形成性評(píng)價(jià)在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中的效果初探

賈改珍，秦國民，王國祥，王萍玉，林 林

（濱州醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003）

循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式，是以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法［1－2］。目前醫(yī)學(xué)教育中諸多課程多以終結(jié)性評(píng)價(jià)為主，這種評(píng)價(jià)模式與循證醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力不相適應(yīng)。形成性評(píng)價(jià)是指在教學(xué)過程中為不斷了解教學(xué)進(jìn)行狀況，及時(shí)對(duì)教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行調(diào)整，提高教學(xué)活動(dòng)質(zhì)量而進(jìn)行的評(píng)價(jià)。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)課程的特點(diǎn)，采用形成性評(píng)價(jià)逐漸與國際教育標(biāo)準(zhǔn)相吻合是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的趨勢(shì)所在，最終為實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)學(xué)生成績(jī)、科學(xué)評(píng)價(jià)教學(xué)效果的重要途徑。基于以上認(rèn)識(shí)，濱州醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室在2010級(jí)臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)本科生的《循證醫(yī)學(xué)》授課中開展了形成性評(píng)價(jià)，取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

采用整群抽樣方法從2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)16個(gè)班整群抽取了6個(gè)班共371名學(xué)生作為循證醫(yī)學(xué)教學(xué)形成性評(píng)價(jià)干預(yù)的對(duì)象。

1.2 研究方法

采用自擬調(diào)查問卷對(duì)醫(yī)學(xué)生授課前及授課后的循證醫(yī)學(xué)認(rèn)知進(jìn)行調(diào)查。問卷內(nèi)容包括對(duì)循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)的了解、循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐的幫助、證據(jù)的重要性及病人參與意愿以及醫(yī)學(xué)生查閱文獻(xiàn)的頻度等。

1.3 形成性評(píng)價(jià)方案及特點(diǎn)

本次教學(xué)過程中采用“形成性評(píng)價(jià)”干預(yù)方法，從平時(shí)表現(xiàn)評(píng)價(jià)、教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)評(píng)價(jià)、學(xué)生自我評(píng)價(jià)三個(gè)方面進(jìn)行教學(xué)過程評(píng)估，相比以往的教學(xué)方式主要不同點(diǎn)在于教學(xué)過程中重點(diǎn)考察學(xué)生的知識(shí)、態(tài)度、能力，體現(xiàn)在教學(xué)過程中進(jìn)行循證病案撰寫、小組討論、自我學(xué)習(xí)總結(jié)及自我評(píng)價(jià)等教學(xué)環(huán)節(jié)的拓展訓(xùn)練；以往教學(xué)僅為上課理論講解，學(xué)期末考試的終結(jié)性評(píng)價(jià)，不考慮過程中學(xué)生的學(xué)習(xí)反饋。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙份錄入數(shù)據(jù)，邏輯檢查核對(duì)無誤后，采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用到的方法主要為χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共調(diào)查臨床醫(yī)學(xué)生371名，其中男生154人，占41.5%，女生217人，占58.5%；生源地是城市的125人，占33.7%，農(nóng)村的246人，占66.3%；獨(dú)生之女144人，占38.8%，非獨(dú)生子女227人，占61.2%；學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)秀38人，占10.2%，良166人，44.7%，中等135人，占36.4%，差32人，占8.6%。

2.2 授課前后醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知比較

表1 循證醫(yī)學(xué)授課前后臨床醫(yī)學(xué)生認(rèn)知情況比較

臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生在“循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用是必須的、在未來感興趣應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)到臨床實(shí)踐中、EBM可以改善病人醫(yī)療保健質(zhì)量、EBM應(yīng)用于臨床實(shí)踐中可能增加個(gè)人收入、目前用于病人的多數(shù)干預(yù)措施還缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)、EBM對(duì)我制定臨床決策有幫助”6個(gè)方面的認(rèn)知，授課前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 循證醫(yī)學(xué)授課前后醫(yī)學(xué)生查閱文獻(xiàn)行為比較

醫(yī)學(xué)生的行為方面：一學(xué)期閱讀的文獻(xiàn)篇數(shù)11篇以上的由授課前0.00%增加到36.12%，使用 Medline或其他英文數(shù)據(jù)庫查詢文獻(xiàn)的次數(shù)，查詢與臨床實(shí)踐相關(guān)的信息途徑，獲取循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的途徑，授課前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 循證醫(yī)學(xué)授課前后臨床醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)閱讀情況比較

2.4 授課前后醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度比較

授課后醫(yī)學(xué)生認(rèn)為臨床實(shí)踐在解決難題時(shí)的最佳方案是：檢索證據(jù)者305人，占82.2%，自己的經(jīng)驗(yàn)解決者8人，占2.2%；咨詢上級(jí)醫(yī)師者58人，占15.6%；醫(yī)學(xué)生對(duì)所查到的研究證據(jù)如何應(yīng)用：認(rèn)為直接應(yīng)用的是18人，占4.9%，評(píng)價(jià)后應(yīng)用的353人，占95.1%。

醫(yī)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的目的。一半以上學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)可以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)提高科研，授課前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)心程度中“關(guān)心”由原來的21.83%增加到了50.40%，授課前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 你認(rèn)為自己對(duì)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)心程度

2.5 臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)開展形成性評(píng)價(jià)的認(rèn)識(shí)

授課之前認(rèn)為采用形成性評(píng)價(jià)對(duì)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)有幫助357人，占96.23%，授課后370人，占99.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.49，P＜0.05）；授課之后醫(yī)學(xué)生對(duì)形成性評(píng)價(jià)這種學(xué)業(yè)成績(jī)?cè)u(píng)定方式認(rèn)為有幫助的280人，占75.5%；一般的72人，占19.4%，不合理的14人，占3.8%，無所謂的5人，占1.3%。

2.6 授課后對(duì)醫(yī)學(xué)生能力的提高情況

經(jīng)過循證病案的撰寫，小組討論這樣形式的自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)對(duì)于學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)是否能提高解決問題的能力，認(rèn)為是的有361人，占97.3%，認(rèn)為否的有10人，占2.7%；對(duì)于學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)是否能提高批判性思維能力，認(rèn)為是的有363人，占97.8，認(rèn)為否的有8人，占2.2%；對(duì)于形成性評(píng)價(jià)的開展是否可以提高自主學(xué)習(xí)能力，認(rèn)為是的有367人，占98.9%，認(rèn)為否的有4人，占1.1%。

3 討論

受傳統(tǒng)的教育觀與人才觀的影響，我國傳統(tǒng)的教學(xué)評(píng)價(jià)方式主要是終結(jié)性評(píng)價(jià)，形成性評(píng)價(jià)一直沒有得到相應(yīng)的重視。傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方式存在著過度強(qiáng)調(diào)應(yīng)試能力的培養(yǎng)，阻礙學(xué)生主體性、能動(dòng)性和自主性的發(fā)揮等諸多弊端并對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)造成了許多負(fù)面影響［3，4］。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)課程的特點(diǎn)，順應(yīng)高校教學(xué)改革潮流，開展形成性評(píng)價(jià)可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方式的不足。

形成性評(píng)價(jià)主要在于過程評(píng)價(jià)中進(jìn)行的學(xué)習(xí)反饋，本次教學(xué)中要求教師面對(duì)學(xué)生完成的平時(shí)作業(yè)進(jìn)行評(píng)價(jià)，幫助學(xué)生解決學(xué)習(xí)過程中的問題，上課提問了解學(xué)生的學(xué)習(xí)程度；同時(shí)進(jìn)行循證病案撰寫，評(píng)閱后找出共性問題課上反饋、討論使學(xué)生解決問題的能力得以提高，小組討論的反饋是通過每一組學(xué)生提交的報(bào)告中的問題在課堂上讓學(xué)生積極討論解決，教師對(duì)學(xué)生理解的偏差進(jìn)行糾正，這種反饋形式在學(xué)生的自我評(píng)價(jià)中認(rèn)為既有新意，又能提高其解決問題的能力。

形成性評(píng)價(jià)開展之后，醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知、態(tài)度、行為發(fā)生了轉(zhuǎn)變。在認(rèn)知方面，94.88%的學(xué)生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)可以改善病人的醫(yī)療保健質(zhì)量；80.32%的學(xué)生認(rèn)為用于病人的多數(shù)干預(yù)措施還缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)醫(yī)學(xué)生。在態(tài)度方面，授課后醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展程度明顯關(guān)心了，認(rèn)為在臨床實(shí)踐中對(duì)于所獲證據(jù)應(yīng)該采用評(píng)價(jià)后應(yīng)用的占到了95.1%。在行為方面，醫(yī)學(xué)生一學(xué)期閱讀文獻(xiàn)11篇以上的由授課前0.00%增加到36.12%，使用英文數(shù)據(jù)庫查詢文獻(xiàn)2－5次由原來的12.67%增加到46.90%，查詢與臨床實(shí)踐相關(guān)的信息途徑醫(yī)學(xué)生主要采用特殊檢索庫（Pubmed檢索），由37.20%增加到72.51%。醫(yī)學(xué)生知識(shí)的增加將改變態(tài)度，態(tài)度會(huì)影響行為，最終也必將影響能力的改變。本次授課增加循證病案撰寫及案例分析計(jì)算等作業(yè)，引導(dǎo)學(xué)生思考和理解每一種具體研究方法的基本原理和應(yīng)用，提高學(xué)生分析解決問題的能力、形成了批判性思維，養(yǎng)成了自主學(xué)習(xí)能力，這在學(xué)生的自我評(píng)價(jià)中體現(xiàn)的尤為明顯。

盡管形成性評(píng)價(jià)有諸多優(yōu)勢(shì)，改變了傳統(tǒng)的學(xué)業(yè)評(píng)定模式，突出了“學(xué)生為本”的教學(xué)理念，但在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)該因不同課程而采用不同的評(píng)價(jià)方案，最終的著眼點(diǎn)一定是培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，成為一名終身自我教育者［5］。形成性評(píng)價(jià)在一定程度上提高了本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)循證醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)質(zhì)量，但在應(yīng)用中需要繼續(xù)完善方案，比如小組討論的反饋如何質(zhì)量控制、自我評(píng)價(jià)如何做到評(píng)后并有改善等，諸如此類問題均需要在實(shí)踐中不斷探索、不斷實(shí)踐、不斷評(píng)價(jià)、不斷完善。

［1］李幼平.循證醫(yī)學(xué)（第2版）［M］.北京：高等教育出版社，2009：319.

［2］陳 進(jìn)，李 靜，李幼平.循證醫(yī)學(xué)教學(xué)——高等醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育實(shí)踐［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2003，3（4）：273－276.

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［5］Nothnagle M，Goldman R，Quirk M，et al.Promoting selfdirected learning skills in residency：a case study in program development［J］.Acad Med，2010，85（12）：1874－1879.