高血壓性腦出血患者的內(nèi)科治療及護理現(xiàn)狀

張曉波

摘要：高血壓腦出血是一種常見的神經(jīng)外科危重癥，具有極高的致殘率和死亡率。其治療方法有內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療，各有優(yōu)缺點。但采用外科手術(shù)治療也必須以內(nèi)科保守治療為基礎(chǔ)進行。本文綜述了高血壓腦出血內(nèi)科治療的現(xiàn)狀以及護理進展。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；內(nèi)科治療；護理現(xiàn)狀

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）21-0022-03

高血壓性腦出血是臨床上常見的危重病之一，具有極高的致殘率和致死率，它是高血壓伴發(fā)腦小動脈病變，動脈血管因血壓升高破裂而導致出血的病癥[1]。為了提高患者的生存質(zhì)量，降低其病死率和致殘率，醫(yī)務(wù)工作者不斷地對本病的治療和護理進行探索，并取得了極大的進展[2]。對于高血壓腦出血患者，當期臨床上根據(jù)患者的出血部位和出血量，分別采用外科手術(shù)治療和內(nèi)科保守治療，都取得了不錯的臨床效果，通常情況下，對于患者出血量<30 ml時，會采用內(nèi)科保守治療[3]。雖然近年來關(guān)于外科手術(shù)治療的相關(guān)研究較多，但外科手術(shù)治療還是必須以內(nèi)科保守治療作為基礎(chǔ)。內(nèi)科治療的原則是給予患者有效地心理和生理治療，控制血壓、有效脫水、降低腦耗氧量，減輕腦水腫，以有利于腦部組織的恢復[4]。本文綜合各種文獻資料，綜述了高血壓性腦出血患者的內(nèi)科治療及護理現(xiàn)狀和進展，以期對于臨床工作起到指導參考作用。

1高血壓性腦出血的內(nèi)科治療現(xiàn)狀

1.1藥物治療

1.1.1控制血壓 控制血壓對于高血壓腦出血患者來說，具有非常重要的作用。因較高和波動過大的血壓很容易引發(fā)持續(xù)出血，而血壓過低、降壓過快則又會引起腦供血不足，使得腦部損害癥狀加重。因此應(yīng)根據(jù)患者的個人情況如年齡、病史等確定患者的血壓水平，通常對于血壓>180/105 mmHg的患者可選用降壓藥，如卡托普利、倍他樂克等，對于180/105 mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥[5]。

1.1.2控制水腫和顱內(nèi)壓 可通過20%甘露醇250 ml靜脈快速滴注，以消除水腫級降低顱內(nèi)壓，通常為4～6 h/次。應(yīng)用40～60 ml 速尿的50%葡萄糖注射液（含速尿20～40 mg）靜脈推注，可以加強脫水效果[6]。還可以應(yīng)用甘露醇、激素和速尿合用，效果更好。但應(yīng)注意脫水劑的正確使用，如甘露醇會引發(fā)腎中毒等不良反應(yīng)。通常情況下，對于老年患者應(yīng)控制0.25～0.79 g/kg，連續(xù)用藥時間不可超過7 d，青年患者可酌情增加[7]。再用脫水劑期間，應(yīng)注意補充鉀元素、注意患者心腎功能以及電解質(zhì)和酸堿平衡。

1.2控制體溫

為保護腦細胞的機能，應(yīng)當控制患者的體溫，以減輕腦水腫、降低腦耗氧量，通常主要有物理降溫和藥物降溫。其中物理降溫包括使用冰帽給予患者頭部低溫；在體表大血管處放置冰袋[8]；20%～50%的酒精擦浴或32～36 ℃溫水?。簧睇}水100 ml低壓保留灌腸[9]；適當降低室內(nèi)溫度等。藥物降溫主要是指采用藥物的方法使患者的體溫及血液溫度降低，如中藥牛黃安宮丸、冬眠1號、阿司匹林加入冰水中灌腸等[10]。

2高血壓性腦出血的護理

2.1心理護理

高血壓腦出血患者一般病情都比較嚴重，需行中心靜脈壓監(jiān)測控制病情。因此，患者容易出現(xiàn)各種不良的心理情緒，如緊張、恐懼、絕望、抑郁和焦慮等，而負面心理情緒又會對病情產(chǎn)生不良的影響和反應(yīng)。故而護理人員需做好心理護理工作。護理人員應(yīng)積極主動地向患者及家屬講解疾病的發(fā)病原因、治療方法、治療意義和效果、注意事項，以使患者及家屬了解疾病、認識疾病，從而能夠以更好的心理狀態(tài)去面對疾病，并且進行積極的自我護理。同時可以適當?shù)南蚧颊咧v述治療成功者的案例，以增強患者的治療信心。若患者意識不清或者心情煩躁，則需進行適當約束，避免在監(jiān)測過程中對中心靜脈壓導管予以牽拉與誤拔。積極主動地與患者進行交流溝通，讓患者感受到醫(yī)護人員的關(guān)愛之情，使患者的心理積極樂觀，從而增強患者的醫(yī)療依從性[11-12]。

2.2急性期的護理

2.2.1病情觀察 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測患者的生命體征變化，密切注意患者的意識、肢體運動情況以預防患者腦出血癥狀加重的情況出現(xiàn)。使用脫水降顱壓藥物時，為防止低鉀血癥和腎功能受損，應(yīng)密切注意監(jiān)測尿量與水電解質(zhì)的變化。意識狀態(tài)對顱內(nèi)高壓、血壓升高、是否有再出血等情況的判斷很重要；瞳孔變化可初步判斷患者有無繼發(fā)別的部位的出血或進一步出血的可能。

2.2.2體位 盡量減少搬動，絕對臥床休息，并保持適當?shù)捏w位，將床頭抬高15°～30°以利靜脈回流，保持呼吸道通暢，減輕腦水腫，意識障礙者頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入2 L/min，及時清理呼吸道分泌物[13]。

2.2.3檢測患者血清鈉及血氧飽和度 血鈉異常與出血部位、疾病的預后、血糖變化相關(guān)，于第1、3、7 d監(jiān)測重癥腦出血患者血清鈉，通過監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，若病情加重則血納會明顯升高。陳靈等發(fā)現(xiàn)[14]，對腦出血患者進行連續(xù)脈搏血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測有實際臨床意義SPO2<90%時，患者的腦組織缺血缺氧，腦氧流量更低，加重腦損傷，加大氧流量，立即給患者吸痰，一般情況下，吸盡痰液，SPO2可恢復正常，如患者痰多，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)，以保證呼吸道通暢。

2.3并發(fā)癥的護理

2.3.1腦水腫和腦疝 出血后并發(fā)的腦水腫和腦疝是威脅患者生命的病理性改變。顱內(nèi)血腫會在腦出血發(fā)病20～30 min后形成，并在6～7 h后水腫出現(xiàn)，12 h達到中度水腫，水腫的高發(fā)期是3～7 d。腦水腫對于腦組織會產(chǎn)生直接壓迫，這會引起腦疝，同時腦水腫還會影響腦脊液和顱內(nèi)血液循環(huán)，這會進一步加重腦水腫，繼而加重腦疝的發(fā)生。內(nèi)科治療通常適用于出血量<30 ml的患者，給予心理和生理的治療后，可有效地控制血壓和水腫、降低腦耗氧量[15]。endprint

2.3.2肺部感染 由于患者絕對臥床，支氣管纖毛運動減慢， 痰液易積聚，不能有效地排出痰液和分泌液，引發(fā)墜積性肺炎出現(xiàn)。因此，應(yīng)定時對室內(nèi)空氣進行消毒，保持病房通風透氣， 保持口腔清潔，定時為患者翻身拍背，及時清除呼吸道阻塞物，注意保持呼吸道通暢，加強無菌操作，定期對醫(yī)療械或用物進行嚴格消毒，如濕化器、呼吸機管道、吸痰管等，避免或減少醫(yī)源性感染。

2.3.3上消化道出血 有研究發(fā)現(xiàn)，急性腦血管病合并上消化道出血，占據(jù)該病14.6%～51.8%的器官損害發(fā)病率。護理時要注意觀察患者的胃液及嘔吐物顏色、大便性狀，并應(yīng)確定有無上消化道出血，可通過行大便潛血試驗；對腦出血患者，為防止應(yīng)激性潰瘍的產(chǎn)生，應(yīng)及早應(yīng)用制酸藥胃黏膜保護劑。

2.3.4再出血 過早起床活動、不良的情緒致焦慮、恐懼或激動等會導致患者的血壓波動過大，而引發(fā)再出血。腹壓增高如用力咳嗽、噴嚏以及過度用力，如用力大便等會引起顱內(nèi)壓增高?？赏ㄟ^觀察患者有無惡心、嘔吐，有無頭痛或頭痛加劇，有無意識障礙加重或煩躁不安等，護理過程中注意防范一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的因素。

2.3.5腎衰竭 金福順[16]等研究結(jié)果顯示，在腦出血發(fā)病2～11 d后會發(fā)生急性腎衰竭。發(fā)生原因與老年人器官退行性改變、藥物應(yīng)用不當、腦部病變嚴重程度有關(guān)。吳雪清等認為，腦出血發(fā)生腎衰竭直接或間接影響腎功能，可能與急性腦出血引起神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)。同時亦引起其他靶器官尤其心肺等靶器官的功能障礙，產(chǎn)生大量自由基，造成腎缺血缺氧損傷腎組織所致?？啥ㄆ诒O(jiān)測尿素氮、血肌酐、尿常規(guī)等。

2.4恢復期的護理

腦出血患者多有不同程度的神經(jīng)功能障礙，如偏癱或失語等，因此幫助患者進行功能訓練是恢復期護理的主要目的。當前早期康復訓練被認為應(yīng)該從在發(fā)病后開始進行，這和以前的從恢復期進行不同，相關(guān)研究認為康復訓練開始的早晚與康復效果直接有關(guān)?？祻推谧o理只要包括三個方面即心理，身體和社會，但在臨床實踐當中，對于患者的功能恢復給予了足夠的重視，但關(guān)于心理和社會護理則關(guān)注度不足，甚至很多時候都會忽略。本文認為在對患者進行康復訓練時，應(yīng)給予足夠的心理和社會支持，使患者能夠從被動的康復鍛煉轉(zhuǎn)化為主動的康復鍛煉，從而提高康復鍛煉的效果。一般第一步是鍛煉患者進行吞咽訓練，這可以在患者神志清楚時即開始鍛煉。通過四步法進行，即發(fā)音運動訓練、舌肌、咀嚼肌運動功能訓練、頰肌、咽部內(nèi)收肌運動和吞咽動作訓練。其中發(fā)音訓練是從單字到多音詞、句、段漸進；舌肌、咀嚼肌運動功能訓練是先行自我按摩舌肌和咀嚼肌，然后舌盡量向外伸，做伸舌運動，4 min/次，8～10次/d。頰肌、咽部內(nèi)收肌運動是囑患者做深呼吸、鼓腮、磕牙、咳嗽訓練，以及吸吮動作，5 min/次，3次/d。吞咽動作訓練，使用蘸冰水的棉棒輕輕刺激咽后壁、軟腭、舌根，做空吞咽動作。對失語患者，應(yīng)進行語言訓練，從單字、單詞發(fā)音，再到講短句、短語。對運動障礙者，實施“三階段訓練法”。主張綜合性康復加作業(yè)治療，正確地進行被動和主動活動等，遵循個體化、漸進性、全面性的訓練原則，具體方法是：以預防和減輕肌肉攣縮，促進血液循環(huán)，維持關(guān)節(jié)及韌帶活動度按摩和被動活動癱瘓肢體，肢體被動活動時，一般先活動大關(guān)節(jié)，再活動小關(guān)節(jié)，幅度從小到大。應(yīng)鼓勵肌力在Ⅱ級以下患者自己活動。弛緩性癱瘓肢體勿過度牽拉，痙攣性癱瘓肢體活動要緩慢，以防肌肉和關(guān)節(jié)損傷。反復訓練，促進神經(jīng)傳導功能恢復，達到上肢可舉起，下肢可站立和行走。為提高生活處理能力，可指導患者用健肢體替代患肢的方法，如右側(cè)肢癱瘓時，可練習用左手吃飯、寫字、取物；穿衣時先穿患肢再穿健肢，脫衣時則相反。訓練患者用一只手使用拐杖、穿脫鞋、襪、衣褲及習步車輔助步行等。及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，注意患者的情緒反應(yīng)，取得患者和其家屬的積極配合，使康復訓練達到預防并發(fā)癥、減輕患者痛苦、增加關(guān)節(jié)活動度、防止肌肉萎縮、最終恢復日常生活能力的目標。

2.5出院指導

指導患者飲食低脂肪、低膽固醇、低鹽、高維生素和高纖維及清淡的飲食，食欲不佳者，多食新鮮蔬菜、水果，少食多餐，防便秘，定期檢査血壓，注意勞逸結(jié)合，堅持長期服用降壓藥。血壓降至正常時，要咨詢醫(yī)生，不能擅自停藥。向患者和家屬宣傳髙血壓、腦出血的保健知識，防止肥胖，以防再次出現(xiàn)腦出血。

3結(jié)論

目前高血壓性腦出血的內(nèi)科治療和護理無明顯新的突破，建議今后在血壓的穩(wěn)定和止血技術(shù)及降低顱內(nèi)壓方面多做一些臨床觀察，找出新的有效的治療和護理措施，提高內(nèi)科治療和護理的水平，為降低高血壓腦出血的病死率和致殘率而努力。

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