糖尿病足與下肢血管病變

賈黎靜

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院

糖尿病足與下肢血管病變

Diabetic Foot and Lower Extremity Vasculopathy

賈黎靜

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院

糖尿病足是糖尿病患者足或下肢組織的一種病變類型，其病因主要與下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染有密切關(guān)系，臨床表現(xiàn)為下肢皮膚、骨關(guān)節(jié)各層組織潰瘍，持續(xù)發(fā)展嚴(yán)重的患者則需要截肢。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，糖尿病足的截肢率是非糖尿病患者的15倍，而每年除外傷性截肢的患者外，有近一半的患者患有糖尿病，并多伴有下肢動脈病變。因此本文將深入淺出地介紹糖尿病足與糖尿病下肢動脈病變及預(yù)后的相關(guān)性，為廣大基層醫(yī)生了解糖尿病足的致病因素，指導(dǎo)臨床有效防治糖尿病足、降低截肢率提供幫助。

基本概念

糖尿病足與糖尿病下肢缺血

糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出。1972年Catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力、合并感染的足。WHO的定義是：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。隨著人們對糖尿病足的認(rèn)識深入，發(fā)現(xiàn)糖尿病足是一組足部的綜合征，不是單一癥狀。它至少應(yīng)當(dāng)具備如下要素：第一是糖尿病患者；第二是應(yīng)當(dāng)有足部組織營養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽）；第三是伴有一定下肢神經(jīng)或（和）血管病變。三者缺一不可，否則就不能稱其為糖尿病足。糖尿病足一般分為三種類型，即神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型（也稱混合型）。目前，我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見。

下肢動脈病變臨床研究多集中于普通人群，而對于糖尿病人群的研究甚少，但臨床觀察顯示糖尿病足患者出現(xiàn)下肢動脈病變癥狀較多。大量相關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)道，有約8%的糖尿病足患者患有下肢動脈病變，其發(fā)病率伴隨年齡的增長和病程的延長而呈現(xiàn)上升的趨勢，其中病程≥2O年的患者其下肢動脈病變的患病率可增高至45%，表明兩者之間存在某種聯(lián)系，但其在糖尿病足發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后方面的相互作用尚不明了。

糖尿病下肢動脈病變（Lower extremity arterial disease， LEAD），又稱外周血管疾病（Peripheral vascular disease， PVD）和外周動脈疾病（peripheral arterial disease， PAD），主要指下肢為主的外周大、中、小動脈粥樣硬化性疾病。它的發(fā)生與長期慢性的高血糖、脂質(zhì)代謝紊亂、內(nèi)皮功能紊亂、血液流變學(xué)改變等多種因素有關(guān)，是糖尿病重要并發(fā)癥之一。糖尿病足患者其下肢動脈的病變特點(diǎn)與普通糖尿病患者的下肢動脈病變特點(diǎn)一樣，均具有起病早、進(jìn)展快的特點(diǎn)，患者多表現(xiàn)有凝血活性增強(qiáng)，極易形成血栓。不同的是糖尿病足患者下肢動脈病變部位主要以膝以下脛腓動脈為主，其發(fā)病率可達(dá)90%，且動脈血管中膜鈣化較為突出，可引起下肢的缺血、缺氧、感染、甚至壞疽等，且常伴有周圍神經(jīng)病變。

糖尿病下肢缺血具有的臨床表現(xiàn)基本與單純動脈硬化造成下肢缺血相似，但前者癥狀與體征更嚴(yán)重。主要表現(xiàn)為早期缺血癥狀，足部麻木，皮膚發(fā)涼，僅在活動后有疼痛感，即為間歇性跛行；中期的代償期，即足部靜息痛；晚期的組織缺損，主要包括足部潰瘍（甚至潰瘍伴感染），足部部分組織壞疽（甚至壞疽且伴有感染）。

糖尿病足的流行病學(xué)

2003年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會足病與周圍血管病變學(xué)組組織了國內(nèi)第一次跨地區(qū)的多中心前瞻性的足病調(diào)查，結(jié)果顯示我國足病患者多為高齡、文化程度低、收入低者；多已合并大血管及微血管病并發(fā)癥。糖尿病并發(fā)的周圍血管病變中以閉塞性動脈硬化癥最為重要。其發(fā)病率為非糖尿病病人的11倍，且病情發(fā)展快，程度重，其截肢率是非糖尿病病人的40倍，但與糖尿病的程度無關(guān)。我國多中心資料為50歲以上糖尿病人群下肢動脈病變的比例為19.47%。目前資料主要來源于我國城市大醫(yī)院的資料，估計(jì)有較大的偏差。但多數(shù)糖尿病患者病程短、控制不佳，這意味在10年、20年后，糖尿病并發(fā)癥才是中國衛(wèi)生系統(tǒng)的巨大挑戰(zhàn)。

糖尿病下肢血管病變的臨床表現(xiàn)

糖尿病下肢血管病變的特點(diǎn)

糖尿病患者的動脈硬化與非糖尿病患者相比具有以下特點(diǎn)：①更為常見；②發(fā)病年齡更??；③無性別差異；④多個(gè)節(jié)段發(fā)生病變；⑤病變發(fā)生在更遠(yuǎn)端（主動脈-髂動脈幾乎不累及）；⑥糖尿病患者的雙下肢病變呈對稱發(fā)展。

糖尿病周圍血管病變的癥狀和體征

①由于血管病變使氧和營養(yǎng)物質(zhì)向周圍組織轉(zhuǎn)運(yùn)減少，出現(xiàn)以痛性痙攣和疼痛為特征的間歇性跛行。②靜息痛常發(fā)生于動脈栓塞后。由于缺血引起的靜止性疼痛在糖尿病患者中可能會因?yàn)楹喜⒅車窠?jīng)病變而消失。③早期表現(xiàn)為肢體皮溫下降，足部發(fā)涼，上舉后變蒼白，下墜后發(fā)紫，靜脈充盈遲緩，足背動脈搏動消失。④后期皮膚變薄，萎縮，毛發(fā)脫落，最終出現(xiàn)潰瘍和壞疽。

糖尿病下肢血管病變的篩查

中國2型糖尿病防治指南強(qiáng)調(diào)，50歲以上，運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)下肢不適癥狀后運(yùn)動功能下降，下肢血管檢查異常和需要進(jìn)行心血管危險(xiǎn)因素評估的糖尿病患者，均應(yīng)該進(jìn)行下肢血管評估以明確有無LEAD。具體篩查路徑見圖1。臨床判斷和經(jīng)驗(yàn)仍然是診斷和確定糖尿病下肢血管損害程度的最重要方法。病史記錄必須包括常見危險(xiǎn)因素的確認(rèn)、家族史（糖尿病及糖尿病前期）的詢問。要注意有相當(dāng)一部分患者之前并沒有確診糖尿病，他們有突發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。病史記錄需要回顧任何一次破潰，尤其是長期不愈合的傷口，之前的血管評價(jià)情況及治療，包括靜脈疾病。特別詢問足部疼痛，尤其是行走時(shí)是否疼痛，這有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的外周血管病變。藥物整合也可以反映可能影響治療的信息。

糖尿病足的治療

糖尿病足的治療涉及多個(gè)學(xué)科，在治療過程中，要重視綜合治療?！案纳蒲h(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療”六環(huán)法是非常好的措施。在此基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)加上：①控制病因，如降壓、降脂和戒煙，如果病因不除，病變繼續(xù)發(fā)展，治療效果就不佳；②截肢（截趾），當(dāng)壞疽的病變已經(jīng)發(fā)生，雖然局部的清創(chuàng)引流等對控制局部感染癥狀有著內(nèi)科治療方法所不能比擬的作用，但通過抗感染、清創(chuàng)等治療仍不能很好控制局部癥狀時(shí)，需要進(jìn)行截肢手術(shù)治療。然而無論如何，下肢動脈血流的重建在治療糖尿病下肢缺血中，是最重要和關(guān)鍵的措施。

下肢血管再通與血運(yùn)重建

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，糖尿病足一般分為神經(jīng)型、缺血和混合型。以往認(rèn)為國人糖尿病足以神經(jīng)型為主，然而有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見。對于神經(jīng)病變目前尚缺乏有效的治療手段，而對于缺血型病變則可以通過重建下肢血流，大多數(shù)患者可以得到一定療效，即使混合型病變，如果血流重建成功，其神經(jīng)病變也可得到部分緩解。

治療方法

綜合目前國內(nèi)外各種治療下肢缺血方法，有如下幾種。

（1）下肢動脈腔內(nèi)介入治療

下肢動脈腔內(nèi)治療：在DF的治療上除了常規(guī)的控制血糖和足部護(hù)理，更為重要的是盡早開通缺血肢體的血供，其中主要包括膝下血管旁路手術(shù)、腔內(nèi)治療和干細(xì)胞移植。近年來，腔內(nèi)技術(shù)得到飛速發(fā)展，并成為治療膝下CLI的首選方法。具體方法包括經(jīng)皮穿刺動脈內(nèi)成形（主要指單純球囊擴(kuò)張術(shù)）和在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上支架成形術(shù)，直接的動脈腔內(nèi)支架成形術(shù)。作為一種微創(chuàng)手段，尤其是當(dāng)患者年老體弱或伴有其他疾病無法耐受動脈旁路移植手術(shù)者，可以作為首選。

近來Angiosome概念的應(yīng)用日益深入，對挽救肢體至關(guān)重要。Angiosome于1987年由Taylor等首次提出，并于1998年將膝下足踝部分成3個(gè)源動脈6個(gè)angiosome解剖區(qū)域，這些區(qū)域相對固定，潰瘍發(fā)生在哪個(gè)Angiosome區(qū)，最好對直接供應(yīng)此區(qū)的血管進(jìn)行重建，潰瘍愈合最為肯定。如果無法完成直接供血，對鄰近Angiosome區(qū)供應(yīng)血管進(jìn)行重建，也可達(dá)到間接供血效果，對潰瘍的治愈也有一定的療效。

下肢動脈腔內(nèi)介入治療適應(yīng)證：①有較好的動脈流入道和流出道；②由于年老體弱，合并其他疾病，無法耐受手術(shù)；③雖然動脈流出道較差，但近端有局限性病變（狹窄或閉塞）時(shí)，也可以考慮。

下肢動脈腔內(nèi)介入治療療效評價(jià)：如果介入治療成功，一般癥狀可以緩解或改善。目前的評估指標(biāo)包括主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)。前者包括主觀癥狀的改善，如疼痛緩解或程度減輕，肢體發(fā)冷感覺改善等；后者包括踝肱指數(shù)（ABI）、潰瘍面愈合情況、截肢平面的降低等。對于糖尿病下肢缺血患者，只要有1項(xiàng)指標(biāo)得到改善就屬于臨床成功。

（2） 下肢動脈旁路移植

下肢動脈旁路移植治療糖尿病性下肢缺血主要有兩種傳統(tǒng)方法，一種是目前最常用的股動脈-膝上或膝下動脈旁路移植，此方法是血管外科最常見的手術(shù)之一，尤其是股動脈-膝上 動脈旁路移植，目前幾乎所有的血管外科醫(yī)師都能完成。另一種是下肢遠(yuǎn)端小動脈旁路移植，由于下肢動脈移植最遠(yuǎn)端的吻合口是吻合在小腿動脈或足部動脈上，所以手術(shù)有較大難度。

動脈旁路移植適應(yīng)證：①下肢遠(yuǎn)端有比較好的動脈流出道；②患者體質(zhì)較好，能夠耐受手術(shù)。

動脈旁路移植療效評價(jià)：基本與下肢動脈腔內(nèi)介入治療評價(jià)相似。要強(qiáng)調(diào)的是，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，對于同時(shí)伴有嚴(yán)重心腦血管疾病或其他疾病的患者要慎重，可以選擇下肢動脈腔內(nèi)介入治療或其他措施。以免手術(shù)成功，而生命犧牲或者引起了其他嚴(yán)重后果。

（3）自體干細(xì)胞移植

自體干細(xì)胞移植是最近幾年發(fā)展起來的新技術(shù)。在國內(nèi)尚未普及，有條件單位可根據(jù)情況決定是否選擇。干細(xì)胞移植一般采用骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細(xì)胞。目前用于臨床的主要是骨髓血和外周血干細(xì)胞移植。血管外科主要用自體干細(xì)胞治療下肢缺血。自體干細(xì)胞至少有2個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①不存在免疫排斥；②無胚胎干細(xì)胞倫理道德問題。

如何選擇治療方式

在臨床上如何選擇治療糖尿病下肢缺血的方法和療效評價(jià)，也是我們面臨的挑戰(zhàn)。因?yàn)?，治療方法不?dāng)，就會影響療效。選擇治療方法的總原則應(yīng)當(dāng)是，按患者病情需要選擇，而不是按醫(yī)師個(gè)人掌握的方式選擇。以下是治療糖尿病下肢缺血方法的選擇原則。

（1）大動脈（腹主動脈、髂動脈）病變

大動脈（腹主動脈、髂動脈）病變血管腔內(nèi)介入或動脈旁路移植或兩者同時(shí)應(yīng)用。具體可根據(jù)患者身體狀況和經(jīng)濟(jì)狀況選擇。如患者體質(zhì)良好，年紀(jì)較輕（＜70歲），可選用動脈旁路移植或介入治療，也可采用雜交手術(shù)，即介入和動脈旁路移植同時(shí)應(yīng)用；如患者體質(zhì)弱，年齡大，同時(shí)又伴有其他疾病，可選擇介入治療。

（2）中等動脈（股動脈、腘動脈）病變

中等動脈（股動脈、 動脈）病變介入或動脈旁路移植或兩者同時(shí)應(yīng)用，或者自體干細(xì)胞移植。

（3）小動脈（小腿動脈或足部動脈）病變

小動脈（小腿動脈或足部動脈）病變介入或動脈旁路移植或兩者同時(shí)應(yīng)用，或自體干細(xì)胞移植。與股動脈、

動脈不同之處是可以選擇小動脈介入；也可首選自體干細(xì)胞移植，而且一般療效比較好，尤其是骨髓刺激后的骨髓干細(xì)胞移植，療效更好。

圍手術(shù)期處理

無論采用何種治療方法，均要重視圍手術(shù)期的處理。它不僅對治療效果有直接影響，而且也會影響其遠(yuǎn)期療效。目前主要有以下措施。

（1）抗凝處理

在糖尿病下肢缺血患者中有不少人血液呈高凝狀態(tài)，可以采用抗凝措施，以防血栓形成。

圖1　糖尿病下肢血管病變篩查流程圖

（2）抗血小板治療

阻止血小板聚集，預(yù)防血栓形成。

（3）擴(kuò)血管藥物

擴(kuò)血管的目的是降低外周血管阻力，延長移植血管、經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)或（和）支架的通暢時(shí)間，并有利于干細(xì)胞分化。

（4）降纖維蛋白原治療

糖尿病足患者的纖維蛋白原經(jīng)常高于正常，因此降纖維蛋白原治療尤為重要。

結(jié)語

意大利有一科研小組對1107例糖尿病性下肢缺血患者進(jìn)行了為期8年的前瞻性（多中心）研究，患者最終的結(jié)局是潰瘍、截肢和死亡。決定糖尿病足潰瘍預(yù)后的因素復(fù)雜，而早期有效的治療決定預(yù)后，因此我們必須重視疾病的早期防治。由于下肢血管病變是糖尿病足形成的主要病理機(jī)制，因此，下肢血運(yùn)重建對糖尿病足的療效和預(yù)后起了關(guān)鍵作用。在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，在清創(chuàng)之前，下肢血運(yùn)評估和積極有效的血運(yùn)重建是糖尿病足潰瘍愈合的關(guān)鍵，也是改善患者預(yù)后的前提條件。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.10.008