新式非脫垂陰式子宮全切除術(shù)與經(jīng)腹子宮全切除術(shù)效果對比分析

王瑞玲

(范縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南 濮陽 457500)

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域深入開展，陰式子宮全切除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)越來越受到重視，其治療范圍也逐步從脫垂子宮治療推廣到非脫垂子宮治療，已成為目前廣泛使用的一種全子宮切除手術(shù)。為了探討此手術(shù)方法的優(yōu)缺點及臨床應(yīng)用效果，范縣人民醫(yī)院選取56例有子宮切除術(shù)指征的非脫垂陰式子宮全切除術(shù)與同期手術(shù)指征相近的經(jīng)腹子宮全切除術(shù)56例進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年1月在范縣人民醫(yī)院住院治療的非脫垂子宮良性疾病患者56例作為觀察組，年齡37～56(46.75±2.58)歲，其中子宮肌瘤38例，功能失調(diào)性子宮出血10例，子宮腺肌病8例;以隨機抽取同期住院，手術(shù)指征相近的經(jīng)腹子宮全切除術(shù)56例作為對照組，年齡35～59(45.98±3.75)歲，其中子宮肌瘤45例，功能失調(diào)性子宮出血6例，子宮腺肌病5例。兩組術(shù)前均行婦科診查和彩超檢查，詳細了解子宮大小，活動度及雙側(cè)附件有無病變，均為非脫垂性子宮(體積＜孕16 周)，并行宮頸液基細胞學(xué)檢查，排除惡性疾病。兩組在平均年齡、子宮大小、子宮活動度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 ①術(shù)前檢查白帶，排除感染性疾病。②術(shù)前常規(guī)做液基細胞學(xué)檢查或選做宮頸活檢、分段診刮或?qū)m腔鏡檢查，排除宮頸、宮體有惡性病變和癌前病變。③術(shù)前3 d 擦洗陰道。④術(shù)日前晚和術(shù)日清晨清潔灌腸并備皮。⑤陰式子宮切除術(shù)最好在手術(shù)野消毒前麻醉生效后，術(shù)者再進行1 次陰道檢查，全面了解子宮大小、位置、活動度及膀胱情況，做到心中有數(shù)。⑥會陰及陰道黏膜用碘伏原液嚴格消毒。

1.2.2 手術(shù)麻醉 兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法 對照組采用經(jīng)腹子宮全切除術(shù)，采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法，下腹部橫切口，常規(guī)結(jié)扎子宮圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶，縫合子宮動、靜脈和子宮骶主韌帶，取出子宮，最后1 號可吸收線縫合陰道殘端，檢查盆底創(chuàng)面無滲血后，逐層關(guān)腹。觀察組采用新式經(jīng)陰子宮全切除術(shù):①患者取膀胱截石位，頭低臀高傾斜15°，使臀部超出手術(shù)臺邊緣約10 cm 以上，便于放置陰道后壁拉鉤。將兩側(cè)小陰唇縫固于外側(cè)皮膚以便外露，并用紗布或手術(shù)巾遮蓋肛門，減少污染手術(shù)的機會。②用單頁陰道前后壁拉鉤，牽開陰道前后壁，用雙抓鉗夾住宮頸，充分暴露宮頸，于宮頸，陰道交界處的膀胱溝水平的陰道黏膜下注入含1∶20 萬腎上腺素生理鹽水溶液，用電刀沿膀胱橫溝下方約5 mm 處環(huán)切陰道黏膜，深達宮頸筋膜，用彎組織剪緊貼宮頸筋膜向上銳性加鈍性分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙達腹膜反折。③緊靠宮頸鉗夾子宮骶主韌帶，切斷后雙重縫扎。④于腹膜反折處打開子宮前后腹膜，于中點處用4 號線縫腹膜做牽引。⑤緊靠子宮鉗夾子宮動靜脈及周圍闊韌帶組織，切斷后雙重縫扎。⑥用左手觸摸子宮后壁，右手持特制的鉤形鉗置于手指與子宮后壁之間，鉗尖緩慢向內(nèi)伸入盆腔，繞過宮角，將卵巢固有韌帶、圓韌帶及輸卵管一并勾住向下牽引，切斷后取出鉤形鉗，雙重縫扎殘端，同法處理對側(cè)。⑦碎解子宮:≤孕10 周的子宮可直接取出，＞孕10 周者可將子宮對半切開，肌瘤剔出等方法取出。⑧探查雙側(cè)附件，各殘端均無出血。⑨用1 號可吸收線縫合盆底腹膜及陰道壁黏膜，自二角部開始向中間連續(xù)縫合陰道黏膜，于中間打結(jié)。⑩術(shù)畢留置導(dǎo)尿管，陰道填塞碘伏紗布止血。

1.3 觀察指標 對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間、肛門排氣時間、下床活動時間、疼痛分級、術(shù)后病率進行比較。

1.4 疼痛分級 根據(jù)WHO 疼痛Ⅳ級分級法。0 級:不痛;Ⅰ級:輕度痛，為間歇痛，可不用藥;Ⅱ級:中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥;Ⅲ級:中度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛;Ⅳ級:嚴重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0 統(tǒng)計軟件進行分析處理，定量資料以(±s)表示，采用t 檢驗，定性資料行χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組無中轉(zhuǎn)開腹病例，無膀胱、輸尿管、直腸等損傷。兩組均未發(fā)生切口感染。觀察組手術(shù)時間、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間和對照組相比明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);兩組術(shù)中出血量相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);觀察組患者疼痛較對照組明顯減輕，術(shù)后并發(fā)癥率明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)方式臨床結(jié)果及術(shù)后情況對比

3 討論

經(jīng)腹子宮全切除術(shù)是傳統(tǒng)的子宮切除方式，術(shù)野暴露好、臨床療效肯定，但對患者的創(chuàng)傷大，住院時間較長，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。微創(chuàng)手術(shù)是目前外科系統(tǒng)發(fā)展的方向，其優(yōu)點是以最小的手術(shù)切口和最輕的炎癥反應(yīng)治療疾病。目前臨床開展的子宮切除微創(chuàng)方法主要有經(jīng)陰子宮切除和腹腔鏡下子宮切除，其中經(jīng)陰子宮切除隨著術(shù)式的不斷改進，臨床醫(yī)生技術(shù)水平的不斷提高，使適應(yīng)證由原來的脫垂性全子宮切除擴展到非脫垂性全子宮切除，并逐步被婦科醫(yī)生所掌握。經(jīng)陰子宮全切除術(shù)無需開腹，對腸道干擾最小，術(shù)后腸梗阻、腸粘連比經(jīng)腹全子宮切除少，并可避免腹部切口造成的并發(fā)癥，如傷口感染、疼痛、傷疤;對于伴有肥胖、糖尿病、高血壓等不適宜做開腹手術(shù)的患者是一種理想模式［1］;經(jīng)陰道切除術(shù)的同時可進行陰道壁松弛修補手術(shù)及盆底手術(shù)［2］。本研究結(jié)果表明:觀察組患者手術(shù)時間、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間、疼痛分級、術(shù)后病率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

新式非脫垂性陰式全子宮切除術(shù)前必須仔細行婦科檢查，需查清盆腔是否有嚴重粘連及子宮的大小、瘤體的部位，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證;因為陰式子宮切除術(shù)手術(shù)視野和操作空間較小，所以要求術(shù)者熟練掌握子宮周圍的解剖關(guān)系，并具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗和操作技能。結(jié)合文獻和范縣人民醫(yī)院經(jīng)驗，手術(shù)體會如下:麻醉效果要充分，因松弛的盆底有利于子宮向下牽拉;正確掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，手術(shù)者要有扎實的理論基礎(chǔ)和熟練的手術(shù)操作技能，如分離、縫合、打結(jié)等;正確選擇陰道黏膜切口，順利打開前，后腹膜是手術(shù)的關(guān)鍵，切開前在陰道黏膜下注射含1∶20 萬腎上腺素生理鹽水，便于進入間隙及減少出血［3］;陰道后壁切開后出血較多，此時可用電刀電凝止血，如效果不佳時可用4 號線連續(xù)鎖邊縫合數(shù)針止血;陰道黏膜必須全層切開，分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙，層次要準確;采用特制的卵巢固有韌帶鉤形鉗一并鉤出子宮圓韌帶，卵巢固有韌帶及輸卵管，無需從前或后窟窿翻出子宮，在直視下鉗夾處理，避免附件過度牽拉致組織、血管撕裂;同時行附件切除術(shù)時注意墊開腸管避免損傷［4］。合適的體位和手術(shù)者密切配合很重要，體位要求:膀胱截石位，頭低臀高位15°，臀部凸出床沿約10°;手術(shù)者要求:4 名醫(yī)生參加，主刀和助手坐在前面，主刀在手術(shù)者右側(cè)，雙大腿外側(cè)各有1 名助手，分工明確、默契配合，才能保證手術(shù)順利成功。

新式非脫垂性陰式子宮全切除術(shù)是利用陰道這一天然孔道進行手術(shù)，對盆腹腔臟器污染少，損傷小，恢復(fù)快，術(shù)后傷口疼痛少，費用低，患者樂于接受，而且整個手術(shù)不需要昂貴復(fù)雜的設(shè)備，操作技術(shù)易于掌握，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。同時隨著陰式子宮切除術(shù)的不斷改良，手術(shù)器械不斷更新以及手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，新式陰式子宮全切除術(shù)具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

［1］ 韓凌，吳宗會.經(jīng)腹子宮切除術(shù)與非脫垂陰式子宮切除術(shù)的療效比較［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，(5):570－571.

［2］ 郭永莉，江俊山.改良非脫垂子宮陰式全切除術(shù)204例臨床應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(1):121－122.

［3］ 于愛云.非脫垂性子宮陰式切除術(shù)和經(jīng)腹切除術(shù)治療效果的比較［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，(17):2352－2353.

［4］ 杜玲，施曉.陰式子宮切除術(shù)在非脫垂子宮中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10(13):53－54.