編者按
兩會(huì)閉幕之后,對(duì)于民生保障功能的期待、對(duì)于行業(yè)反腐的需求、對(duì)于保險(xiǎn)制度的完善和細(xì)化都是金融行業(yè)尤其關(guān)注的。有代表表示“作為市場(chǎng)化的風(fēng)險(xiǎn)管理與資金融通機(jī)制,保險(xiǎn)可為‘一帶一路建設(shè)提供重要支撐與保障?!倍麄€(gè)十三五計(jì)劃期間將是保險(xiǎn)業(yè)取得重大突破的階段。
對(duì)于民生的考量,百姓的理解更加淺顯與迫切,看病貴、看病難,醫(yī)患矛盾是首當(dāng)其沖需要解決的。但這樣的問題不是今天才有的——經(jīng)過多年醫(yī)改試水,這樣的問題并未從根本上得到解決,醫(yī)改最讓百姓詬病的就醫(yī)問題卻日益凸顯。
實(shí)際上,我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)多年來都在積極探索破解“看病貴、看病難”的路徑,隨著醫(yī)改引入市場(chǎng)機(jī)制,商業(yè)保險(xiǎn)入局基本醫(yī)保,而借助新常態(tài)下的政策利好,商業(yè)保險(xiǎn)特別是多年來備受虧損困擾的健康保險(xiǎn)不僅逐漸走上了發(fā)展的快車道,更是被提高到了“生力軍的作用”。
由于人口基數(shù)大、國(guó)情復(fù)雜,我們無法直接套用國(guó)外已有的經(jīng)驗(yàn)作為案例范本,但從國(guó)際大環(huán)境看,用金融手段介入化解醫(yī)療矛盾是必經(jīng)之路。在這個(gè)階段有試錯(cuò)的機(jī)會(huì),大膽嘗試才能領(lǐng)先于行業(yè),成為下一個(gè)財(cái)富新貴。
常言道“人吃五谷雜糧,難免生病。”生病了就應(yīng)該到醫(yī)院接受正規(guī)醫(yī)生的專業(yè)診治。但一說到醫(yī)療,“看病難”、“看病貴”、“醫(yī)患糾紛”等熱詞馬上就會(huì)浮現(xiàn)眼前。可見多年的醫(yī)改成效并沒有打消老百姓的種種疑惑。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,中國(guó)約有近半居民有病不就醫(yī),29.6%的居民應(yīng)住院而不住院。
Part 1降費(fèi) 商業(yè)險(xiǎn)要成醫(yī)保必需品
“看病難、看病貴”事關(guān)國(guó)計(jì)民生,再次成為“兩會(huì)”期間的熱點(diǎn)話題。隨著醫(yī)改的推進(jìn),國(guó)務(wù)院把商業(yè)健康險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系作為解決看病貴的重大措施之一。保監(jiān)會(huì)副主席黃洪日前表示,商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)成為我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要支柱。在醫(yī)改仍然探路的當(dāng)前,商業(yè)健康險(xiǎn)如何成為醫(yī)改必需品,是事關(guān)醫(yī)、險(xiǎn)兩界共同研究的重要課題。
減負(fù)
商險(xiǎn)三種模式
試點(diǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)
看病貴國(guó)人深有體驗(yàn)。在政協(xié)會(huì)議上,全國(guó)政協(xié)委員羅茂鄉(xiāng)說:“1/3困難職工因病致貧。我們單位一個(gè)廳級(jí)干部,為了看病把房子賣了?!?/p>
據(jù)國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部數(shù)據(jù)顯示,去年我國(guó)社?;鹂偸杖霝?9592億元,同比增長(zhǎng)12.3%;基金總支出合計(jì)為32977億元,同比增長(zhǎng)18.1%?!吨袊?guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》指出,2000—2013年,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入年均增幅33.2%,支出年均增幅34.39%。以此來推,2017年醫(yī)?;鹗詹坏种?,2024年將出現(xiàn)7353億元的嚴(yán)重赤字。
“當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的增長(zhǎng)速度與經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步,但是醫(yī)療費(fèi)用支出的增速遠(yuǎn)快于國(guó)家GDP增速,醫(yī)?;鸬闹Ц赌芰υ诓粩鄿p弱,這給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)介入市場(chǎng)提供了空間。國(guó)務(wù)院鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)在深化醫(yī)改中發(fā)揮生力軍的作用?!敝袊?guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司健康管理部總經(jīng)理羅濤認(rèn)為。
現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合三種基本醫(yī)療保險(xiǎn),但由于基本醫(yī)保目錄以外的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷、報(bào)銷比例限制和大額醫(yī)保起付線較高等原因,老百姓住院后不少費(fèi)用仍要自掏腰包?!吧虡I(yè)健康險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn),有專業(yè)人士核查醫(yī)療費(fèi)用,這對(duì)于降低老百姓的醫(yī)療支出意義重大。”羅濤表示。
目前保險(xiǎn)公司介入基本醫(yī)療保險(xiǎn)有三種模式,包含委托經(jīng)辦和風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)兩種類型。委托經(jīng)辦類型就是保險(xiǎn)公司不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),只負(fù)責(zé)服務(wù),收取服務(wù)管理費(fèi)。承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)類型就是保險(xiǎn)公司以承保形式收取保費(fèi),承擔(dān)賠付風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)介入基本醫(yī)療服務(wù),基本醫(yī)療服務(wù)包括門診和住院醫(yī)療服務(wù)。
運(yùn)行
需要醫(yī)保市場(chǎng)
競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制
羅濤介紹:“商業(yè)健康險(xiǎn)融入基本醫(yī)保,平谷模式是值得推廣的一種模式?!痹?011年,中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司由北京市衛(wèi)計(jì)委牽頭在平谷區(qū)試點(diǎn)。“我們和醫(yī)?;鸷献鳎商岣哚t(yī)?;疬\(yùn)作效率,核查治療真實(shí)性和合理性,實(shí)現(xiàn)控費(fèi)?!?/p>
羅濤表示,保險(xiǎn)公司投入了很多人力,有80多名醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生以農(nóng)合管理中心的身份進(jìn)駐醫(yī)院,對(duì)醫(yī)保基金使用的真實(shí)性和合理性進(jìn)行核查。這些專業(yè)的核查人員發(fā)現(xiàn),在醫(yī)院住院處發(fā)現(xiàn)有的人低標(biāo)準(zhǔn)住院、小病大養(yǎng)。有的診斷與治療手段不匹配,比如因腳氣病治療的患者被醫(yī)生要求做了頭顱CT?!霸谄焦茸隽嗽圏c(diǎn)之后發(fā)現(xiàn),2011年平谷的新農(nóng)合費(fèi)用比上一年增長(zhǎng)20%—30%,2014年平谷的新農(nóng)合支出比上一年同比增長(zhǎng)2%—3%,顯然新農(nóng)合支出增幅減少,實(shí)現(xiàn)了控費(fèi)。這種模式也開始在密云、門頭溝等地做了試點(diǎn)?!?/p>
羅濤認(rèn)為,目前公立醫(yī)院不缺病人,商業(yè)健康險(xiǎn)是在政府的大力支持下融入基本醫(yī)療保險(xiǎn),平谷這種模式如果推廣,保險(xiǎn)公司需要在政府的推動(dòng)下與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾表示,國(guó)家基本醫(yī)保體系需要引入市場(chǎng)機(jī)制,讓商業(yè)保險(xiǎn)公司通過競(jìng)爭(zhēng)來參與基本醫(yī)保。比如說,人社部門出一個(gè)報(bào)銷比例和報(bào)銷藥品種類的政策,商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)自己的實(shí)力進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng),有的保險(xiǎn)公司通過加大報(bào)銷比例和擴(kuò)大報(bào)銷藥品種類的方式來吸引參??蛻?。保險(xiǎn)公司作為政策的執(zhí)行方,會(huì)對(duì)公立醫(yī)院門診處方進(jìn)行審核和住院病人進(jìn)行核查,減少過度醫(yī)療和小病大養(yǎng)的事情發(fā)生,從而減低醫(yī)療費(fèi)用支出。
另外,商業(yè)健康險(xiǎn)融入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系,保障低收入人群醫(yī)療,國(guó)外有的做法值得借鑒。在美國(guó),有健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organization)的醫(yī)療保險(xiǎn)形式是專門針對(duì)中低收入人群。該組織是在收取固定預(yù)付費(fèi)用后,為特定地區(qū)主動(dòng)參保人群提供全面醫(yī)療服務(wù)。HMO參加者在繳納保險(xiǎn)費(fèi)后看病時(shí)只需支付少量掛號(hào)費(fèi),基本不用承擔(dān)其他費(fèi)用。HMO保險(xiǎn)計(jì)劃通過與保險(xiǎn)公司專門簽約的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保證獲得更多患者,也愿意以折扣價(jià)與保險(xiǎn)公司簽約?!半S著醫(yī)改的推進(jìn),醫(yī)保管辦分開,保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的方式來推進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)是可操作的路徑?!绷_濤認(rèn)為,國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)以折扣價(jià)的方式與保險(xiǎn)公司簽約,會(huì)減少中低收入人群的醫(yī)療支出,值得借鑒。
預(yù)防
健康管理開發(fā)是趨勢(shì)
如何低成本、合理、科學(xué)地解決商業(yè)健康險(xiǎn)在基本醫(yī)保體系運(yùn)行,并使得該運(yùn)行具有可持續(xù)性?羅濤表示,現(xiàn)在政府推動(dòng)的保險(xiǎn)公司的試點(diǎn)是保本微利。商業(yè)健康險(xiǎn)介入基本醫(yī)療保險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司盈利、患者健康、減少國(guó)家財(cái)政支出三贏的目標(biāo),需要改變服務(wù)模式。以前是病中、病后服務(wù),現(xiàn)在要服務(wù)前置,做病前服務(wù)。
“防患于未然,治未病險(xiǎn)種的開發(fā)是一個(gè)可展望的方向,而開發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保險(xiǎn)產(chǎn)品很關(guān)鍵。中醫(yī)藥是簡(jiǎn)便驗(yàn)廉,不僅可以減少費(fèi)用支出,還是治未病非常有效的醫(yī)學(xué)模式?!?中國(guó)社科院中醫(yī)藥事業(yè)國(guó)情調(diào)研組執(zhí)行組長(zhǎng)陳其廣表示。
對(duì)于投保人來說,在未病時(shí)做健康管理,少生病,即便生病了能做到早發(fā)現(xiàn)這是保險(xiǎn)公司進(jìn)行精細(xì)化控費(fèi)的途徑。于是“保險(xiǎn)保單+健康管理”將是商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展模式,這種模式在國(guó)內(nèi)已經(jīng)有了雛形。
來源:《北京商報(bào)》
Part 2 商業(yè)險(xiǎn)迎來最佳機(jī)遇
在今年李克強(qiáng)總理所作的政府工作報(bào)告中,“保險(xiǎn)”不僅被多次提及,而且已經(jīng)深入到事關(guān)民生工作的方方面面。推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)積極參與多層次社會(huì)保障體系建設(shè),大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn),完善醫(yī)療和養(yǎng)老保障體系,已成為當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)亟待推動(dòng)的重要工作。
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,2014年,我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)完善社會(huì)保障的作用顯著增強(qiáng)。大病保險(xiǎn)在27個(gè)省開展了392個(gè)統(tǒng)籌項(xiàng)目,覆蓋人口7億人,參保群眾保障水平普遍提高10~15個(gè)百分點(diǎn)。各類醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)人數(shù)達(dá)3.2億。企業(yè)年金委托服務(wù)覆蓋3.5萬個(gè)企業(yè)的877萬職工,受托管理資產(chǎn)3160億元。
醫(yī)保如膚,商保如衣?;踞t(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)只有彼此配合、相輔相成,我國(guó)才能構(gòu)筑起完整而充實(shí)的醫(yī)療保障體系??梢哉f,在國(guó)家持續(xù)推進(jìn)民生改善和社會(huì)保障體系建設(shè)的大背景下,商業(yè)保險(xiǎn)可以最大程度地解決現(xiàn)階段最關(guān)乎民生福祉的養(yǎng)老和醫(yī)療問題。
政策紅利
釋放商保發(fā)展空間
當(dāng)前,人口老齡化正對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障體系發(fā)展產(chǎn)生現(xiàn)實(shí)壓力。我國(guó)65歲以上的老年人口數(shù)量已達(dá)2.12億,占總?cè)丝诘?6%。最新的全國(guó)居家養(yǎng)老狀況調(diào)查報(bào)告顯示,十個(gè)大城市被調(diào)查者及配偶的支出中,醫(yī)療費(fèi)用是除基本生活費(fèi)外最大的支出,月均支出1039.8元,占家庭總支出的四分之一。應(yīng)該說,當(dāng)醫(yī)保只能滿足人們就醫(yī)時(shí)的最基本需求,商業(yè)健康保險(xiǎn)則可以有效彌補(bǔ)社會(huì)保障在供給上的不足。
去年8月,《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》提出“把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱”,為商業(yè)保險(xiǎn)在社會(huì)保障體系中的角色定調(diào)。隨后國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》提出“使商業(yè)健康保險(xiǎn)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)中發(fā)揮生力軍作用”,為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)一步指明了方向。
“確定加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn),助力醫(yī)改、提高群眾醫(yī)療保障水平?!眹?guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)去年曾多次強(qiáng)調(diào),深化醫(yī)改要政府和市場(chǎng)“兩手并用”。用改革調(diào)動(dòng)社會(huì)力量,發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn),與基本醫(yī)保形成合力,有助于提高群眾醫(yī)療保障水平、滿足多層次健康需求。
借商保之力
共托民生改善
從國(guó)際來看,醫(yī)療費(fèi)用呈長(zhǎng)期“剛性”上漲的特點(diǎn),單靠政府財(cái)政支出難以應(yīng)對(duì)。對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍指出:“今年政府工作報(bào)告中對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的關(guān)注,表明國(guó)家希望借商業(yè)保險(xiǎn)之力,由政府和市場(chǎng)之手共同完成托起民生改善的壯舉?!?/p>
作為基本醫(yī)保的“接手”和“助手”,商業(yè)健康保險(xiǎn)在管控社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)、保障百姓就醫(yī)方面的作用不可替代?!昂芏鄧?guó)家都是利用商業(yè)保險(xiǎn)給國(guó)民養(yǎng)老、醫(yī)療等方面更多的選擇,我們今后也一定是向著這個(gè)方向發(fā)展。”全國(guó)人大代表、亞洲金融集團(tuán)及亞洲保險(xiǎn)有限公司總裁陳智思如是說。
“個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重,需要我們加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn),及早引導(dǎo)居民做出更科學(xué)合理的醫(yī)療財(cái)務(wù)規(guī)劃,拓寬全社會(huì)健康保障資金來源在日前表示,發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn),對(duì)于完善多層次醫(yī)療保障體系的作用非常明顯。商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)的有機(jī)銜接,可以提高家庭的健康保障程度。一方面,可以減輕居民個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān),另一方面,按照現(xiàn)行基本醫(yī)保制度,有些疾病的治療需要用進(jìn)口藥或是“三個(gè)目錄”以外的藥是不能給予報(bào)銷的。而居民如果投保了商業(yè)健康險(xiǎn),則可以得到相應(yīng)的保障。
隨著醫(yī)改進(jìn)入第六年,健全全民醫(yī)保體系,成為今年醫(yī)改工作的重點(diǎn)之一。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司相關(guān)負(fù)責(zé)人日前表示,2015年將繼續(xù)推進(jìn)建立穩(wěn)定的籌資增長(zhǎng)機(jī)制;全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn);建立健全重特大疾病保障機(jī)制;推進(jìn)支付方式改革;大力發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)。
稅收優(yōu)惠政策
亟待落地
盡管政府期望商業(yè)健康保險(xiǎn)成為醫(yī)療支出的主要來源,然而目前顯然尚未得到充分利用。有統(tǒng)計(jì)顯示,2014年,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到1587億元,同比增長(zhǎng)41%。但健康險(xiǎn)在我國(guó)保險(xiǎn)總保費(fèi)中占比僅為8%,遠(yuǎn)低于美國(guó)40%的水平;健康險(xiǎn)的人均保費(fèi)僅為116元,也遠(yuǎn)低于美國(guó)的16800元。
“商業(yè)健康保險(xiǎn)作為一種市場(chǎng)化的醫(yī)療籌資機(jī)制,不僅可以調(diào)動(dòng)政府、企業(yè)、個(gè)人等資源參與醫(yī)療保障體系建設(shè),還有利于形成穩(wěn)定、多樣化的籌資來源,降低財(cái)政壓力,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展?!秉S洪強(qiáng)調(diào),要真正實(shí)現(xiàn)“兜住底”、“蓋住面”,我國(guó)醫(yī)療保障體系還要發(fā)展多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。
政府拋出的“信號(hào)”也得到專業(yè)健康險(xiǎn)公司的迅速呼應(yīng)。招商信諾人壽CEO孫勇表示,“隨著國(guó)家醫(yī)改政策的不斷深入,加上居民財(cái)富與健康意識(shí)的日益增強(qiáng),商業(yè)健康保險(xiǎn)將成為保險(xiǎn)行業(yè)最重要的價(jià)值增長(zhǎng)點(diǎn)。”
分析人士認(rèn)為,政府出臺(tái)的一系列利好政策也為專業(yè)健康保險(xiǎn)公司深度介入健康管理產(chǎn)業(yè)鏈、大力推動(dòng)健康管理服務(wù)掃清政策壁壘,雙方可謂一拍即合。與此同時(shí),專業(yè)健康險(xiǎn)公司勢(shì)必迎來新一輪激烈競(jìng)爭(zhēng),健康險(xiǎn)行業(yè)也將迎來轉(zhuǎn)型升級(jí)。對(duì)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司來說,如何把握機(jī)遇和挑戰(zhàn),利用自身優(yōu)勢(shì),實(shí)現(xiàn)差異化競(jìng)爭(zhēng),搶占市場(chǎng)先機(jī)是關(guān)鍵。專家指出,稅收政策將推動(dòng)健康險(xiǎn)大擴(kuò)容,提升未來新單增速和新單結(jié)構(gòu)改善預(yù)期,未來“保險(xiǎn)保單+健康管理”將是健康險(xiǎn)發(fā)展模式。同時(shí),商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展將據(jù)悉,業(yè)內(nèi)期盼已久的商業(yè)健康險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策的出臺(tái),有望在兩會(huì)后取得突破性進(jìn)展。黃洪表示,商業(yè)健康險(xiǎn)在今后的多層次醫(yī)療保障體系中可以發(fā)揮“生力軍”作用,目前商業(yè)健康險(xiǎn)在保費(fèi)占比偏低,將加快推進(jìn)稅優(yōu)政策落地。
據(jù)介紹,去年底,保監(jiān)會(huì)已和財(cái)政部等有關(guān)部委協(xié)調(diào),爭(zhēng)取有利的健康險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策。具體有三項(xiàng):爭(zhēng)取制定出臺(tái)個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策,協(xié)調(diào)相關(guān)部委研究利用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn);研究完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保險(xiǎn)保障基金政策,降低、減免大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保險(xiǎn)保障基金的征收標(biāo)準(zhǔn);研究減免保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保的營(yíng)業(yè)稅。
專家表示,稅收優(yōu)惠政策將推動(dòng)健康險(xiǎn)大擴(kuò)容,提升未來新單增速和新單結(jié)構(gòu)改善預(yù)期。未來7年內(nèi),健康險(xiǎn)年均增速預(yù)計(jì)可達(dá)25%以上,到2020年全國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入將達(dá)6000億元。
來源:《上海金融報(bào)》
《金融時(shí)報(bào)》