邊支球囊保護(hù)技術(shù)在冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療的應(yīng)用

甘劍挺 李 平 王正東 梁祥文

作者單位：537000玉林，廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院心內(nèi)科

冠狀動(dòng)脈分叉病變是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療領(lǐng)域的一個(gè)難點(diǎn)，其策略的選擇是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。對(duì)于邊支供血范圍較小、開口狹窄程度較輕的分叉病變，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更支持主支單支架，必要時(shí)再對(duì)邊支置入支架，即必要時(shí)支架（provisional stenting）[1-4]。但在實(shí)施必要時(shí)支架術(shù)過(guò)程中，即使使用導(dǎo)絲保護(hù)邊支，仍然有高達(dá)51%的病例邊支血流受影響[5]，如何有效保護(hù)邊支成為實(shí)施必要時(shí)支架術(shù)的考量重點(diǎn)。邊支球囊保護(hù)技術(shù)是一種基于單支架策略的邊支保護(hù)技術(shù)，通過(guò)邊支球囊改變斑塊性狀起到保護(hù)邊支的作用。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，邊支球囊保護(hù)技術(shù)較傳統(tǒng)邊支保護(hù)所采用的邊支導(dǎo)絲技術(shù)可明顯提高手術(shù)療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2013年1月至2015年1月在廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院接受介入治療的冠狀動(dòng)脈分叉病變患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為邊支球囊保護(hù)組及邊支導(dǎo)絲組（分叉病變分型）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）非左主干分叉病變；（2）主支及分支血管目測(cè)直徑分別≥2.5 mm和≥2.0 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）左主干分叉病變；（2）急性心肌梗死；（3）存在抗血小板藥物治療禁忌或無(wú)法長(zhǎng)期接受抗血小板藥物治療的患者；（4）預(yù)計(jì)存活時(shí)間小于12個(gè)月的患者。

1.2 PCI術(shù)前、術(shù)后用藥

所有患者在介入治療前或即刻均給予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg的負(fù)荷劑量。介入治療后，所有患者口服阿司匹林（100 mg/次，1 次/d）和氯吡格雷（75 mg/次，1次/d）或替格瑞洛（75 mg/次，2次/d）至少1年。

圖1 邊支球囊保護(hù)技術(shù)步驟

1.3 PCI術(shù)

邊支球囊保護(hù)技術(shù)邊支導(dǎo)絲技術(shù)步驟：按常規(guī)的必要時(shí)支架技術(shù)操作[6]，見圖1：（1）冠狀動(dòng)脈主支和邊支分別送入導(dǎo)絲，邊支所采用導(dǎo)絲為非親水涂層導(dǎo)絲；（2）主支用球囊預(yù)擴(kuò)張；（3）在邊支送入與邊支直徑相近的單軌球囊（2.0～2.5 mm），邊支球囊近端突出至主支；（4）在主支送入冠狀動(dòng)脈支架；（5）以命名壓釋放主支支架后負(fù)壓的支架球囊保留原位；（6）若邊支血流無(wú)受損（TIMI 3級(jí)），直接撤出邊支球囊，如果邊支血流受損，則以6～8 atm原位擴(kuò)張邊支球囊；（7）撤出邊支球囊，保留邊支導(dǎo)絲；（8）支架球囊于原位以大于原支架釋放壓后擴(kuò)張以確保支架貼壁；（9）冠狀動(dòng)脈造影提示結(jié)果良好則撤出主支及邊支導(dǎo)絲；若冠狀動(dòng)脈造影提示邊支血流≤TIMI 2級(jí)，可操作導(dǎo)絲穿主支支架網(wǎng)眼進(jìn)入邊支后再撤出邊支的閉陷導(dǎo)絲，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行邊支球囊擴(kuò)張或者支架置入，所有穿網(wǎng)眼邊支球囊擴(kuò)張或者支架置入的病例均需對(duì)吻后擴(kuò)張。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料比較

兩組在年齡、性別、冠心病比例主要危險(xiǎn)因素、PCI史及左室射血分?jǐn)?shù)等基線臨床資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＞0.05），見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

2.2 病變特點(diǎn)及手術(shù)情況比較

兩組靶血管、分叉病變Medina分型、主支血管直徑、最大狹窄程度、靶病變長(zhǎng)度、邊支直徑及邊支開口狹窄程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＞0.05）；在主支支架命名壓釋放后，邊支球囊保護(hù)組邊支血流≤TIMI 3級(jí)需邊支球囊擴(kuò)張5例，交換導(dǎo)絲重新進(jìn)入邊支后對(duì)吻擴(kuò)張2例低于邊支導(dǎo)絲組需對(duì)吻擴(kuò)張12例（P＜0.05）；術(shù)后邊支無(wú)復(fù)流邊支球囊保護(hù)組1例，邊支導(dǎo)絲組7例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＞0.05）；邊支球囊保護(hù)組邊支置入支架1例，邊支導(dǎo)絲組邊支支架置入6例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），邊支球囊保護(hù)組手術(shù)時(shí)間及對(duì)比劑用量均少于邊支導(dǎo)絲組（均為P ＞0.05）；見表2。

表2 病變特點(diǎn)及手術(shù)情況比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組均無(wú)邊支球囊破裂及邊支球囊、導(dǎo)絲截留或者斷裂的發(fā)生。所有患者術(shù)后住院期間無(wú)死亡和急性心肌梗死，均未出現(xiàn)需緊急外科手術(shù)治療的血管并發(fā)癥。

3 討論

傳統(tǒng)行必要時(shí)支架術(shù)時(shí)通常采用邊支導(dǎo)絲技術(shù)作邊支保護(hù)，但主支支架置入后邊支受累情況仍較為常見，保護(hù)導(dǎo)絲的主要作用更多體現(xiàn)在邊支閉塞后作為路徑標(biāo)識(shí)指引補(bǔ)救導(dǎo)絲再進(jìn)入的補(bǔ)救性介入處理而非預(yù)防邊支閉塞。然而，事實(shí)上即使使用了導(dǎo)絲進(jìn)行保護(hù)，一旦發(fā)生邊支急性閉塞，補(bǔ)救性介入治療的成功率并不高，尤其是在邊支出現(xiàn)夾層的情況下。COBISⅡ研究中發(fā)現(xiàn)邊支急性閉塞與導(dǎo)絲保護(hù)與否無(wú)關(guān)[7]。在韓國(guó)進(jìn)行的COBIS注冊(cè)研究中，以采用主支單支架策略的患者為觀察對(duì)象（1 165例），平均隨訪22個(gè)月，比較對(duì)吻球囊擴(kuò)張對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施對(duì)吻球囊擴(kuò)張的患者的主要心血管事件及主支靶病變血管重建風(fēng)險(xiǎn)均高于未行對(duì)吻球囊擴(kuò)張的患者[8]。因此認(rèn)為，應(yīng)最大限度地預(yù)防邊支受累，減少對(duì)吻球囊補(bǔ)救性擴(kuò)張?zhí)幚磉呏У臋C(jī)會(huì)。

本研究顯示邊支球囊保護(hù)技術(shù)與邊支導(dǎo)絲技術(shù)相比，能降低主支支架置入術(shù)后實(shí)行主支-邊支對(duì)吻擴(kuò)張比例，其原理可能是分支邊支球囊保護(hù)可減輕主支支架所致的血管嵴移位及主支斑塊向邊支的移位，降低了邊支急性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。即使在邊支嚴(yán)重受累不得不進(jìn)行對(duì)吻球囊擴(kuò)張或邊支支架置入時(shí)，由于邊支球囊建立了較充裕的主支-邊支通道，導(dǎo)絲通過(guò)主支支架網(wǎng)眼進(jìn)入邊支血管的難度和進(jìn)入假腔的風(fēng)險(xiǎn)均降低，從而可提高邊支補(bǔ)救性介入的成功率及縮短手術(shù)時(shí)間及對(duì)比劑用量。國(guó)內(nèi)邊支球囊保護(hù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，可能是擔(dān)心預(yù)留的邊支球囊尤其是擴(kuò)張后會(huì)壓在已經(jīng)釋放的主支支架內(nèi)進(jìn)退不得，故主張邊支保護(hù)球囊近端需超出主支支架近端。本研究不刻意追求邊支球囊近端超出支架近端，所有患者的邊支球囊都順利撤出，無(wú)損傷或截留。部分病例行血管內(nèi)超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)主支支架斷裂或支架變形?？赡苁且?yàn)檠鼙跒檐浗M織有較大的彈性，主支支架釋放后若邊支存在無(wú)復(fù)流即予以擴(kuò)張邊支球囊從而形成一定的空間然后再回吸球囊很容易退出。此外，主支支架置入后若邊支血流無(wú)受損，可直接撤出邊支球囊，避免不必要的擴(kuò)張有助于減少邊支血管夾層及血栓形成的幾率置入。

本研究結(jié)果顯示邊支球囊保護(hù)技術(shù)手術(shù)是一種很有價(jià)值的分叉病變介入治療改良技術(shù)。本研究局限性在于研究數(shù)量較少，不除外研究結(jié)果與事實(shí)存在一定程度的偏倚。此外，本研究?jī)H觀察術(shù)中、術(shù)后短期的臨床效果，未進(jìn)行系統(tǒng)的術(shù)后影像隨訪對(duì)比分析，其長(zhǎng)期療效對(duì)比尚有待進(jìn)一步研究。