新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)療服務(wù)利用公平性研究——基于武漢市七區(qū)的實(shí)證研究

吳蓮蓮，倪 妮

(中央財(cái)經(jīng)大學(xué) 保險(xiǎn)學(xué)院，北京 102206)

引言及文獻(xiàn)綜述

隨著新農(nóng)合的普及，許多問題逐漸出現(xiàn)，例如:參合人是否公平地占用了有限的醫(yī)療服務(wù)資源?醫(yī)療服務(wù)利用是否傾向于不同收入階層人群?對(duì)于這些問題，國內(nèi)外學(xué)者都從公平性角度進(jìn)行了一定的研究。其中，國外對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)公平性的研究比較早，也比較全面。在公平性定量評(píng)價(jià)方法方面，Sen、Atkinson(1983)等的研究成果基本確立了公平性度量指標(biāo)與方法，Cowell系統(tǒng)地整理了公平性定量評(píng)價(jià)方法。Doorslaer和Masseria(2004年)則用收入、地區(qū)差異、工作狀況、教育水平、保險(xiǎn)覆蓋狀況等多種因素解釋醫(yī)療服務(wù)利用不公平。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)系統(tǒng)的不斷完善和定量分析方法的發(fā)展，國內(nèi)學(xué)者的研究逐漸從定性分析轉(zhuǎn)向定量分析。研究主要包括兩個(gè)方面:一是對(duì)新農(nóng)合制度下的醫(yī)療服務(wù)利用的偏向性進(jìn)行研究，比如成昌慧(2008)等學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)利用仍然表現(xiàn)為親富人的不平等，新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在著“窮人補(bǔ)貼富人”的收入分配效應(yīng);二是對(duì)新農(nóng)合制度下醫(yī)療服務(wù)利用公平性的影響因素的探究，比如杜樂鄖(2012)將導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用不公平性的因素分解為醫(yī)療服務(wù)需要、居民個(gè)人經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)可及性四個(gè)方面;侯小娟等認(rèn)為第一產(chǎn)業(yè)比、人均收入和農(nóng)業(yè)人口占比對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)利用、受益、基金使用的不公平的貢獻(xiàn)較大，農(nóng)業(yè)人口占比、老齡化、健康水平對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用有顯著影響。

總體來看，在研究方法上，國內(nèi)學(xué)者往往只能給出定性的分析結(jié)果，極少數(shù)人能運(yùn)用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩糠椒?。在變量選擇方面，多數(shù)研究都只從入院次數(shù)一個(gè)維度來衡量醫(yī)療服務(wù)利用的公平性，削弱了公平性評(píng)估的客觀性。

基于此，本文首先采用集中指數(shù)綜合評(píng)估武漢市新農(nóng)合的公平性狀況，在此基礎(chǔ)上采用多元回歸的方法，從頻率和程度兩個(gè)維度來衡量醫(yī)療服務(wù)利用的公平性，以便得到更為客觀的評(píng)估結(jié)果。

一、研究設(shè)計(jì)

本文采用的是面板數(shù)據(jù)，來源為2010年至2013年的《武漢衛(wèi)生年鑒》、《武漢統(tǒng)計(jì)年鑒》以及各區(qū)的統(tǒng)計(jì)年鑒。數(shù)據(jù)主要有兩大類，第一類是與社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人民生活水平相關(guān)的數(shù)據(jù)，比如各區(qū)的農(nóng)民人均純收入、人均GDP等;另一類是與新農(nóng)合制度下的運(yùn)行數(shù)據(jù)，比如住院人數(shù)、新農(nóng)合住院統(tǒng)籌支付費(fèi)用等。

變量選取方面，本文將醫(yī)療服務(wù)利用的頻率和程度分別作為被解釋變量。

某區(qū)某年醫(yī)療服務(wù)利用的頻率=A醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的某區(qū)某年的入院人數(shù)

某區(qū)某年醫(yī)療服務(wù)利用的程度=某區(qū)某年在A醫(yī)院發(fā)生的人均新農(nóng)合住院統(tǒng)籌支出=A醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的某區(qū)某年的新農(nóng)合住院統(tǒng)籌總支出/A醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的某區(qū)某年的總住院人數(shù)

將社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量、人口特征變量、健康狀況變量、醫(yī)療服務(wù)供給變量這四個(gè)變量作為解釋變量。其中，社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量包括衡量人民生活水平的農(nóng)民人均收入(inc)、衡量地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的人均GDP(gdp)和反映經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的農(nóng)業(yè)人口占比(agr)，人口特征變量包括衡量人口結(jié)構(gòu)的老齡化程度(age)，健康狀況變量包括死亡率(dea)，醫(yī)療服務(wù)供給變量則用每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(wor)來表示。

本文主要分為兩大部分對(duì)武漢市新農(nóng)合制度下醫(yī)療服務(wù)利用的公平性進(jìn)行研究。第一部分通過常用的衡量公平性的概要性指標(biāo)集中指數(shù)來分析公平性的變化趨勢以及醫(yī)療服務(wù)利用的偏向性，第二部分是通過面板數(shù)據(jù)的回歸結(jié)果來分析影響新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)利用公平性的因素。

具體模型如下:

其中，被解釋變量分別為A醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的入院人數(shù)、A醫(yī)院發(fā)生的人均新農(nóng)合住院統(tǒng)籌支出，由此構(gòu)建兩個(gè)回歸模型。首先通過F檢驗(yàn)判斷得出兩個(gè)模型均為變截距模型，然后通過Hausman檢驗(yàn)判定，兩個(gè)模型均應(yīng)采用固定效應(yīng)模型估計(jì)，即回歸結(jié)果的截距應(yīng)為確定性數(shù)值。

二、實(shí)證結(jié)果分析

(一)公平性狀況及其變化趨勢—集中指數(shù)

集中指數(shù)的分析計(jì)算須結(jié)合集中曲線的圖形，把對(duì)群體進(jìn)行排序的變量稱為排序變量。

(1)判斷醫(yī)療利用的偏向性

依據(jù)各地區(qū)農(nóng)民人均純收入將七個(gè)地區(qū)排序，再以各地區(qū)總收入的累計(jì)百分比為x軸，以各地區(qū)入院人數(shù)的累計(jì)百分比為y軸，畫出各年的集中曲線，計(jì)算出各年的集中指數(shù)，判斷醫(yī)療利用頻率的偏向性。若集中指數(shù)為正，則說明醫(yī)療利用頻率偏向于人均收入較高的地區(qū)，即偏“富人”。反之，即偏“窮人”。另外三類集中指數(shù)計(jì)算與之相類似。

從農(nóng)民人均純收入衡量集中指數(shù)的計(jì)算結(jié)果來看，2010—2013年，武漢市新農(nóng)合制度下的醫(yī)療服務(wù)利用水平在頻率和程度上，均集中在人均純收入高的地區(qū)，即是“親富人”的，但在趨勢上這種偏向性在降低;從以人均GDP衡量集中指數(shù)的計(jì)算結(jié)果來看，2010—2013年，武漢市新農(nóng)合制度下的醫(yī)療服務(wù)利用水平在頻率和程度上，均集中在人均GDP較低的地區(qū)，即是“親不發(fā)達(dá)地區(qū)”的，在趨勢上這種偏向性從2010年到2012年較重，但到2013年有所緩解。

(二)新農(nóng)合制度下醫(yī)療服務(wù)利用水平的影響因素

1.模型回歸結(jié)果

表1 醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素

如圖所示，研究結(jié)果總結(jié)如下:

(1)醫(yī)療服務(wù)利用的頻率和程度均與收入(inc)，即地區(qū)人民的生活水平，呈正相關(guān)關(guān)系。這也驗(yàn)證了以農(nóng)民人均純收入衡量的集中指數(shù)為正的結(jié)果，說明醫(yī)療服務(wù)的分配“親富人”;

(2)醫(yī)療服務(wù)利用的頻率和程度均與人均GDP(gdp)，呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。這也驗(yàn)證了以人均GDP衡量的集中指數(shù)為負(fù)的結(jié)果，說明醫(yī)療服務(wù)的分配“親不發(fā)達(dá)地區(qū)”;

(3)醫(yī)療服務(wù)利用的頻率和程度均與農(nóng)業(yè)人口占比(agr)變量呈正相關(guān)關(guān)系，但該變量對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用水平的頻率影響顯著，對(duì)程度影響不顯著;

(4)醫(yī)療服務(wù)利用的頻率和程度均與每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(wor)，即醫(yī)療服務(wù)水平變量，呈正相關(guān)關(guān)系，該變量對(duì)利用程度影響顯著，但對(duì)利用頻率影響不顯著;

(5)醫(yī)療服務(wù)利用的頻率和程度均與死亡率(dea)，即健康狀況變量，呈正相關(guān)關(guān)系，該變量對(duì)利用程度影響顯著，但對(duì)利用頻率影響不顯著;

(6)醫(yī)療服務(wù)利用的頻率和程度均與老齡化程度(age)呈正相關(guān)關(guān)系，但影響均不顯著。

2.內(nèi)生性檢驗(yàn)結(jié)果

由于醫(yī)療服務(wù)利用可能影響健康狀況和醫(yī)療服務(wù)供給水平，即被解釋變量與解釋變量之間可能相互影響，所以本文可能存在內(nèi)生性問題。因此，本文引入滯后變量來解決內(nèi)生性問題，即將模型中代表健康狀況和醫(yī)療服務(wù)水平的解釋變量替換成上一年的每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(L.wor)和死亡率(L.dea)。對(duì)比之前的多元回歸結(jié)果，此次多元回歸結(jié)果的主要變化主要有:

(1)醫(yī)療服務(wù)利用的頻率方面，之前影響顯著的農(nóng)業(yè)人口占比(agr)變得不顯著了;

(2)醫(yī)療服務(wù)利用的程度方面，之前影響顯著的農(nóng)民人均純收入(inc)變得不顯著了，可能的原因是“收入效應(yīng)”和“健康效應(yīng)”相抵消的結(jié)果，即低收入人群得到的醫(yī)療服務(wù)可能較低(“收入效應(yīng)”)，但其身體狀況和營養(yǎng)水平也相對(duì)較差，其低水平的健康狀況可能導(dǎo)致其使用更多的醫(yī)療資源;

(3)醫(yī)療服務(wù)利用的程度方面，老齡化程度(age)的系數(shù)符號(hào)發(fā)生了變化，且其影響變得顯著了，可能是因?yàn)獒t(yī)療資源更多地被分配給了年輕人，所以醫(yī)療服務(wù)利用水平與老齡化程度負(fù)相關(guān)。

三、結(jié)論與政策建議

本文研究得出，武漢市新農(nóng)合制度下醫(yī)療服務(wù)在利用頻率和利用程度兩個(gè)方面的不公平性總體上均呈下降趨勢。通過集中指數(shù)的測算，可得出醫(yī)療服務(wù)利用是“親富人”和“親不發(fā)達(dá)地區(qū)”的。在影響公平性的因素方面，醫(yī)療服務(wù)利用的頻率和程度與收入水平、農(nóng)業(yè)人口占比、醫(yī)療服務(wù)供給水平、死亡率呈正相關(guān)，但因“收入效應(yīng)”和“健康效應(yīng)”的抵消作用，收入水平的影響并不顯著。同時(shí)，利用的頻率和程度與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平即人均GDP、老齡化程度呈負(fù)相關(guān)。

總體來說，武漢市新農(nóng)合制度的運(yùn)行狀況良好，但仍存在醫(yī)療資源分配偏向年輕人的問題，沒有實(shí)現(xiàn)從年輕人到醫(yī)療需求更高的老年人的轉(zhuǎn)移，同時(shí)也存在醫(yī)療服務(wù)利用的“親富人”和“親不發(fā)達(dá)地區(qū)”的不公平問題。因此，政府應(yīng)該繼續(xù)采取相關(guān)措施來完善新農(nóng)合制度的建設(shè)，縮小不同統(tǒng)籌單位之間的不平衡發(fā)展，加大財(cái)政投入，提高新農(nóng)合總體的保障水平，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度下參合人群醫(yī)療服務(wù)利用水平橫向和縱向的公平。

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