右全肺切除術(shù)后心臟疝一例

何庚戌 要 彤 濮仁富 李海英 周 峰 蔡寶松 張 雁 孫永杰

作者單位：075000解放軍第251醫(yī)院胸心血管外科（何庚戌、濮仁富、李海英、周峰、蔡寶松、張雁、孫永杰）；河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院心電圖室（要彤）

心臟疝是由于各種原因?qū)е滦陌粝螺^大缺損或裂口，心臟或其一部分疝出心包外，發(fā)生心臟嵌頓或扭轉(zhuǎn)而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，是一種嚴(yán)重的致命的病理狀況[1-2]?？砂l(fā)生于異位心臟、外傷、先天性心包缺損患者，全肺切除術(shù)中心包切開或部分切除是其常見的誘因。心包內(nèi)全肺切除術(shù)后心臟疝是一腫嚴(yán)重致命的并發(fā)癥，及時(shí)準(zhǔn)確診斷對于挽救患者生命至關(guān)重要。術(shù)后胸部Ⅹ片是可以最早發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥的手段之一，然而關(guān)于其影像學(xué)資料的認(rèn)識往往被臨床醫(yī)生所忽視，可能會(huì)延誤診斷?，F(xiàn)報(bào)告我院的心包內(nèi)處理肺動(dòng)脈右全肺切除術(shù)并發(fā)心臟疝的病例1例。

1 病例資料

患者，女，52歲。因“咳嗽、痰中帶血2個(gè)月”就診，胸部Ⅹ片顯示右上肺不張、局部進(jìn)展期肺癌并侵犯縱隔胸膜。胸部CT顯示：右上肺不張、腫瘤侵犯右肺動(dòng)脈主干，上腔靜脈受壓狹窄，但仍通暢，縱隔內(nèi)未見明顯增大淋巴結(jié)。支氣管鏡檢查見腫瘤位于右上葉支氣管開口，并完全阻塞上葉支氣管開口。病理診斷為鱗狀細(xì)胞癌。全身骨掃描、腹部CT、腦CT檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2011年12月11日行右全肺切除術(shù)。經(jīng)右胸側(cè)切口進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中在右側(cè)膈神經(jīng)前2 cm，自上腔靜脈水平至右上肺靜脈水平縱行切開心包，游離右側(cè)上腔靜脈與主動(dòng)脈之間的間隙，在上腔靜脈與主動(dòng)脈后面游離右肺動(dòng)脈心包內(nèi)主干，給予結(jié)扎；上肺靜脈及下肺靜脈均在心包外處理；康迪30縫合器處理右主支氣管。心包缺損約2 cm×3 cm大小，未給予修補(bǔ)?；颊呤中g(shù)結(jié)束夾閉胸腔閉式引流管返回重癥監(jiān)護(hù)室，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后3 h患者完全清醒后脫離呼吸機(jī)拔出氣管插管。術(shù)后第1天（大約術(shù)后18 h）患者病情穩(wěn)定返回普通病房，約1 h后患者劇烈咳嗽后出現(xiàn)心率加快、血壓降低、隨即意識喪失，經(jīng)復(fù)蘇后患者意識清醒，清醒后出現(xiàn)頸部、面部紫紺及尿少，心率快，150次/min左右，血壓偏低（80/40 mmHg左右），放開夾閉的胸腔閉式引流管，未見大量引流血液，急診床旁超聲檢查懷疑上腔靜脈內(nèi)血栓形成。床旁胸部Ⅹ片可見：心影明顯向右偏斜，左側(cè)缺少心影輪廓（見圖1A）。臨床診斷懷疑心臟疝。術(shù)后第2天再次開胸探查：心包從原手術(shù)部位撕裂至心尖附近，心臟整個(gè)沿縱軸向右旋轉(zhuǎn)，心尖指向右側(cè)，上腔靜脈扭轉(zhuǎn)。探查上腔靜脈內(nèi)未見血栓形成，將心尖旋回左側(cè)，心包缺損用補(bǔ)片修補(bǔ)。術(shù)后胸片顯示：心臟恢復(fù)原位（見圖1B）。術(shù)后患者恢復(fù)順利。

圖1 A：術(shù)前可見心臟向右側(cè)移位，右心緣凸向右側(cè)胸腔，心包腔空洞影；B：術(shù)后左側(cè)心影清除，心包腔部分充盈

2 討論

隨著肺癌發(fā)病率的逐年增高和外科技術(shù)發(fā)展，局部進(jìn)展期肺癌接受心包內(nèi)處理肺動(dòng)脈全肺切除術(shù)或心包部分切除全肺切除術(shù)的比率越來越多。心臟疝是全肺切除術(shù)后一種少見，但致命性的并發(fā)癥，如果不及時(shí)處理其死亡率很高，確診患者死亡率可達(dá)50%，未確診則可達(dá)100%[1]，因此提高對此并發(fā)癥的認(rèn)識、及時(shí)的手術(shù)治療是至關(guān)重要的。第一例此類病例是Bettman等1948年報(bào)告的，1999年Kimura等[2]總結(jié)了68篇文獻(xiàn)肺切除術(shù)后心臟疝的報(bào)告，指出心臟疝在右肺切除術(shù)后的發(fā)生率高于左側(cè)（46/22），右側(cè)致命的為12例，左側(cè)為8例。心臟疝的臨床癥狀與心包缺損位置相關(guān)。在右側(cè)往往導(dǎo)致上腔靜脈或下腔靜脈的扭轉(zhuǎn)，引起下腔和上腔靜脈回流受阻，靜脈壓明顯升高，心臟充盈量明顯減少，體循環(huán)低血壓、心率加快；在左側(cè)往往由于心包邊緣壓迫或扭轉(zhuǎn)左心室導(dǎo)致心律失常、心肌缺血，引起低血壓、心室顫動(dòng)或心肌梗死。然而這些臨床癥狀不具有特異性，尤其在胸外科術(shù)后。

大多數(shù)心臟疝發(fā)生在全肺切除術(shù)后，也有報(bào)道發(fā)生在肺葉切除術(shù)后。大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后24 h內(nèi)，而且75%的患者大多發(fā)生在手術(shù)結(jié)束患者翻轉(zhuǎn)體位時(shí)，手術(shù)3 d后由于心包與心臟之間的黏連使得心臟疝的發(fā)生極為罕見，然而也有1例右全肺切除術(shù)后6個(gè)月突然發(fā)生心臟疝的報(bào)告。引起心臟疝的誘因包括劇烈咳嗽、呼吸機(jī)正壓通氣、吸引引流管、殘肺的過度膨脹、胃擴(kuò)張、鋇餐、體位變動(dòng)，尤其是手術(shù)側(cè)向下臥位。劇烈咳嗽引起的胸腔內(nèi)壓力升高是導(dǎo)致心臟疝的最主要原因之一，胸腔壓力的急劇升高（可達(dá)100 mmHg）會(huì)使心臟推向手術(shù)側(cè)，在心包存在缺損的條件下會(huì)疝出心包外。此患者正是在劇烈咳嗽后出現(xiàn)右側(cè)心包疝的臨床癥狀。而心包內(nèi)處理肺血管或部分心包切除患者術(shù)后殘留的心包缺損是導(dǎo)致心臟疝的基礎(chǔ)，而且心包內(nèi)處理肺血管可能會(huì)使心臟失去原有肺門血管對心臟的固定作用，是心臟容易順長軸扭轉(zhuǎn)。對于手術(shù)中殘留的心包缺損，有研究者主張無論缺損大小都應(yīng)該給予修補(bǔ)。

由于心臟疝的臨床癥狀特異性差，因此準(zhǔn)確的診斷對于及時(shí)的處理至關(guān)重要。胸部Ⅹ片檢查是重要的診斷手段之一。當(dāng)心臟疝發(fā)生在右側(cè)時(shí)，可見心尖異位到右側(cè)胸腔，右心緣球形凸向右側(cè)胸腔、心臟血管蒂部的凹陷、Swan-Ganz導(dǎo)管順鐘向旋轉(zhuǎn)或中心靜脈導(dǎo)管在右側(cè)頭臂靜脈水平的扭結(jié)、胸腔引流管的位置改變、或心包腔空虛。由于心臟扭轉(zhuǎn)，上腔靜脈可出現(xiàn)狹窄或在腔房連接處梗阻。在左側(cè)心包疝的病例，胸片可見：左心緣半球型突出、疝出心腔和大血管之間的切跡、在合并或確診氣胸患者可見心包腔空虛。影像學(xué)診斷在心臟疝的診斷中具有極其重要的意義，放射科醫(yī)生可能是最早做出此診斷的醫(yī)生。有的文獻(xiàn)報(bào)道床旁經(jīng)胸心臟超聲檢查使準(zhǔn)確的床旁診斷成為可能，然而由于心臟旋轉(zhuǎn)角度的不同也可能誤診，此例患者在床旁超聲就僅發(fā)現(xiàn)上腔靜脈阻塞。因此提高對此類并發(fā)癥的認(rèn)識是準(zhǔn)確診斷及時(shí)處理的重要保障。

心臟疝需要盡快手術(shù)將心臟復(fù)位，并修補(bǔ)心包。最好的修補(bǔ)材料仍有爭議[3]，闊筋膜很結(jié)實(shí)，然而需要再做額外切口；聚四氟乙烯補(bǔ)片（Teflon）補(bǔ)片強(qiáng)韌，但多孔的、纖維性的特性可能導(dǎo)致限制性心包炎和感染；胸膜片容易采集，可提供最簡單、最可靠的閉合；高分子聚四氟乙（PTFE）由于其堅(jiān)韌性、簡易和感染風(fēng)險(xiǎn)低而被推薦使用；聚丙烯網(wǎng)片堅(jiān)韌、多孔，其結(jié)構(gòu)可允許心包內(nèi)積液從心包內(nèi)漏出，因而可預(yù)防心包填塞。心包的缺損盡量避免直接縫合，可導(dǎo)致組織張力增高和心臟壓塞。

對殘留心包缺損的所有病例都應(yīng)該采取預(yù)防措施以防止任何可能的心臟疝，非常小的缺損可以直接縫合。對于手術(shù)中中等以上的心包缺損是必須進(jìn)行修補(bǔ)的，現(xiàn)在對于肺癌或縱隔腫瘤術(shù)后的心包缺損均采用聚丙烯網(wǎng)片進(jìn)行修補(bǔ)。在此例病例中雖然手術(shù)時(shí)缺損不大，但再次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)心包自缺損下緣撕裂至心尖部位導(dǎo)致心臟疝向右側(cè)。

心臟疝是肺切除術(shù)后一種嚴(yán)重致命性并發(fā)癥，及早的診斷和手術(shù)是患者術(shù)后能夠順利恢復(fù)的重要保證，因此臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對此類并發(fā)癥認(rèn)識。