建立分級診療：醫(yī)聯(lián)體是南轅北轍之道

朱恒鵬

實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵在于不再以行政等級制配置醫(yī)療資源，而非加強政府管控之手。

2014年末，習(xí)近平總書記前往鎮(zhèn)江視察時說了這樣一句話，一些大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”的狀況需要改觀。新醫(yī)改啟動至今已經(jīng)第七個年頭，但因患者在大醫(yī)院高度擁堵造成的看病難、看病貴卻絲毫不見緩解，反而有所加劇，習(xí)總書記所指出的，正是這一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革最亟需解決的問題。

相關(guān)職能部門亦對此有所動作，但迄今為止，無論是衛(wèi)生部門通過行政手段強組醫(yī)聯(lián)體，還是醫(yī)保部門在不同級別醫(yī)療機構(gòu)間區(qū)別補償比例，都難見實效。就像高端人才總是在大城市集聚一樣，優(yōu)質(zhì)資源總是聚集在行業(yè)內(nèi)環(huán)境最優(yōu)渥的地方，而我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系在行政等級制下運行了六十余年，好醫(yī)生被大醫(yī)院虹吸也是理所當然，由此，患者跟隨而去自然是理性選擇。

因此，實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵在于不再以行政等級制配置醫(yī)療資源，而非加強政府管控之手——體制內(nèi)行政權(quán)力越大，則行政等級越高處資源越多，進一步增加對好醫(yī)生的吸引力，這無疑與改革方向背道而馳。

我們一些三甲公立醫(yī)院難能可貴地在做醫(yī)聯(lián)體和分級診療的探索，也難等可貴地取得了一些成績。長期以來，有一點讓人感觸很深，公立醫(yī)院一定程度上“比較聽話”：政府讓他干，他就去干了。這點很像衛(wèi)生部門長期以來要求高等級醫(yī)院對基層的幫扶，一直在做，三甲醫(yī)院一直作為國有單位在貢獻力量，這是一種學(xué)雷鋒的行為。做醫(yī)聯(lián)體對三甲醫(yī)院來說有多少利益，我個人很懷疑。也因此，長期以來醫(yī)聯(lián)體沒有形成有效的機制，效果也沒有最初設(shè)計的理想?？梢钥闯?，僅僅靠學(xué)雷鋒是不行的。

政府要求高等級醫(yī)院做醫(yī)聯(lián)體，幫扶基層，這一過程體現(xiàn)了三級醫(yī)院在承擔(dān)政府的任務(wù)，作為一個公家人、國有單位、黨的干部，積極承擔(dān)政府的任務(wù)。但是效果沒有達到理想的格局，體現(xiàn)了我們的政府部門做這類事的思路：政府要求你做什么，要求醫(yī)院做什么比如做醫(yī)聯(lián)體，要求患者做什么比如患者應(yīng)該首診在社區(qū)！這是一種命令思維，有人說計劃經(jīng)濟思維就是命令思維。事實上政府應(yīng)該換一個思考角度，考慮一下醫(yī)院想做什么，醫(yī)生想做什么，患者想做什么？所有這些分級診療的做法，體現(xiàn)政府主導(dǎo)的思路：政府希望、政府要求、政府推行。

醫(yī)聯(lián)體中，其中一個很重要的做法，是派三甲醫(yī)院的專家去基層坐診。但是我個人對這個做法很有懷疑，如果分級診療僅僅是三級醫(yī)院醫(yī)生定期去基層坐診就能形成分級診療的話，我真的懷疑。

實際上，如果大的醫(yī)療體制沒改，現(xiàn)行的醫(yī)療模式是最方便、效率最高的。一個專家在朝陽醫(yī)院坐診，一周看五天門診，上午下午各四個小時，患者排隊來找他，少則看60個，多則看160個，這樣診療人次最大；如果這個專家周一、周二、周三分別去不同社區(qū)，就北京的交通狀況，每天耗在路上兩個小時，能看的患者更少。我的意思是說，分級診療的形成，不是簡單地依靠現(xiàn)有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層能夠?qū)崿F(xiàn)的。

就像我剛剛說的，即便把三甲醫(yī)院的門診砍掉，不讓三甲醫(yī)院醫(yī)生看普通門診，把三甲醫(yī)院醫(yī)生分散到社區(qū)去，還是這樣的醫(yī)生，還是這樣的服務(wù)模式，還是一個專家坐在那里坐診，患者排隊看他的病，是不是一定就方便了老百姓？我們?nèi)コ栣t(yī)院，奔著一個專家去，一天160個號，160個患者排隊；如果專家到社區(qū)去，可能這個社區(qū)的老百姓方便了，其他社區(qū)呢？是不是也要去看？

我知道新醫(yī)改提出來的時候就強調(diào)分級診療，但今年領(lǐng)導(dǎo)好像突然意識到，醫(yī)改四年下來，分級診療不但沒有形成，沒進步，反而退步了。我們現(xiàn)在看到的數(shù)據(jù)都是，別說住院，普通的門急診都是三級醫(yī)院份額在上升，醫(yī)保資金被三級醫(yī)院虹吸。所以，今年上下一致都在喊建分級診療體系，那么明年這肯定是工作重點。但如果基本思路沒有理清，恐怕今年的格局改不了，還是三級醫(yī)院人滿為患。