艾司洛爾治療急性心肌梗死心室電風暴的療效觀察

孫 珺

（大同市第三人民醫(yī)院心血管內科，山西大同037008）

艾司洛爾治療急性心肌梗死心室電風暴的療效觀察

孫 珺

（大同市第三人民醫(yī)院心血管內科，山西大同037008）

目的觀察艾司洛爾治療急性心肌梗死患者發(fā)生心室電風暴的臨床療效。方法選取心肌梗死后心室電風暴患者共56例。24例為對照組，治療采用胺碘酮或利多卡因及電復律；32例為觀察組，治療采用除對照組方法外，加用艾司洛爾。觀察艾司洛爾終止心室電風暴，協助轉復的成功率。結果觀察組應用艾司洛爾后轉復成功率顯著高于對照組，需要電除顫復律的次數明顯減少。結論靜脈應用艾司洛爾治療心肌梗死后心室電風暴效果顯著，臨床應盡早使用。

艾司洛爾；心室電風暴；心肌梗死

心室電風暴又稱“交感風暴”，是指24 h內出現2次或2次以上的室速或室顫，通常需要電復律或電除顫等緊急治療的臨床癥候群[1]，是由于心室電活動極度不穩(wěn)定所導致的惡性室性心律失常。急性心肌梗死發(fā)生心室電風暴，以往應用胺碘酮或利多卡因結合電除顫復律，效果欠佳，臨床死亡率高。近年來，用艾司洛爾治療，明顯提高了轉復的成功率，減少了電復律的次數?，F將我們觀察艾司洛爾治療急性心肌梗死后心室電風暴的臨床療效進行整理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

心室電風暴的診斷依據2006年ACC∕AHA的診斷標準。選取大同市第三人民醫(yī)院心內科冠心病監(jiān)護病房200601-200912期間住院的急性心肌梗死并發(fā)心室電風暴的患者24例為對照組，治療采用傳統(tǒng)的胺碘酮或利多卡因，結合電除顫復律。其中男性16名，女性8名，平均年齡60.2±7.4歲。選取200901-201312期間住院的急性心肌梗死并發(fā)心室電風暴患者32例為觀察組，男性20例，女性12例，平均年齡61.3±8.5歲，在上述傳統(tǒng)治療方法上，加艾司洛爾靜脈應用。2組年齡及性別構成比比較無統(tǒng)計學差異。

1.2 方法

對照組應用傳統(tǒng)的治療方法，即胺碘酮負荷量3 mg∕kg，后以0.5～ 1.5 mg∕min維持，或利多卡因負荷量2 mg∕kg，后以1.0～1.5 mg維持，同時結合電除顫復律。觀察組一旦診斷為心室電風暴，且經上述治療后不能終止電風暴，立即加用艾司洛爾，先0.2～ 0.5 mg∕kg靜脈推注3～ 5 min，后0.05 mg∕kg·min維持36～72 h，24 h后如未發(fā)生室速或室顫，減量并加用美托洛爾口服，重疊24 h后，停用艾司洛爾。如用艾司洛爾仍不能終止室速或室顫，繼續(xù)應用電除顫復律。同時減少胺碘酮用量，并逐步停用。

1.3 觀察療效指標

通過持續(xù)的心電監(jiān)護，觀察記錄2組終止室顫或室速的例數，即轉復成功率；觀察2組應用電復律的次數；觀察2組發(fā)生的低血壓、心動過緩等不良發(fā)應。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包處理，均數比較用t檢驗，率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

艾司洛爾組較傳統(tǒng)的對照組轉復成功率明顯提高（P＜0.01），應用電除顫∕復律的次數明顯減少（P＜0.01），見表1。

表1 2組轉復成功率及電復律次數比較

2.2 不良反應

2組均有低血壓等臨床表現，對照組嚴重低血壓休克6例，觀察組7例，但急性心肌梗死后心源性休克也可表現為低血壓，因此臨床不易分離出哪些病例為藥物作用引起，由此比較艾司洛爾作為β-受體阻滯劑引起的低血壓、心動過緩等不良反應不夠客觀，因此本文未做比較。

3 討論

心室電風暴（ventricular electrical storm,VES)是由于心室電活動極度不穩(wěn)定所導致的惡性心律失常，是心源性猝死的重要機制，及時識別并救治，可提高患者的生存率。2006年《室性心律失常的診療和心源性猝死（SCD）預防指南》[1]將心室電風暴定義為24 h內自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫需要緊急治療的臨床癥候群。器質性心臟病是心室電風暴的主要原因，尤其是冠心病。GISSI試驗結果顯示[2]，住院期間急性心肌梗死（AMI）伴左心衰或心源性休克的患者如繼發(fā)室顫，院內病死率可達40%～60%。本文觀察了急性心肌梗死伴發(fā)心室電風暴患者共56例，應用艾司洛爾前死于室顫或室速的患者達40%以上，與文獻報道一致。

心室電風暴發(fā)生機制[3]從細胞水平分析為心肌細胞膜離子通道功能和離子流異常，導致相應的心肌電生理異常，這是發(fā)生VES的病理基礎。交感神經過度興奮導致末梢神經釋放大量的去甲腎上腺素，使心肌細胞膜離子通道功能進一步失控。內外源性兒茶酚胺刺激可使交感神經興奮，因此心室電風暴又稱為“交感風暴”。

心室電風暴的治療應盡快電除顫或復律，同時應用藥物治療[3]。β-受體阻滯劑為首選藥物，艾司洛爾為短效制劑，靜脈應用起效快，半衰期短，能對抗交感神經的過度興奮，穩(wěn)定心肌細胞膜電位，提高室顫閾值，逆轉電風暴。胺碘酮能效抑制復發(fā)性室速或室顫，主要用于心肌缺血所導致的電風暴。利多卡因是一種膜抑制劑，能降低心肌細胞對Na+的通透性，臨床用于治療室性心律失常。維拉帕米能抑制心室或浦肯野氏纖維觸發(fā)的心律失常，主要適用于無器質性心臟病的電風暴治療。2006年《室性心律失常的診療和心源性猝死（SCD）預防指南》指出，靜脈注射β-受體阻滯劑是治療VES唯一有效的方法。然而，靜脈注射β-受體阻滯劑治療心室電風暴缺少大規(guī)模的臨床試驗，文獻報道以個案為主。本文觀察了2006-2009年間急性心肌梗死后心室電風暴24例，采用傳統(tǒng)胺碘酮或利多卡因結合電除顫復律，有效轉復14例，轉復成功率58.3%，應用電復律次數平均7.21次。2009-2014年治療急性心肌梗死后心室電風暴32例，采用傳統(tǒng)的胺碘酮或利多卡因及電復律治療，識別電風暴后，立即靜脈應用艾司洛爾，轉復成功30例，使轉復成功率提高到93.8%，應用電復律次數平均3.00次。使轉復成功率顯著提高，而應用電復律次數明顯減少，降低了心室電風暴的猝死率，同時電復律應用次數減少也保護了心肌細胞，為進一步治療贏得了機會。臨床療效與丁超等報道一致[4]，但丁超等比較了艾司洛爾組與對照組的嚴重低血壓及心動過緩的發(fā)生率，認為并未增加不良反應，臨床使用安全。然而有文獻報道[5]艾司洛爾可有效治療心室電風暴，但也有引起血壓下降、心動過緩的副反應。我們認為嚴重低血壓及心動過緩臨床不易分離出哪些病例為藥物作用引起，哪些為急性心肌梗死引起的休克，比較艾司洛爾作為β-受體阻滯劑引起的低血壓、心動過緩等不良反應不夠客觀。但艾司洛爾是短效的β-受體阻滯劑，主要通過競爭兒茶酚胺結合位點而抑制β1-受體，起效時間小于5 min，10 min達峰值，清除半衰期9 min，作用維持10 min后減弱。臨床應用中如發(fā)生低血壓等可通過應用多巴胺，降低艾司洛爾用量等控制。李慧等[6]觀察到2例重度心力衰竭并發(fā)心室電風暴，采用艾司洛爾靜脈注射2例均轉復成功，而不導致心力衰竭加重。丁超等[7]還報道了艾司洛爾治療26例心室電風暴，發(fā)生嚴重低血壓及心動過緩各3例，均通過藥物治療好轉，提示了艾司洛爾治療心室電風暴所發(fā)生的不良反應可控?？梢?，艾司洛爾可顯著提高電風暴的轉復成功率，臨床可積極應用，其不良反應需在今后的臨床應用中進一步觀察分析。

本文非隨機對照研究，且數量有限，艾司洛爾用于心肌梗死后心室電風暴治療效果及不良反應還需進一步的臨床研究證實。

[1]Zipes D,Camm A J,Borggrefe M,et al.ACC∕AHA∕ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death[J].JACC,2006,48(5):e 247-346. [2]Volpi A,Cavalli A,Turato R,et al.Incidence and short-term prognosis of late sustained ventricular tachycardia after myocardial infarction:Results of the Gruppo Italianoper lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto Miocardico(GISSI-3)Data Base[J].AM Heart J,2001,142(1):87-92.

[3]孫賀建,田福利,李學永.心室電風暴[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志,2013,5(4):437-438.

[4]丁超,郭潔,王冬梅,等.艾司洛爾治療急性冠脈綜合征心室電風暴的臨床療效[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志,2013,5(4):358-359，368.

[5]胡秋玲,夏立志,張鵬宇，等.艾司洛爾靜脈應用治療交感風暴48例[J].中國老年學雜志,2013,33(11):2681-2682.

[6]李慧,王軒,曹征.艾司洛爾成功治療重度心力衰竭患者“電風暴”2例[J].中國急救醫(yī)學,2012,32(7):672-673.

[7]丁超,郭潔,王冬梅，等.艾司洛爾靜脈注射治療心室電風暴26例[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2014,26(1):58-60.

〔責任編輯 楊德兵〕

Clinic Effect of Esmolol on Ventricular Electrical Storm in Patients After Myocardial Infarction

SUN Jun
（Department of Cardiology,Third People′s Hospital of Datong,Datong Shanxi，037008）

Objective To observe clinic effect of esmolol injection on ventricular electrical storm(VES)in patients after myocardial infarction.Methods We collected 56 patients with VES after myocardial infarction.As control group,24 cases were treated with amiodarone or lidocaine and electroversion.Besides,as observe group 32 cases were treated with amiodarone or lidocaine and electroversion,Immediately were given esmolol injection when patients were diagnosed VES.The success rate of terminating VES and using electroversion were compared in two groups.Results The success rate of terminating VES using esmolol group were significantly higher than control group.Using electroversion were reduced significantly in esmolol group.Conclusions The injection of esmolol is an effective treatment on VES after myocardial infarction and using esmolol should be earlier.

esmolol;ventricular electrical storm;myocardial infarction

R542.2+2

A

1674-0874(2015)06-0047-02

2015-09-12

孫珺(1969-)，男，山西大同人，副主任醫(yī)師，研究方向：心內科疾病。