腭帆成形術(shù)治療Ⅱ型OSAHS的綜合性療效評價

袁偉，孫建軍，李進(jìn)讓，羅偉，陳曦，章榕，余蕾蕾

臨床上，外科手術(shù)作為治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)的重要方法已被廣泛應(yīng)用[1]。20世紀(jì)80年代Fujita等[2]率先采用懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharygoplasty，UPPP)治療OSAHS，此后該手術(shù)成為治療OSAHS的基本術(shù)式。20世紀(jì)90年代后，采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)隨訪發(fā)現(xiàn)UPPP術(shù)后患者呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)改善情況欠佳，成功率不到50%，并未達(dá)到理想效果[3]。究其原因多與阻塞平面的定位不準(zhǔn)以及術(shù)式選擇不當(dāng)有關(guān)。近20年來，國內(nèi)外相繼報道了各種改良的UPPP術(shù)式[4]，其基本特點為保留軟腭、懸雍垂等解剖結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大口咽氣道截面積，避免了傳統(tǒng)UPPP手術(shù)的某些缺陷。本課題組建立了一種新的改良術(shù)式——腭帆成形術(shù)(velopharyngoplasty，VPP)，取得了滿意的臨床效果[5]。本研究收集2008年1月－2012年12月在海軍總醫(yī)院實施VPP手術(shù)并經(jīng)隨訪的128例Ⅱ型OSAHS患者的臨床資料，將臨床指標(biāo)納入療效評價體系，即綜合應(yīng)用客觀、主觀評價指標(biāo)，科學(xué)、全面地對VPP進(jìn)行評估，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 海軍總醫(yī)院2008年1月－2012年12月收治的Ⅱ型OSAHS患者128例，其中男113例，女15例，年齡20～64(40.3±10.6)歲。術(shù)前行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnogram，PSG)顯示AHI 7.0～112.6(51.7±25.6)次/h，Epworth嗜睡量表(Epworth sleep scale，ESS)評分6～24(12.6±6.5)分，體重指數(shù)(body mass index，BMI)21.1～39.0(28.8±3.2)kg/m2，最低血氧飽和度(LSaO2)37%～86%(70.3%±12.1%)，臨床癥狀評分(CSS)8～25(15.0±4.3)分。所有患者均有夜間打鼾、憋氣和白天嗜睡等癥狀，F(xiàn)riedman臨床分級和電子鼻咽喉鏡Muller試驗提示主要阻塞平面為腭咽平面。所有患者均不接受經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療，要求采用手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法及圍術(shù)期處理 所有患者均經(jīng)鼻插管靜吸復(fù)合麻醉，仰臥墊肩消毒鋪單后置入Davis開口器，常規(guī)切除雙側(cè)腭扁桃體，沿懸雍垂根部向上切開軟腭黏膜1.5～2.0cm，向外下方做“U”形切口，解剖并切除腭帆間隙的脂肪組織和涎腺腺體，切斷腭咽肌與懸雍垂肌的連接，將腭咽肌連同咽側(cè)黏膜向外上拉伸并縫合于扁桃體窩內(nèi)咽縮肌上，懸雍垂尖行倒“V”字形切除，尖瓣對位縫合，成形后將軟腭上提并前移，保留懸雍垂長約1.5cm，咽腔截面積擴(kuò)大，手術(shù)完畢。患者送麻醉恢復(fù)室觀察，待完全清醒且自主呼吸恢復(fù)后方可拔除經(jīng)鼻氣管插管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和地塞米松預(yù)防感染和水腫。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，全流飲食，霧化吸入，口腔護(hù)理，術(shù)后5～7d出院，門診復(fù)查。

1.3 療效評定 ①客觀評價參照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會2009年OSAHS診療指南[5]，近期隨訪不少于6個月，遠(yuǎn)期隨訪1年以上。AHI＜5次/h為治愈，AHI＜20次/h且降低幅度≥50%為顯效，AHI降低幅度≥50%為有效。②主觀評價指標(biāo)分為ESS評分和CSS兩部分，分別于術(shù)前和術(shù)后復(fù)查PSG時由患者本人填寫。ESS包括安靜讀書時、看電視時、開會時、靜臥休息時、坐公共汽車時、坐位與人談話時、飯后靜坐時和開車等紅燈時8個選項，根據(jù)嗜睡發(fā)生的頻度分為從不、很少、有時、經(jīng)常4個等級自評，依次定為0～3分，總分最高24分。CSS包括打鼾、白天嗜睡、夜間憋氣、頻繁憋醒、夜尿增多、清晨口干、性欲減退、睡眠動作異常、夜間出汗、睡覺后不解乏、個性改變、咽炎久治不愈、晨起頭痛頭暈和服安眠藥等14個選項，分為無、偶有、有3個等級自評，依次定為0～2分，總分最高28分。術(shù)前術(shù)后評分的差值≥50%為治療有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以s表示，手術(shù)前后比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病情觀察 術(shù)后128例患者中無一例行預(yù)防性氣管切開術(shù)，無呼吸困難、窒息等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。發(fā)生原發(fā)性出血2例，術(shù)后6～10d出現(xiàn)繼發(fā)性出血5例，均經(jīng)雙極電凝止血成功。128例患者均出現(xiàn)不同程度咽痛、吞咽困難，常規(guī)給予抗生素和鎮(zhèn)痛治療；短期并發(fā)癥包括腭咽閉合不全和飲食鼻腔反流，3～5d后逐漸消失。少部分患者有咽干、咽部異物感等不適癥狀。

2.2 治療效果比較 術(shù)后6～12個月復(fù)查AHI、LSaO2、ESS評分、CSS及BMI，結(jié)果顯示與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表1)。根據(jù)客觀指標(biāo)AHI評價的治療有效率為61.7%(79/128)，其中治愈21例(16.4%)。根據(jù)主觀指標(biāo)ESS評分評價的治療有效率為85.1%(109/128)，根據(jù)主觀指標(biāo)CSS評價的治療有效率為89.8%(115/128)。其中客觀評價指標(biāo)AHI降幅＜50%的49例(38.3%)患者術(shù)后ESS評分、LSaO2、CSS與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表1 手術(shù)前后AHI、LSaO2、ESS評分、CSS、BMI比較(s，n=128)Tab.1 Comparison of AHI, LSaO2, ESS, CSS and BMI pre- and post-operations, n=128)

表1 手術(shù)前后AHI、LSaO2、ESS評分、CSS、BMI比較(s，n=128)Tab.1 Comparison of AHI, LSaO2, ESS, CSS and BMI pre- and post-operations, n=128)

AHI. Apnea-hypopnea index; LSaO2. Lowest oxyhemoglobin saturation; ESS. Epworth sleep scale score; CSS. Clinical symptom score; BMI.Mody mass index. (1)P＜0.05 compared with pre-operation

Time AHI LSaO2 (%) ESS CSS BMI (kg/m2)Pre-operation 51.7±25.6 70.3±12.1 12.6±6.5 15.0±4.3 28.8±3.2 Post-operation 30.5±25.1(1) 77.4±10.0(1) 6.8±4.5(1) 7.9±4.7(1) 28.1±3.0

表2 AHI降幅＜50%患者手術(shù)前后ESS評分以及CSS、LSaO2指標(biāo)的比較±s，n=49)Tab.2 ESS, LSaO2 and CSS in patients with decline of AHI＜50% pre- and post-operation ±s, n=49)

表2 AHI降幅＜50%患者手術(shù)前后ESS評分以及CSS、LSaO2指標(biāo)的比較±s，n=49)Tab.2 ESS, LSaO2 and CSS in patients with decline of AHI＜50% pre- and post-operation ±s, n=49)

ESS. Epworth sleep scale score; CSS. Clinical symptom score;LSaO2. Lowest oxyhemoglobin saturation. (1)P＜0.05 compared with pre-operation

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3 討 論

目前國內(nèi)手術(shù)治療以腭咽平面阻塞為主的Ⅱ型OSAHS主要采用UPPP術(shù)式及以此為基礎(chǔ)的各種改良術(shù)式，但手術(shù)療效各家報道不一。本課題組在2002年報告的VPP技術(shù)是一種針對UPPP的改良術(shù)式，該術(shù)式基于口咽與腭帆肌群的解剖特點進(jìn)行設(shè)計與重建，避免了軟腭組織的過度切除，達(dá)到明顯提升腭帆、擴(kuò)大口咽氣道的目的，其關(guān)鍵在于切斷腭咽肌與懸雍垂肌之間的連接，保留并成形懸雍垂，軟腭切除的高度和縫合技術(shù)有別于其他UPPP改良術(shù)式。經(jīng)上述處理以及瘢痕化作用，可使懸雍垂和腭帆部明顯向前上移位，術(shù)后咽峽部上下徑及懸雍垂后緣與咽后壁之間距離增加，達(dá)到了提升腭帆、擴(kuò)大口咽腔的目的。該術(shù)式具有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，主要適用于阻塞平面為腭咽平面的Ⅱ型OSAHS患者，為提高外科治療的有效率，術(shù)前精確的阻塞平面定位必不可少。

2009年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會頒布了新的OSAHS診療指南[6]，其中手術(shù)療效的評價指標(biāo)更加嚴(yán)格，將“AHI降低≥25%為有效”的原杭州會議標(biāo)準(zhǔn)提高到“AHI降低≥50%為有效”，因此外科治療采用新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估的療效與用舊標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估的療效不具有可比性。同時，該指南強(qiáng)調(diào)，在判定療效時，除AHI外，還應(yīng)考慮主觀癥狀程度和低氧血癥的變化。因此，本研究嚴(yán)格按照新指南的要求，應(yīng)用其標(biāo)準(zhǔn)對VPP的療效進(jìn)行了綜合評價。

目前國內(nèi)常用的OSAHS治療效果主觀評價方法主要有ESS量表中文簡化版、OSAHS疾病特異性生活質(zhì)量量表——魁北克睡眠問卷(QSQ)簡體中文版和視覺模擬量表(VAS)評分等。中文版ESS評分[7]和QSQ評分[8]已通過中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會的信度與效度檢驗。葉京英等[9]采用ESS評分和VAS評分對改良懸雍垂腭咽成形術(shù)(H-UPPP)的長期療效進(jìn)行主觀評價，結(jié)果顯示ESS評分、打鼾、嗜睡、晨起口干、夜間呼吸暫停等臨床癥狀在術(shù)后5年隨訪時較治療前明顯改善，AHI雖然與癥狀有關(guān)，并不能代表全部癥狀的嚴(yán)重度?；艏t等[10]用ESS評分和QSQ評分作為主觀評價指標(biāo)，與客觀評價指標(biāo)進(jìn)行了相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)兩者的相關(guān)性較差，PSG監(jiān)測參數(shù)不能全面、定量地評價OSAHS患者的生活質(zhì)量，認(rèn)為臨床療效分析應(yīng)采用生理學(xué)的PSG監(jiān)測參數(shù)及OSAHS疾病特異性生活質(zhì)量問卷來共同完成。

在長期的臨床工作中作者也發(fā)現(xiàn)，患者主觀感受及治療后癥狀改善程度經(jīng)常與PSG監(jiān)測結(jié)果不符。因此，雖然主觀評價指標(biāo)存在一定的隨意性且重復(fù)性較差，兩項主觀評價指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)能有效減少主觀性帶來的誤差。因為QSQ評分和VAS評分選項比較多，填寫比較繁瑣且費時，容易導(dǎo)致患者反感，使問卷的真實性降低，因此，本課題組結(jié)合兩者各自的特點，制定了簡化的CSS標(biāo)準(zhǔn)(共14項)，基本上涵蓋了兩者的精髓，結(jié)合ESS評分應(yīng)用于臨床，效果較為滿意。

白文忠等[11]報道了30例VPP手術(shù)的外科治療效果，因采用舊標(biāo)準(zhǔn)，其有效率為70%，達(dá)鵬等[12]在32例輕中度OSAHS患者中分別行H-UPPP和改良腭帆成形術(shù)，兩組手術(shù)有效率分別為93.7%和87.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但VPP組VAS評分優(yōu)于H-UPPP組，因VPP組在保證手術(shù)療效的同時降低了患者術(shù)后鼾聲。本研究128例患者術(shù)后復(fù)查PSG，外科治療的有效率按客觀指標(biāo)(AHI)評價為61.7%(79/128)，其中AHI、LSaO2、ESS評分、CSS在手術(shù)前后的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而按主觀指標(biāo)ESS評分和CSS評價的有效率分別為85.1%(109/128)和89.8%(115/128)。在AHI降幅＜50%的49例(38.3%)患者中，其手術(shù)前后的ESS評分、LSaO2、CSS比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，在判定手術(shù)療效時，臨床主觀癥狀的改善和低氧血癥的變化是非常重要的指標(biāo)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，VPP是一種有效的外科治療OSAHS的改良術(shù)式，主要適用于阻塞平面以腭咽平面為主的Ⅱ型OSAHS患者，嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證可提高OSAHS外科治療的有效率和治愈率；評價一種術(shù)式的臨床療效，不能僅僅依靠AHI的變化，而應(yīng)將主觀評價指標(biāo)和客觀評價指標(biāo)結(jié)合起來進(jìn)行綜合評估，這樣才能全面客觀地反映患者術(shù)后的改善狀況。

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