試析病歷檔案首頁的質(zhì)量與編碼

文/北京市昌平區(qū)婦幼保健院 和興蘭

試析病歷檔案首頁的質(zhì)量與編碼

文/北京市昌平區(qū)婦幼保健院 和興蘭

【摘要】目的：分析怎樣書寫病歷檔案首頁，保證病歷檔案首頁的質(zhì)量；結(jié)果：探討住院病歷檔案首頁的質(zhì)量的可行方法，掌握疾病編碼的分類原則；結(jié)論：加強質(zhì)量監(jiān)督管理，有利于臨床醫(yī)師病歷檔案首頁的書寫規(guī)范和病歷檔案編碼人員的準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】病歷檔案；質(zhì)量；ICD編碼

病歷檔案首頁是病案的濃縮，是病案信息的核心部分。病歷檔案首頁數(shù)據(jù)是昌平區(qū)婦幼保健院各種統(tǒng)計報表的原始資料，它體現(xiàn)了病歷書寫質(zhì)量和病歷檔案管理的水平。如何提高病歷檔案首頁的質(zhì)量與編碼，必須從臨床醫(yī)生規(guī)范填寫病歷檔案首頁的準(zhǔn)確性、完整性入手，提高病歷檔案管理質(zhì)量，通過對病歷檔案首頁及ICD編碼進(jìn)行質(zhì)量試析。

一、病歷檔案首頁的書寫質(zhì)量

（一）成立病歷檔案質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組。昌平區(qū)婦幼保健院病歷檔案質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)在質(zhì)控科，業(yè)務(wù)院長為組長，質(zhì)控科科長為副組長，各樓層設(shè)立質(zhì)控員，各病區(qū)指定一名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)所在病區(qū)的病歷檔案首頁書寫質(zhì)量，并對形成的病歷進(jìn)行檢查，監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員完善病歷。

（二）制定病歷檔案管理制度。昌平區(qū)婦幼保健院制定病歷檔案管理制度，病歷形成時間、病歷檔案質(zhì)量審核、收集、保管、利用，用醫(yī)院制度約束，獎優(yōu)罰劣，保證病歷檔案首頁的書寫質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫做到字跡清晰，科主任及相關(guān)醫(yī)生簽字，護(hù)理人員記錄與醫(yī)師的記錄保持一致。舉辦書寫病案展覽，選出優(yōu)秀的病案在院里展覽，為醫(yī)護(hù)人員提供直觀、便利的學(xué)習(xí)平臺。質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組定期到各病區(qū)檢查病歷檔案首頁的質(zhì)量進(jìn)行考核，考核質(zhì)量與獎金掛鉤。

（三）病歷檔案首頁歸檔的正確性。病歷檔案質(zhì)控員對已完成的住院病歷，進(jìn)行首頁質(zhì)量檢查和ICD編碼檢查，首頁填寫合格及編碼員完成編碼后，未經(jīng)授權(quán)任何人員不能修改首頁；如果醫(yī)生需要修改，則提出申請，審核準(zhǔn)許后可以修改。質(zhì)控員如果發(fā)現(xiàn)首頁缺陷，檢查的問題類型（主要診斷、次要診斷、出院情況、醫(yī)院感染、病理診斷、手術(shù)操作項目、搶救及搶救成功次數(shù)、診斷符合情況等）中詳細(xì)寫出問題所在，將質(zhì)量問題信息迅速反饋給醫(yī)生，醫(yī)生對指出的問題進(jìn)行修改完善，并且將完善信息傳遞給編碼員，編碼員審核正確后保存。醫(yī)生在規(guī)定時限（48小時內(nèi)）予以修改病歷檔案，以確保計算機打印紙質(zhì)病案首頁歸檔填寫的正確性。

（四）加強醫(yī)院職工的法律意識。病歷檔案是醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療過程中的真實記錄，醫(yī)護(hù)人員和病歷檔案管理人員都應(yīng)認(rèn)識到病歷檔案質(zhì)量的重要性及在醫(yī)院管理中的地位。

二、疾病分類ICD編碼的準(zhǔn)確性

（一）疾病分類編碼的重要性。疾病分類編碼是病歷檔案管理工作中最重要的部分，在臨床、教學(xué)、科研及醫(yī)療質(zhì)量控制中起著無可代替的作用。昌平區(qū)婦幼保健院病歷檔案編碼采用國際疾病ICD-10分類和ICD-9手術(shù)分類方法，并對住院病歷檔案首頁的各項診斷逐一編碼。編碼員的準(zhǔn)確性，直接影響病歷檔案首頁的質(zhì)量。主要診斷的選擇，臨床醫(yī)師要熟練掌握ICD編碼分類，按疾病編碼原則給出主要診斷和次要診斷。選擇危害患者生命最大，花費醫(yī)療費用多，住院時間長的疾病為主要診斷。編碼人員遇到一些不合理的診斷或疑難的編碼，要查閱病歷的詳情，多與臨床醫(yī)師溝通，做到編碼的準(zhǔn)確性。

（二）健全規(guī)范編碼數(shù)據(jù)庫。1.昌平區(qū)婦幼保健院ICD編碼庫不健全，有的診斷編碼數(shù)據(jù)庫查找不到，不能過度依賴于計算機內(nèi)的ICD分類編碼庫，醫(yī)院的編碼人員應(yīng)加強意識，經(jīng)常維護(hù)ICD分類數(shù)據(jù)庫，ICD編碼庫才能健全規(guī)范，ICD編碼應(yīng)用才能準(zhǔn)確。2.學(xué)習(xí)培訓(xùn)ICD編碼。昌平區(qū)婦幼保健院定期對醫(yī)務(wù)人員和病歷檔案管理人員進(jìn)行ICD疾病編碼知識培訓(xùn)，掌握ICD-10的分類原則，提高編碼水平，掌握工具書的查閱方法，在書寫疾病診斷時加以應(yīng)用。學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，從而準(zhǔn)確、規(guī)范地進(jìn)行分類，保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實性和可靠性。

（三）加強病歷檔案的質(zhì)量控制。病案科指定專職病案質(zhì)控員，每日隨機抽查50份病歷檔案，包括主要診斷的選擇、診斷的順序、出院診斷的完整、ICD-10編碼的準(zhǔn)確性。審核中發(fā)現(xiàn)無法確定的信息時，及時與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)或更正信息后再進(jìn)行錄入。發(fā)現(xiàn)錄入信息不全、錯錄、誤錄的及時通知病案錄入員更正。每月將檢查情況匯總，與臨床科室或醫(yī)師溝通，解決存在的問題。每月將檢查情況在科內(nèi)通報，與績效工資掛鉤，提高醫(yī)師ICD-10編碼質(zhì)量和病歷檔案管理質(zhì)量。

隨著醫(yī)院對病歷檔案管理的重視和規(guī)范，對病歷檔案首頁質(zhì)量和疾病編碼的準(zhǔn)確性要求越來越高。病歷檔案管理人員在每個環(huán)節(jié)控制中發(fā)揮著主導(dǎo)作用。編碼員不但學(xué)習(xí)專業(yè)知識，還要豐富臨床醫(yī)學(xué)知識，不斷探索與總結(jié)，實踐中提升編碼水平。

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