǐn)?shù)無(wú)法直接比較，故采用兩次專家排名的差值作為臨床科室質(zhì)量改進(jìn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，與使用醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)所得的改進(jìn)排名進(jìn)行比較，非手術(shù)科室兩種排名的spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.817（P<0.01），手術(shù)科室兩種排名的spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.889（P<0.01）。由此可以得出，使用醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)體系對(duì)于臨床科室的質(zhì)量評(píng)價(jià)與同行專家的評(píng)價(jià)基本一致。

3 討論

3.1 專家評(píng)價(jià)與關(guān)鍵指標(biāo)評(píng)價(jià)差別的來(lái)源

專家對(duì)于臨床科室醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的評(píng)價(jià)，與運(yùn)用指標(biāo)體系對(duì)改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的區(qū)別，主要來(lái)源于兩個(gè)方面。一方面是由專家評(píng)價(jià)結(jié)果的計(jì)算方式導(dǎo)致，將專家的評(píng)分轉(zhuǎn)換為排名的過(guò)程中，損失了科室間差距的信息，進(jìn)而在兩個(gè)年度的排名比較過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一定的誤差；另一方面則是專家的主觀評(píng)價(jià)與醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)客觀衡量上的區(qū)別。然而由于本研究前尚未有公認(rèn)的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，能夠適用于不同臨床科室間的客觀比較，故只能選擇同行專家評(píng)價(jià)的方式得到臨床科室醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)排名的標(biāo)準(zhǔn)，再用本研究的指標(biāo)體系與其進(jìn)行比較。

3.2 關(guān)鍵指標(biāo)體系可靠性分析

表1 非手術(shù)科室2013與2012年醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)加權(quán)秩

表2 手術(shù)科室2013與2012年醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)加權(quán)秩

表3 非手術(shù)科室專家評(píng)分改進(jìn)排名與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)改進(jìn)排名比較

表4 手術(shù)科室專家評(píng)分改進(jìn)排名與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)改進(jìn)排名比較

兩種排名方式，結(jié)果差異較大的

非手術(shù)科室有H科與J科、手術(shù)科室有U科與L科。其中H科與L科在專家評(píng)價(jià)結(jié)果中，兩年排名無(wú)變化，H科連續(xù)兩年居于非手術(shù)科室第1位，L科連續(xù)兩年位于手術(shù)科室第8位，而指標(biāo)體系排名的結(jié)果均認(rèn)為兩個(gè)科室在醫(yī)療質(zhì)量方面取得了較大的改進(jìn)效果，推測(cè)H科由于已經(jīng)位居第1，即使質(zhì)量確實(shí)仍持續(xù)改進(jìn)，專家排名中也無(wú)法體現(xiàn)；而J科與U科均屬于專家評(píng)價(jià)2013年明顯優(yōu)于2012年的情況，指標(biāo)體系對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果中雖然認(rèn)同這兩個(gè)科室的質(zhì)量提升，但并未有如此翻天覆地的變化，這可能是由于2012年專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)時(shí)，該科室主治醫(yī)師發(fā)揮失常導(dǎo)致排名過(guò)低。

3.3 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)體系的適用性

由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的多樣性與復(fù)雜性，使用同一個(gè)質(zhì)量指標(biāo)客觀、公正地評(píng)價(jià)不同類型的臨床科室需要調(diào)整和處理。由于醫(yī)院各臨床科室近2年前10位病種均比較穩(wěn)定，且病例組合指數(shù)（CMI）未出現(xiàn)較大變化，說(shuō)明科室收治病種的結(jié)構(gòu)與復(fù)雜程度基本一致，故本研究使用同一臨床科室連續(xù)兩年的醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，對(duì)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)效果進(jìn)行排名，能夠在一定程度上避免由于科室類型不同造成難以比較的困境。而另一種方式則是通過(guò)對(duì)臨床科室收治病種進(jìn)行分類，進(jìn)行權(quán)重調(diào)整，將不同類型科室的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)放在同一水平下進(jìn)行比較，但無(wú)論是病種的分類，還是權(quán)重的設(shè)置，均需要大量、完善的病例數(shù)據(jù)支撐。目前北京市關(guān)于DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）的研究也僅能解決病種分類，以及死亡率一個(gè)指標(biāo)的權(quán)重調(diào)整[2]，對(duì)全部醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)體系中的指標(biāo)進(jìn)行精準(zhǔn)的比較，使其適用性更加廣泛將是未來(lái)研究的方向。

[1] 仇葉龍,王力紅,李小瑩,等.基于德爾菲法制定臨床科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)[J].中國(guó)醫(yī)院,2014,18(10):42-45.

[2] 簡(jiǎn)偉研,崔濤,王洪源,等.診斷相關(guān)組死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估中的應(yīng)用[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2007,39(2):145-148.

The validity of medical quality key performance index in clinical department

/ WANG Lihong, QIU Yelong, Li Xiaoying, WU Yingfeng, LIU Chunling, DENG Yingmei// Chinese Hospitals. -2015,19(1):44-46

medical quality, key index in medical service，clinical quality

Objectives: To test the validity of clinical key medical quality index. Methods: Medical quality promotion from 2012 to 2013 were be assessed by medical quality index and expert in site in a top tertiary hospital. Spearman rank correlation coefficient was used to test the difference of these two methods. Results: It showed that Spearman correlation coefficient in non-surgical departments and surgical department were 0.871(P<0.01) and 0.889(P<0.01), respectively. Conclusions: Clinical medical quality key index can accurately and economically assess medical service quality.

2014-07-14](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

2012年首都衛(wèi)生管理與政策研究基地開放性課題（2012JD02）北京市三甲綜合醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)研究

①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長(zhǎng)椿街45號(hào)

王力紅：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院副院長(zhǎng)，主任醫(yī)師

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