淺談做好病歷檔案管理的重要性

武霖 劉冰

摘 要：病歷檔案{1}是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行問診、查體、輔助檢查、診斷、治療和護(hù)理等醫(yī)療過程中形成的文字、圖表、影像、切片報(bào)告等文件的總和，是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、檔案管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的檔案資料。它不僅是記載病人就診、病情變化和診斷過程的原始資料，也是評(píng)價(jià)和衡量醫(yī)院管理、醫(yī)療文書和技術(shù)水平的重要依據(jù)，也是被用于科研、教學(xué)、衛(wèi)生管理、醫(yī)療管理等領(lǐng)域的重要信息資源。病歷檔案管理是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院檔案資源的重要組成部分。

關(guān)鍵詞：病歷檔案 管理 重要性{2}

中圖分類號(hào)：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2015）06-252-01

一、充分認(rèn)識(shí)病歷檔案管理的作用

隨著國(guó)家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布和人們法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，病歷檔案管理也逐漸引起了醫(yī)院管理層的高度重視，其管理幅度也從原來的單純服務(wù)型向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營(yíng)型和社會(huì)服務(wù)型轉(zhuǎn)變。

1.病歷檔案是醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的工作基礎(chǔ)。它記載了每個(gè)患者的疾病情況、診療方法和效果，是醫(yī)院管理的重要信息資料，是主診醫(yī)師考核的重要依據(jù)，也是醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)的最重要最原始資料之一。通過對(duì)檔案信息的收集、分析、形成及工作質(zhì)量分析，可以掌握醫(yī)院的現(xiàn)狀，了解醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)存在的問題，各項(xiàng)規(guī)章管理制度是否健全，評(píng)價(jià)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效益和工作效率，進(jìn)而為醫(yī)院管理層決策提供依據(jù)。

2.病歷檔案是醫(yī)院科研教學(xué)的“教材”{3}。病人的病情存在許多相似和相近的癥狀，特別是疑難雜癥，因而一份內(nèi)容完整的病歷檔案，是醫(yī)生對(duì)疾病正確診斷和實(shí)施診療方案不可或缺的依據(jù)，通過病歷檔案分析，綜合分析病情，從而制定完善合理的診治方案，療效更加明顯，提高醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，70%左右的醫(yī)學(xué)論文是根據(jù)病歷檔案資料完成的，臨床醫(yī)師還可以在眾多的病歷檔案中對(duì)某特定疾病進(jìn)行回顧性分析，得出相關(guān)結(jié)論，促進(jìn)臨床工作，也可以做一些前瞻性研究。

3.病歷檔案是法律文書。它是醫(yī)療糾紛處理、案件訴訟、傷殘?jiān)u定、保險(xiǎn)理賠等事件的法律依據(jù)和要件，是各方利益維權(quán)的重要文書。在醫(yī)療訴訟案件舉證倒置的司法解釋{4}中，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)醫(yī)院就意味著要承擔(dān)醫(yī)療舉證的法律義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如無正當(dāng)理由和按規(guī)定提供相關(guān)資料，導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，這就更說明了病歷檔案是解決醫(yī)療糾紛真實(shí)有效的憑證和判定責(zé)任的重要依據(jù)。

二、多措并舉促進(jìn)病歷檔案規(guī)范化管理

1.加強(qiáng)法律意識(shí)。病歷檔案是一件重要的法律證據(jù)，在醫(yī)療事故或糾紛舉證時(shí)，是法院做出支持或否定裁決的關(guān)鍵依據(jù)之一。所以醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)自我保護(hù)和防范意識(shí)，提高預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故的警覺性和責(zé)任感。

2.規(guī)范管理病歷檔案。及時(shí)收集、整理、歸檔病案資料，確保其完整性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性，做到分類清楚，組卷合理，裝訂規(guī)范；加強(qiáng)病案質(zhì)量的在院和終末控制，保證病歷書寫的效率和效果；積極利用現(xiàn)代信息技術(shù)，將各類資料輸入計(jì)算機(jī)，實(shí)現(xiàn)病歷檔案的信息化管理；把病案管理系統(tǒng)和電子病歷對(duì)接，把患者的索引查詢、病案檢索和監(jiān)控、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等功能實(shí)現(xiàn)對(duì)接，增加病歷檔案系統(tǒng)的全息功能。

3.完善病歷檔案系統(tǒng)平臺(tái)的軟件開發(fā)。首先，開發(fā)小組要由計(jì)算機(jī)工程師、病案管理人員、醫(yī)務(wù)人員和行政管理人員共同組成，同時(shí)其開發(fā)要遵循國(guó)際國(guó)內(nèi)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，便于日后系統(tǒng)的不斷升級(jí)和完善，使得它能很好地和醫(yī)院其他內(nèi)外相關(guān)系統(tǒng)對(duì)接。其次，增強(qiáng)該系統(tǒng)的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)查詢功能，一是賦予各使用方不同的權(quán)限，達(dá)到瀏覽和監(jiān)督的目的；二是利用系統(tǒng)自動(dòng)分析數(shù)據(jù)、辨別問題和生成參考意見和建議，以滿足醫(yī)院管理和科研教學(xué)的需要。還要提高病歷檔案信息的檢索質(zhì)量和效率效果，根據(jù)不同用途或目的，開發(fā)不同的檢索模塊，通過設(shè)置不同的檢索關(guān)鍵詞或條件，全文檢索、模糊檢索或全息檢索所要查詢的內(nèi)容。

三、結(jié)語

隨著人們法律意識(shí)的增強(qiáng)和計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院要不斷加大信息化建設(shè)，把各項(xiàng)現(xiàn)代技術(shù)成果應(yīng)用到病歷檔案管理的信息系統(tǒng)當(dāng)中，逐步提高醫(yī)院管理、醫(yī)療文書和技術(shù)的水平，進(jìn)而為科研、教學(xué)、衛(wèi)生管理、醫(yī)療管理等各個(gè)使用者提供寶貴的原始資料。

注釋：

{1}淺談醫(yī)院病案信息管理.醫(yī)學(xué)論文，2010

{2}陳智華，周永華.論病歷檔案的重要性及其科學(xué)管理.上海檔案，2002（4）

{3}淺談醫(yī)院病案信息管理.中國(guó)新技術(shù)新產(chǎn)品，2011

{4}醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義.中國(guó)法制出版社，2002

（作者單位：武霖，河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 河北滄州 061001；劉冰，滄州市中心醫(yī)院 河北滄州 061000）

（責(zé)編：若佳）