累及下腔靜脈的腹膜后腫瘤的診斷與外科治療

黃子臻 李捷 張?zhí)熹h 馮留順

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 河南 鄭州 450052)

腹膜后腫瘤來(lái)源復(fù)雜，發(fā)生部位廣泛，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，不易發(fā)現(xiàn)，患者就診時(shí)往往腫瘤巨大，已侵犯臨近臟器和大血管。下腔靜脈(inferior vena cava，IVC)受累是導(dǎo)致腹膜后腫瘤無(wú)法根治性切除的主要因素［1－2］，因此正確處理受累IVC 可提高腫瘤的完整切除率，是減少術(shù)后復(fù)發(fā)和提高生存率的關(guān)鍵。本文回顧性分析2010年1月至2014年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的47例累及IVC 的腹膜后腫瘤患者的診斷和外科手術(shù)時(shí)IVC 的處理方法，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 47例患者中男17例、女30例;年齡1～69 歲，平均40 歲，病程1 d～8 a。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹16例，腹部腫塊8例，高血壓9例，彩超或CT 體檢發(fā)現(xiàn)7例，泌尿系統(tǒng)癥狀4例，其他不典型癥狀3例。所有患者常規(guī)行腹部彩超、多層螺旋CT 或/和MRI 檢查，確定腫瘤大小及與IVC 的關(guān)系。

1.2 方法

1.2.1 分組 腫瘤與IVC 的關(guān)系根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查情況，將47例患者分為A 組(推擠壓迫組)22例和B 組(包繞浸潤(rùn)組)25例(其中10例形成癌栓)。

1.2.2 外科治療 行手術(shù)治療38例，其中A 組21例，完整切除20例，大部分切除1例;B 組17例，完整切除13例，姑息性切除2例，125I 放射性粒子植入并活檢2例。其中32例將腫瘤與IVC 分離，1例行IVC 部分切除并行人工血管置換。IVC 癌栓形成患者有6例行切開(kāi)取栓術(shù)。腫瘤未完整切除的主要原因?yàn)槟[瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移或包裹重要血管及臟器。9例患者因彩超、CT 或MRI 等影像學(xué)檢查提示腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移，與腹腔大血管、臟器粘連緊密無(wú)法行手術(shù)治療或因個(gè)人原因拒絕行手術(shù)治療。

1.2.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前彩超、CT 對(duì)腫瘤與IVC 關(guān)系的評(píng)估結(jié)果;術(shù)中探查證實(shí)的腫瘤與IVC 關(guān)系的結(jié)果;兩組腫瘤完整切除率、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間?；颊叱鲈汉蟛捎瞄T診、電話相結(jié)合的方法進(jìn)行隨訪，記錄患者的存活情況，隨訪終點(diǎn)為因腫瘤死亡的時(shí)間或失訪，隨訪截止時(shí)間為2014年8月31日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，定性資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，術(shù)后生存分析采用Kaplan－Meier 法，并用Log－rank 檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前影像學(xué)檢查 彩超對(duì)評(píng)估腫瘤與IVC 的關(guān)系并進(jìn)行分組的準(zhǔn)確度為61.7%(29/47)，CT 的準(zhǔn)確度為91.5%(43/47)。檢查結(jié)果顯示腫瘤與IVC 的關(guān)系包括推擠壓迫、包繞浸潤(rùn)或形成癌栓。其中IVC 癌栓形成10例，IVC 癌栓形成者又根據(jù)癌栓侵入程度分為4 型［3］，Ⅰ型(腎旁型，IVC 癌栓在腎靜脈水平以上距離＜2 cm)2例;Ⅱ型(肝下型，癌栓在腎靜脈水平以上＞2 cm，未超過(guò)肝門IVC 水平)4例;Ⅲ型(肝內(nèi)型，癌栓超過(guò)肝門IVC 水平，在橫膈以下)2例;Ⅳ型(膈上型，癌栓超過(guò)橫膈水平)2例。

2.2 手術(shù)情況 A 組完整切除20例，未完整切除1例，B 組完整切除13例，未完整切除4例，兩組完整切除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.896，P =0.089)。A、B 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);而兩組術(shù)中出血量、腫瘤直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 A、B 兩組腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較(±s)

表1 A、B 兩組腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較(±s)

組別 腫瘤直徑/cm 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后住院時(shí)間/d A 6.43±0.68 156.19±12.77 371.19±157.59 12.8 6±0.57 B 8.22±0.64 255.71±20.68 589.41±237.05 21.18±2.67 t－1.882－4.258－0.791－3.360 P 0.680 0.000 0.434 0.002

2.3 術(shù)后生存狀況 33例完整切除患者均獲得隨訪，A、B 兩組術(shù)后存活率曲線比較見(jiàn)圖1。A 組術(shù)后中位生存時(shí)間31 個(gè)月，B 組為22 個(gè)月，兩者存活率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.657，P=0.017)。

圖1 兩組術(shù)后存活率曲線比較

3 討論

3.1 影像學(xué)檢查 腹膜后腫瘤早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，其診斷主要依賴于影像學(xué)檢查［4］，彩超、增強(qiáng)CT或/MRI 是常用的檢查方法。彩超可顯示腫瘤的部位、大小及形態(tài)，初步了解IVC 受累的程度和范圍，IVC 管腔內(nèi)有無(wú)癌栓等，但精確性易受腸管氣體的干擾。本研究中彩超對(duì)腫瘤與IVC 關(guān)系評(píng)估的準(zhǔn)確度為61.7%。多層螺旋CT 具有較高的空間分辨率及密度分辨率，可清楚地顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)及周圍血管、臟器的受累情況［5］，可基本確定腫瘤與IVC 的關(guān)系并進(jìn)行分組，CT 的準(zhǔn)確度為91.5%，對(duì)評(píng)估腫瘤與IVC 關(guān)系具有指導(dǎo)意義，可作為腹膜后腫瘤的首選檢查及后期復(fù)查手段;MRI 能清晰地顯示癌栓及其程度，可作為診斷不明確病例的補(bǔ)充檢查。

3.2 外科治療 目前治療腹膜后腫瘤最有效的方法是手術(shù)切除［4－7］。本研究中將腫瘤與IVC 的關(guān)系分為A、B 兩組，目的就是根據(jù)IVC 受累情況做相應(yīng)的處理，可提高腫瘤完整切除率，減少?gòu)?fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。A、B 兩組腫瘤完整切除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患者術(shù)后均獲得長(zhǎng)期生存。因此，對(duì)于累及IVC 的腹膜后腫瘤均應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，行手術(shù)治療。

首先，充分暴露術(shù)野是手術(shù)成功的前提。通常采用肋緣下斜切口，如癌栓接近或超過(guò)橫膈水平或需采用體外循環(huán)輔助取栓，則采用胸腹聯(lián)合切口。探查有無(wú)腹腔內(nèi)其他臟器轉(zhuǎn)移，然后根據(jù)腫瘤所在部位，從升結(jié)腸旁溝打開(kāi)后腹膜，同時(shí)向內(nèi)向下游離升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及十二指腸，從而顯露腫瘤;采用Kocher 切口打開(kāi)十二指腸降段外側(cè)腹膜，將十二指腸連同胰頭向左側(cè)掀起，顯露腫瘤及IVC。適時(shí)行IVC、腎靜脈及肝蒂的懸吊、牽引，以備術(shù)中阻斷［8］。術(shù)中探查腫瘤與IVC 的關(guān)系，若腫瘤僅對(duì)IVC 推擠、壓迫而無(wú)包繞、浸潤(rùn)時(shí)，經(jīng)仔細(xì)解剖分離后，可不損傷IVC 而切除腫瘤。本研究中A 組有20例將腫瘤與IVC 分離，而無(wú)IVC 損傷。若腫瘤包繞、浸潤(rùn)IVC 時(shí)，可先試著將腫瘤與IVC 游離，但不能勉強(qiáng)，B 組有5例成功將腫瘤與IVC 分離。當(dāng)無(wú)法游離時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況行IVC 切除或重建。

當(dāng)腫瘤累及IVC 有以下情況時(shí)可選擇切除相應(yīng)IVC 段:①癌栓或血栓阻塞IVC;②腫瘤與IVC 粘連緊密，分離困難;③腫瘤明顯浸潤(rùn)IVC 壁，如不切除可能造成腫瘤殘留［9］。受累IVC 的處理方法:①單純縫合，適用于腫瘤僅侵及IVC 前壁，切除后IVC 前壁缺損較小，可采用5－0 Prolene 線單純連續(xù)縫合關(guān)閉缺口，術(shù)后無(wú)需抗凝，B 組有2例行IVC 單純縫合;②端端吻合:若IVC 跨越腫瘤或部分嵌入腫瘤內(nèi)，可將受累IVC 上、下方阻斷，迅速切除腫瘤和受累的IVC，IVC缺損＜2 cm 做端端吻合;③部分IVC 并右腎聯(lián)合切除術(shù):適用于腫瘤同時(shí)累及IVC 和右腎或者肝靜脈以下IVC 管腔完全閉塞者;④血管置換:當(dāng)IVC 缺損長(zhǎng)度≥2 cm 時(shí)行血管置換，符合生理特點(diǎn)，對(duì)循環(huán)影響小。置換的血管包括自體靜脈和人工血管。自體靜脈移植通暢率雖較好，但沒(méi)有足夠的管徑替代IVC，目前多主張采用帶支架的人造血管［10］。本研究行IVC 切除及人造血管置換1例。

對(duì)于腹膜后腫瘤伴IVCⅠ、Ⅱ型癌栓患者，在切除腫瘤的同時(shí)取出癌栓。對(duì)于伴Ⅲ、Ⅳ型癌栓患者，在體外循環(huán)輔助下取出癌栓。因體外循環(huán)輔助時(shí)患者全身肝素化，手術(shù)創(chuàng)面大，滲血多，一般先切除原發(fā)腫瘤，再清除IVC 癌栓。術(shù)中取癌栓時(shí)，栓子有可能脫落而進(jìn)入靜脈循環(huán)，引起栓塞或患者死亡［11］。因此，如何預(yù)防術(shù)中癌栓脫落成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們的經(jīng)驗(yàn)是:①術(shù)前影像學(xué)判斷:栓子基底部與相應(yīng)靜脈連接的直徑及其對(duì)IVC 內(nèi)的充填程度。②術(shù)中防止癌栓脫落的措施:臨時(shí)濾網(wǎng)，對(duì)于Ⅲ、Ⅳ型癌栓，有學(xué)者主張術(shù)前臨時(shí)放置腔靜脈濾網(wǎng)，可有效地防止術(shù)中栓子脫落［12］;癌上方下腔靜脈的阻斷，阻斷順序依次為:腎下IVC、左腎靜脈、第一肝門及肝上IVC;操作輕柔。

有學(xué)者提出手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放射治療腹膜后腫瘤放療反應(yīng)輕，無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥，可提高局部控制率，改善患者預(yù)后［13］。本研究中有2例患者因腫瘤無(wú)法切除而單純行125I 放射性粒子植入，直視下在腫瘤內(nèi)植入粒子，安全可靠，但其長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，累及IVC 并非腹膜后腫瘤的手術(shù)禁忌證，術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)腹膜后腫瘤診斷和評(píng)估其與IVC的關(guān)系有重要意義，正確處理受累IVC 可提高腫瘤的完整切除率，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提高患者的生存率。

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