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    信息時代基層醫(yī)院病案管理新思路

    2015-11-16 05:13:01劉玉霞
    中國科技信息 2015年1期
    關鍵詞:病案基層醫(yī)院科室

    劉玉霞

    信息時代基層醫(yī)院病案管理新思路

    劉玉霞

    劉玉霞1趙建輝2

    1.濰坊醫(yī)學院;2.濰坊醫(yī)學院

    劉玉霞(1986-)女,碩士,助理館員,研究方向:信息管理與信息服務;趙建輝(1985-)男,碩士,研究方向:信息管理。

    信息時代的到來使我國病案管理事業(yè)發(fā)展迅速,但不平衡。在部分基層醫(yī)院,病案管理的數字化進程剛剛起步,出現了很多問題。為促進病案管理事業(yè)的發(fā)展,醫(yī)院管理者就必須轉變思路,采用規(guī)范化、數字化、科學化的方式進行病案管理,提高病案管理人員的人性化服務理念?,F代化技術的應用,優(yōu)化了病案管理流程,促進了病案信息的共享,使病案信息更好的服務于醫(yī)療和社會。

    近年來,隨著科技事業(yè)以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展,病案管理人員依靠現代化管理軟件和工具,使病案管理逐步擺脫了手工書寫、人工管理的局面。病案管理向著數字化、科學化的方向不斷發(fā)展,提高了管理效率,緩解了醫(yī)務工作者的工作壓力,病案的管理也從雜亂無序變?yōu)楹啽阌行虻臓顟B(tài)。但在基層醫(yī)院中數字化病案管理發(fā)展緩慢,部分基層醫(yī)院還存在因循守舊的思想,迫切需要新的管理模式來改變這種效率低下的管理方式。本文就基層醫(yī)院中出現的問題作出分析并提出病案管理新思路。

    1 病案管理

    病案是指在醫(yī)療活動過程中的醫(yī)療記錄。它是醫(yī)療活動真實的歷史記錄,是法定的醫(yī)學文件,是具有法律效力的材料,是各項法律訴訟中的書證。病案管理則是指對病案物理性質的管理,即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序。

    2 基層醫(yī)院病案管理現狀

    醫(yī)院管理者對病案管理重視不足

    醫(yī)院是一個自負盈虧的組織,政府對醫(yī)療機構的投資甚少,為追求經濟利益,醫(yī)院管理者過分強調一線臨床科室的建設和管理,對不產生經濟效益的病案重視不足,缺少對病案相關職能科室的人力、財力、物力等方面的支持。

    醫(yī)院評審文件要求各級醫(yī)院應建立病案委員會,作為學術組織監(jiān)督和指導病案書寫和管理工作。但在實際工作中,個別基層醫(yī)院根本未建立該組織,或者名義上已成立病案委員會,但未按規(guī)定召開有關病案及管理等重大問題的會議,病案委員會的職責和功能未得到充分發(fā)揮。

    基礎設施建設不到位

    醫(yī)院病案數量的不斷增長需要專業(yè)庫房集中存放,庫房需控溫、控濕、避光、防潮、防霉、防蟲等條件,但在基層醫(yī)院上述條件卻很難實現。以山東省煙臺市某二甲醫(yī)院為例,醫(yī)院近幾年不斷發(fā)展擴建,為了臨床科室需要,病案庫房一再壓縮,庫房頻繁搬遷,病案被分散存放在幾處破舊的庫房,病案順序錯亂、頁面破損、病案丟失現象時有發(fā)生。由于地區(qū)氣候潮濕,庫房又無控溫濕器,病案在短時間內就易發(fā)霉變質,嚴重影響了病案的長期保存和利用。近期產生的病案存放在集辦公、復印、裝訂于一體的病案室內,醫(yī)院工作人員可以隨意出入病案室,人員流動性大,存在隨意翻閱、修改病案的現象。由于醫(yī)院基礎設施的滯后,基層醫(yī)院病案的存放和管理很難做到保密性和專業(yè)性。

    病案管理學科建設嚴重滯后

    基層醫(yī)院病案管理專業(yè)人才匱乏?;鶎俞t(yī)院為減少成本,每年引進的人才主要是臨床以及醫(yī)技方面的專業(yè)人才,很少專門引進病案管理相關人才。經研究發(fā)現,基層醫(yī)院病案相關職能科室的工作人員數量少且年齡普遍偏大,幾乎沒有相關專業(yè)背景,個別基層醫(yī)院的病案室甚至淪為醫(yī)院離退休人員的臨時“養(yǎng)老院”。這些人員工作壓力大,專業(yè)知識缺乏,業(yè)務素質較低,多數沒有穩(wěn)定的專業(yè)思想意識,導致病案信息錄入出現遺漏和錯誤,疾病分類不標準不規(guī)范。

    基層醫(yī)院缺乏對病案管理人員定期教育和培訓。病案室從職能上來講是一個服務科室,這就需要病案管理人員有較高的服務意識,良好的業(yè)務素質。但基層醫(yī)院對病案管理人員的教育和培訓較少,致使病案管理人員工作熱情不高、服務意識淡漠、業(yè)務素質低下。

    3 病案管理新思路

    病案管理規(guī)范化

    基層醫(yī)院病案管理混亂的局面需要統(tǒng)一的規(guī)章制度予以規(guī)范。按照病案管理的流程,把各項工作規(guī)范到位,使病案管理人員明確自己的職責,并通過領導檢查、臨床科室評價、患者反饋等方式進行考評,把病案管理的效果和績效工資掛鉤,激勵病案管理人員不斷規(guī)范工作細節(jié)。

    定期組織臨床醫(yī)務人員學習《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關法律法規(guī),認真書寫病案,保證病案資料的真實性、客觀性和完整性。院領導帶頭成立病案委員會,在委員會中組織成立病案質量管理小組,該小組要對病案形成全過程的各個環(huán)節(jié)進行質量管理,如醫(yī)療表格設計過程、病案內容采集過程、病案書寫過程等。病案質量管理小組定期對科室及醫(yī)務工作者進行病案質量抽查,檢查病案書寫是否符合病歷書寫基本規(guī)范,并根據病案書寫水平作出評級,檢查結果與科室綜合考核以及個人績效工資掛鉤,確保病案管理工作的規(guī)范化、制度化。

    病案管理人性化

    堅持以人為本的服務理念,建設和諧的病案文化,實現服務與社會的協(xié)調,才能適應新形勢下病案管理的要求。病案管理人性化要求病案服務由被動為主動,提高服務的主動性。病案管理與醫(yī)療、科研、教學有密切關系,一份好的病案可為臨床、科研和教學提供有力的信息基礎,也是臨床經驗的體現。

    病案包含整個醫(yī)療的全過程,能為醫(yī)院、臨床等提供大量的信息服務。流行病學、遺傳病學、地方病學、衛(wèi)生統(tǒng)計學等學科應用的數據信息都可以借助病案獲得。病案相關職能科室如統(tǒng)計室可以定期統(tǒng)計醫(yī)院收支情況、患者出入院數量、病床使用率、科室就診率、死亡病因等醫(yī)療相關數據信息,為醫(yī)務工作者科研項目研究、教學案例分析提供便利,同時還能為醫(yī)院的遠景規(guī)劃提供數據支持。病案書寫質量能反應個體醫(yī)務人員的醫(yī)療水平,其數據又能反應科室發(fā)展情況、醫(yī)療機構的總體水平,病案管理為個人、科室和醫(yī)院服務的同時又能促進彼此的改進和提高,病案管理推行個性化服務是一個雙贏的舉措。

    病案管理數字化

    在紙質病歷時代,任何數據的采集加工都需要記錄在紙質材料上,隨著電子病歷在基層醫(yī)院的普及使用,病案管理逐步走向數字化。傳統(tǒng)病案管理流程是:病案回收-病案室核對簽收-病案整理-疾病編碼-病案首頁信息錄入-裝訂-歸檔-利用,醫(yī)院采用新的HIS系統(tǒng)后,患者入院掛號建立就診卡,病案首頁信息便會自動生成,節(jié)省了病案管理部門后期的手動錄入;每一位住院患者還會分配一個條形碼,通過條形碼自動識別技術,提高了病案數據采集和信息處理的速度,實現準確地對病案進行借出、追蹤、歸檔管理,保證了運行環(huán)節(jié)中的準確率;PDA(personal digital assistant)手持設備的使用提高了病案中醫(yī)囑的正確執(zhí)行,護士利用PDA掃描患者腕帶上的條形碼就可以清楚的看到患者信息及醫(yī)囑信息,幫助護士正確執(zhí)行醫(yī)囑,防止病案醫(yī)囑錯誤或遺漏情況的發(fā)生。

    紙質病案存放會占用大量的空間,病案進行數字化管理后,不僅使存放空間大大節(jié)省,還防止病案丟失的現象發(fā)生。目前病案信息存儲技術主要采用數碼縮微技術和光盤存儲技術。數碼縮微技術通過翻拍手段對病案進行存儲,病案資料采用影像縮微技術進行儲存,有利于節(jié)省空間,一盤縮微膠卷可存放紙質病歷的縮微膠片2500張左右,大約50~100份。而且縮微膠片保存時間長,在理想的溫度、濕度環(huán)境下可至少保存一百年。光盤存儲技術則是通過掃描儀將原始紙質病案轉化成圖像文件,并存放在服務器硬盤或網絡存儲設備上。在減少庫房利用面積的基礎上,能對病案信息進行異地備份,防止突發(fā)事件導致病案丟失,還方便了病案資料的打印利用,復印病案資料不再需要在病案架上找出后逐頁復印,直接從數據庫中調出打印即可。

    病案管理科學化

    病案的科學化管理要求醫(yī)院要從硬件和軟件兩方面加大對病案管理的投資和支持。硬件方面,醫(yī)院領導要高度重視病案管理工作,加大硬件設施的投入,購置新型移動式檔案密集架,要為檔案室配備防火、防塵、防潮設施,配備檔案微縮、多媒體運行及光電傳輸等設備,逐步實現病案管理現代化。

    軟件方面,醫(yī)院要引進病案管理相關專業(yè)人才。病案管理者不是單純的檔案保管者,而是集臨床醫(yī)學、檔案學、管理學、計算機技術等多學科于一體的復合型人才。醫(yī)院要加強病案管理人員的教育和培訓,加強ICD-10、ICD-9- CM- 3等業(yè)務知識學習,增強業(yè)務素質,提高服務意識,定期召開病案委員會大會,總結自身不足,學習其他醫(yī)院先進經驗,使病案管理不斷走向信息化、科學化、現代化的道路。

    信息化是當今時代發(fā)展的大趨勢,智能化、自動化的病案管理方式是信息時代的必然產物。隨著電子病歷和醫(yī)院管理系統(tǒng)的不斷發(fā)展完善,紙質病案必將向著無紙化方向發(fā)展,無紙化病案的應用對于提高病案檢索利用效率、實現病案信息資源共享將發(fā)揮積極作用?;鶎俞t(yī)院要加大對病案管理的投入,積極運用新技術、新方法,為患者、醫(yī)務人員以及醫(yī)院發(fā)展提供更好的服務。

    10.3969/j.issn.1001-8972.2015.01.041

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