2014版糖尿病腎病防治專家共識搶鮮讀

糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是目前引起終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的首要原因。不久前，中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組組織國內的內分泌和腎內科領域專家共同制定《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》（以下簡稱“共識”），共識由復旦大學附屬華山醫(yī)院內分泌科胡仁明等專家起草編寫，針對糖尿病腎病的診治進行了詳盡論述，共識發(fā)表在近期的《中華糖尿病》雜志上。

（一）、糖尿病腎病臨床診斷依據(jù)

1.尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現(xiàn)，也是診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)。

2.糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變常早于糖尿病腎病發(fā)生，大部分糖尿病腎病患者患有糖尿病視網(wǎng)膜病變，但在透析的糖尿病腎病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率反而減少，糖尿病視網(wǎng)膜病變被NKF/KDOQI指南作為2型糖尿病患者糖尿病腎病的診斷依據(jù)之一。

（二）、糖尿病腎病的篩查和腎功能評價

腎功能改變是糖尿病腎病的重要表現(xiàn)，反映腎功能的主要指標是GFR，根據(jù)GFR和其他腎臟損傷證據(jù)可進行慢性腎病（CKD）的分期（表1）。

（三）、糖尿病腎病臨床診斷標準

我國目前仍無統(tǒng)一的糖尿病腎病診斷標準，本共識推薦采用表2診斷標準，符合任何一項者可考慮為糖尿病腎臟病變（適用于1型及2型糖尿?。?。

診斷時，出現(xiàn)以下情況之一的應考慮其CKD是由其他原因引起的：

1.無糖尿病視網(wǎng)膜病變；

2.GFR較低或迅速下降；

3.蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；

4.頑固性高血壓；

5.尿沉渣活動表現(xiàn)；

6.其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；

7.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物開始治療后2～3個月內腎小球濾過率下降超過30%。

（四）、糖尿病腎病的臨床分期和病理分級

1987年Mogensen建議，根據(jù)糖尿病腎病的病理生理特點和演變過程，將1型糖尿病患者的糖尿病腎病分為5期。

二、糖尿病腎病的防治

糖尿病腎病的防治分為三個階段。

第一階段為糖尿病腎病的預防，對重點人群進行糖尿病篩查，發(fā)現(xiàn)糖耐量受損或空腹血糖受損的患者，采取改變生活方式、控制血糖等措施，預防糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生。

第二階段為糖尿病腎病早期治療，出現(xiàn)微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病腎病治療，減少或延緩大量蛋白尿的發(fā)生。

第三階段為預防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不全者考慮腎臟替代治療。糖尿病腎病的治療以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預、糾正脂質代謝紊亂、治療腎功能不全的并發(fā)癥、透析治療等。

（一）、生活方式指導

改變生活方式包括飲食治療、運動、戒酒、戒煙、控制體重，有利于減緩糖尿病腎病進展，保護腎功能。

1.醫(yī)學營養(yǎng)治療

2.運動

3.戒煙

（二）、控制血糖

DCCT及其后續(xù)的糖尿病干預和并發(fā)癥流行病學研究（EDIC）、英國2型糖尿病前瞻性研究（UKPDS）及美國退伍軍人合作研究（VAC）分別驗證了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，嚴格控制血糖可減少糖尿病腎病的發(fā)生或延緩其病程進展。

1.血糖控制目標：糖尿病腎病患者的血糖控制應遵循個體化原則。血糖控制目標：糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過7%。對中老年患者，HbAlc控制目標適當放寬至不超過7%～9%。由于CKD患者的紅細胞壽命縮短，HbA1c可能被低估。在CKD 4-5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。

2.抗高血糖藥物的選擇：包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽1（GLP-1）類似物及胰島素。某些在腎臟代謝或排泄的藥物，在糖尿病腎病尤其是腎功能不全的患者中，經(jīng)腎排泄減少或其活性代謝產物的清除減少，可引起低血糖等不良反應，這些藥物在GFR低于60 ml/min/1.73 m2時需酌情減量或停藥（圖1見下頁）。

（三）、控制血壓

血壓升高不僅是加速糖尿病腎病進展的重要因素，也是決定患者心血管病預后的主要風險因素。在2型糖尿病腎病患者中，血壓對腎功能的影響更加突出，收縮壓超過140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，其腎功能下降速度為每年13.5%，而收縮壓<140 mmHg者每年腎功能下降的速度是1%。UKPDS研究顯示，在處于糖尿病早期的患者中采用強化的血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風險，還顯著減少了微血管病變發(fā)生的風險。大量臨床觀察也證實，嚴格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進展。強化血壓控制還可使心血管病終點事件的風險下降20%-30%。

（四）、糾正脂質代謝紊亂

高脂血癥不僅直接參與糖尿病胰島素抵抗和心血管并發(fā)癥的發(fā)生，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）還可以通過作用于腎小球系膜細胞上的LDL受體，導致系膜細胞和足細胞的損傷，加重蛋白尿和腎小球及腎小管間質纖維化的進展。糖尿病患者出現(xiàn)腎病綜合征和腎功能不全，又會進一步加重高脂血癥。因此，積極糾正糖尿病腎病患者體內脂代謝紊亂，亦對糖尿病腎病具有重要意義。

（五）、腎臟替代治療

GFR低于15 ml/min/1.73m2的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。

（六）、其他治療藥物應用、研制及展望

1.微循環(huán)擴張劑；

2.探索中藥和中西醫(yī)結合治療糖尿病腎??；

3.開發(fā)針對糖尿病腎病發(fā)病機制的藥物。

來源：醫(yī)脈通