腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療早期和進(jìn)展期胃癌的臨床研究

腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療早期和進(jìn)展期胃癌的臨床研究

徐本文，楊晨曦，周業(yè)庭

江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院普外科，江蘇沭陽223600

[摘要]目的探討腹腔鏡輔助胃癌根治性切除術(shù)的臨床可行性和效果。方法回顧性分析該院胃腸外科2012年1月—2014 年10月收治的91例胃癌根治性手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組（采用腹腔鏡輔助手術(shù)46例）、開腹組（采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療45例），比較兩組患者的手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況差異。結(jié)果腹腔鏡組的手術(shù)時間（192.4±16.6）min顯著長于開腹組（P<0.05）；腹腔鏡組的切口長度顯著小于開腹組（P<0.05）；腹腔鏡組的術(shù)中出血量（279.4± 46.3）mL顯著小于開腹組（P<0.05）；腹腔鏡組的術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間顯著的短于開腹組患者（P<0.05）；開腹組術(shù)中共清掃淋巴結(jié)（18.1±2.2）枚，與腹腔鏡組的（17.2±2.5）枚相當(dāng)（P>0.05）。兩組患者91例患者均順利完成全部手術(shù)過程，腹腔鏡組無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者；腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，明顯低于開腹組的23.33%，兩組患者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)可徹底清掃引流淋巴結(jié)，減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥，臨床療效肯定。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡輔助；胃癌根治性切除術(shù)；臨床可行性；開腹手術(shù)

[中圖分類號]R4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1674-0742（2015）10（a）－0092-04

[作者簡介]徐本文（1964.10-）,男,江蘇沭陽人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床普通外科腹腔鏡根治術(shù)方面。Clinical Research of Laparoscope-assisted Radical Gastrectomy for Early and Advanced Gastric Cancer

Abstract[]Objective To study the clinical feasibility and efficacy of laparoscope-assisted radical gastrectomy for early and advanced gastric cancer.Methods A retrospective analysis was done on the clinical data of 91 patients with gastric cancer admitted to the Department of Gastrointestinal Surgery from January 2012 and October 2014.According to the treatment regime they were divided into the laparoscopy group in which laparoscope-assisted radical gastrectomy was performed for the 46 patients and the laparotomy group in which the 45 patients underwent traditional laparotomy.The indicators of the operation and postoperative complications were compared between the two groups.Results The operation duration was (192.4±16.6) min in the laparoscopy group, significant less than that in the laparoromy group (P<0.05); the incision length was significantly less in the laparoscopy group than in the laparoromy group (P<0.05); the blood loss was（279.4±46.3）mL, in the laparoscopy group, significant less than that in the laparoromy group (P<0.05).In terms of exhaust time, out-of-bed activity time, lengthy of hospital stay, the laparoscopy group was significantly shorter than the laparotomy group (P<0.05).The number of lymph node dissection was（18.1±2.2）in laparotomy group, similar with that of the laparoscopy group,（17.2±2.5）, P>0.05.All the 91 patients were treated successfully without conversion from laparoscope-assisted radical gastrectomy to laparotomy surgery.The postoperative complication rate (3.33% vs 23.33%) was significantly lower in the laparoscopy group than in the laparoromy group with statistical difference (P< 0.05).Conclusion laparoscope-assisted radical gastrectomy can dissect draining lymph nodes and reduce blood loss and postoperative complication with exact effect.

收稿日期：（2015-07-02）

XU Ben-wen, YANG Chen-xi, ZHOU Ye-ting

Department of General Surgery, Shuayang People's Hospital, Shuyang, Jiangsu Province, 223600 China

[Key words]Laparoscopic assisted surgery; Radical gastrectomy; Clinical feasibility; Open operation

早期胃癌患者多無明顯的不適，少數(shù)患者可有惡心、嘔吐或上腹部不適等輕微癥狀，胃癌根治性手術(shù)效果佳，患者5年生存率高。進(jìn)展期胃癌患者常見的臨床癥狀為上腹部持續(xù)性疼痛和體重減輕，隨著病情的進(jìn)展，患者可有貧血、惡病質(zhì)癥狀，根治性手術(shù)仍是該期患者的根本手術(shù)，但其5年生存率較早期明顯下降[1]。腹腔鏡輔助根治性手術(shù)治療胃癌至今已有十余年的歷史，以手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的顯著優(yōu)勢成為胃癌治療的常用措施[2]。該研究整群選取該院于2012年1月—2014年10月收治的91例胃癌患者為研究對象，分組進(jìn)行腹腔鏡輔助手術(shù)和開腹手術(shù)，比較該兩種手術(shù)方式間的不同，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取該院胃腸外科2012年1月—2014年10月收治的91例胃癌根治性手術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組（采用腹腔鏡輔助手術(shù)，46例），平均年齡為（59.62±10.83）歲，開腹組（采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，45例），平均年齡為（58.75± 13.02）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）,具有可比性，詳見表1。

表1　兩組患者的一般資料情況

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為術(shù)前經(jīng)胃鏡取活組織進(jìn)行病理檢查確診的胃癌患者；②年齡均≤80歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；④術(shù)前均與患者簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)出現(xiàn)肝、肺部腫瘤轉(zhuǎn)移的患者；手術(shù)記錄及病歷資料不全的患者。

1.2手術(shù)方法

1.2.1腹腔鏡輔助組將Trocars安置于患者的左上腹部，建立CO2氣腹，設(shè)置12~14 mmHg的腹腔內(nèi)壓，進(jìn)行腹腔探查，決定手術(shù)方式。采用超聲刀游離脾側(cè)的大網(wǎng)膜和胃結(jié)腸韌帶，切斷胰腺尾部被摸和胃網(wǎng)膜的左血管。切除胃短血管，沿著一定的順序探查胃部相關(guān)的引流淋巴結(jié)，清掃No.1、No.2、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.10、No.11和No.12a的淋巴結(jié)，切斷相關(guān)動靜脈。重建消化道。

1.2.2開腹手術(shù)組沿腹部正中線在劍突下作一8 cm左右的切口，將手助器安置于合適位置。主刀醫(yī)生站于患者右側(cè)，打開腹腔，觀察腫瘤的位置、大小和浸潤范圍，綜合判斷患者可否進(jìn)行手術(shù)治療及手術(shù)方式的選擇。掀開大網(wǎng)膜暴露出其下結(jié)構(gòu)，將大網(wǎng)膜、胃結(jié)腸韌帶和結(jié)腸系膜前葉分離。進(jìn)行全胃切除術(shù)，并清除胃周圍相關(guān)的引流淋巴結(jié)。采用常規(guī)方法重建消化道，放置引流管，關(guān)閉腹腔。

1.3觀察指標(biāo)

查閱兩組患者的手術(shù)記錄及病歷資料，統(tǒng)計兩組患者的年齡、性別等一般資料，統(tǒng)計分析兩組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)、術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計方法

該研究中的所有數(shù)據(jù)在SPSS 17.0統(tǒng)計軟件中進(jìn)行。計量資料以（x±s）表示，3組患者的術(shù)中術(shù)后指標(biāo)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；術(shù)后并發(fā)癥率比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的手術(shù)及術(shù)后情況

兩組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)、術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；腹腔鏡組的手術(shù)時間（192.4±16.6）min顯著長于開腹組（P<0.05）；腹腔鏡組的切口長度顯著的小于開腹組（P<0.05）；腹腔鏡組的術(shù)中出血量（279.4±46.3）mL顯著小于開腹組（P<0.05）；腹腔鏡組的術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間顯著的短于開腹組患者（P<0.05）；開腹組術(shù)中共清掃淋巴結(jié)（18.1±2.2）枚，與腹腔鏡組的（17.2±2.5）枚相當(dāng)（P>0.05）。見表2。

2.2兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥

兩組患者91例患者均順利完成全部手術(shù)過程，腹腔鏡組無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者；腹腔鏡組有1例患者出現(xiàn)吻合口瘺、1例患者出現(xiàn)術(shù)后出血，其他并發(fā)癥未出現(xiàn)；開腹組有3例患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染，4例發(fā)生術(shù)后出血，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.117,P<0.05）。

表2　 3組患者的手術(shù)及術(shù)后情況（x±s）

3　討論

胃癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤，在我國不同地方其發(fā)病率明顯不同，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。胃癌發(fā)病初期，對機(jī)體不造成明顯的不適，病情進(jìn)展到中晚期，可引起患者納差、乏力、食欲下降及體重減輕等癥狀。病灶位置的不同可使胃癌患者出現(xiàn)不同的臨床癥狀，腫瘤位于賁門可有漸進(jìn)性吞咽困難和胸骨后持續(xù)性疼痛；幽門臨近部位的癌癥，可引起嘔吐、胃脹等幽門梗阻的癥狀。消化道鋇餐造影和纖維胃鏡是胃癌臨床診斷的常見手段[3]。根治性手術(shù)切除是胃癌唯一的治療手段，患者的預(yù)后與腫瘤的大小、累及范圍、組織類型有關(guān)。

腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是指大部分手術(shù)操作在電視腹腔鏡監(jiān)視下完成，然后通過腹壁一個小的輔助切口，將胃、腸管脫出腹腔進(jìn)行切除吻合[4]。外科開腹根治性手術(shù)的要求有：①盡量切除原發(fā)病灶及可能累及的周圍組織器官，保證足夠的切緣；②徹底清除胃周淋巴結(jié)；③完全消滅腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞[5]。其中胃周淋巴結(jié)的清掃是整個胃癌根治性手術(shù)過程中耗時最長和難度最大的環(huán)節(jié)，且需要很高的技術(shù)，特別是腹主動脈的腹腔干周邊及其分支臨近的No.7、No.8a、No.9和No.11淋巴結(jié)[6-7]。

有研究報道[8]，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)可明顯提高進(jìn)展期胃癌患者的生存時間，而且患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率并不增加。腹腔鏡的放大作用可清楚顯示胃部及其周邊組織器官的脈管、神經(jīng)及筋膜等結(jié)構(gòu)，便于主刀醫(yī)生尋找特定的靜默間隙和血管鞘內(nèi)淋巴結(jié)的清除[9]；超聲刀在切除組織的同時具有很好的止血效應(yīng)，對周圍組織損傷小，完全暴露血管[10]。因此，腹腔鏡輔助性手術(shù)可完成血管根部結(jié)扎和徹底清除淋巴結(jié)。開腹根治性手術(shù)過程中因為借助手的靈活性，便于牽拉組織和控制出血，更重要的是主刀醫(yī)師可手眼協(xié)調(diào)，用手背撐起胃和網(wǎng)膜組織，手指鈍性分離胃裸區(qū)的網(wǎng)膜，清掃胰腺上方的No.11和No.9處淋巴結(jié)，在肝左葉的鄰近處游離肝胃韌帶，清除No.1的淋巴結(jié)[11-13]。正如該研究所示，開腹組術(shù)中共清掃淋巴結(jié)（18.1±2.2）枚，與腹腔鏡組的（17.2±2.5）枚相當(dāng)（P>0.05），提示該2種術(shù)式均可徹底清除淋巴結(jié)。

腹腔鏡輔助性胃癌根治術(shù)中較為困難的環(huán)節(jié)即是橫結(jié)腸系膜前葉的切除。有研究報道[14]，III期胃癌患者約有12.2%的患者發(fā)生胰腺被摸和橫結(jié)腸系膜前葉轉(zhuǎn)移，IV期約有23.5%的患者發(fā)生這兩處轉(zhuǎn)移。在研究中發(fā)現(xiàn)，開腹胃癌根治性手術(shù)較腹腔鏡輔助性手術(shù)更容易切除橫結(jié)腸系膜前葉。

腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)屬于微創(chuàng)外科范疇，具有微創(chuàng)手術(shù)的所有的優(yōu)點，如手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后肛門排氣時間早、下床活動時間早、術(shù)后住院時間短、手術(shù)時間短、術(shù)后切口愈合快等優(yōu)點，正如該研究所示，腹腔鏡組的術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間顯著的短于開腹組患者（P<0.05），與相關(guān)研究結(jié)果類似[15]。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中清除淋巴結(jié)的數(shù)量與開腹根治術(shù)相當(dāng)，說明二者療效相當(dāng)，但腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯高于開腹手術(shù)患者。

總之，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療胃癌是可行性的，其臨床療效與開腹手術(shù)相當(dāng)，但它對患者的損傷小，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高，值得臨床進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李正榮,曹毅,揭志剛,等.快速康復(fù)外科在手輔助腹腔鏡胃腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(2):196-198.

[2]Wong SK，Tsui DK，Li MK．Laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer：initial experience on hand—assisted technique and totally laparoscopic technique [J]．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19 (4):298-304.

[3]曹毅,李正榮,劉逸,等.手輔助腹腔鏡與開腹根治術(shù)治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(21):3351-3353.

[4]朱信強(qiáng),張明,丁闖,等.手輔助腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的臨床應(yīng)用56 例[J].世界華人消化雜志,2012,20(28):2728-2731.

[5]林良慶,曹毅,李正榮,等.改良手輔助腹腔鏡全胃切除的脾門淋巴結(jié)清掃[J].中國普通外科雜志,2014,23(2):227-231.

[6]徐曉武,牟一平,嚴(yán)加費,等．應(yīng)用腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床觀察[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(31):2195-2197.

[7]Kim YW，Bae JM，Lee JH，et a1．The role of hand—assisted laparoscopic distal gastectomy for distal gastric cancer[J]．Surg Endosc,2005,19(1):29-33.

[8]戴恒兵,寧忠良,朱志強(qiáng),等.手輔助腹腔鏡直腸癌手術(shù)的臨床體會[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,48(11):1401-1402.

[9]曹永寬,劉立業(yè),羅國德,等.手助腹腔鏡行胃癌D_2根治術(shù)的手術(shù)安全與技術(shù)路徑探討[J].中國普通外科雜志,2012,21(4):373-376.

[10]曹永寬,劉立業(yè),周均,等.手輔助腹腔鏡與腹腔鏡輔助和開腹胃癌根治性切除術(shù)的臨床比較[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(7):740-742.

[11]黃昌明,林建賢,鄭朝輝,等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃效果的臨床對照研究[J].中華外科雜志,2011,49(3):200-203.

[12]孟春燕,林建賢,黃昌明,等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在老年人胃癌中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(2):152-156.

[13]Kunisaki C，Makino H，Takagawa R，et a1．Efficacy of laparoscopy—assisted distal gastrectomy for gastric cancer in the elderly [J]．Surg Endosc,2009,23(2):377-383.

[14]陳鈳,牟一平,吳迪,等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的近期和遠(yuǎn)期療效[J].中華普通外科雜志,2014,29(2):81-84.

[15]趙永亮,余佩武,錢鋒,等.遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌腹腔鏡輔助與開腹根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效比較[J].中華普通外科雜志,2011,26(9):713-716.