腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)與膽總管切開探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的效果比較

雷海鋒

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)與膽總管切開探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的效果。 方法 選取2012年2月～2015年3月銅川礦務局中心醫(yī)院普外科收治的肝外膽管結(jié)石患者110例，依據(jù)手術(shù)治療方式不同分為治療A組50例和治療B組60例。治療A組采用膽總管切開探查術(shù)，治療B組采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)。觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、腹腔引流時間、恢復正常生活時間、總有效率、術(shù)后感染發(fā)生率、出血發(fā)生率、膽漏發(fā)生率、結(jié)石殘留率和復發(fā)率。 結(jié)果 治療B組手術(shù)時間[（123.6±60.5）min]、住院時間[（4.4±2.0）d]、腹腔引流時間[（2.1±0.5）d]、恢復正常生活時間[（17.1±3.0）d]均短于治療A組[（172.3±80.4）min、（8.3±2.5）d、（3.9±0.6）d、（22.7±3.4）d]，術(shù)中出血量[（80.8±7.4）mL]少于治療A組[（187.8±10.6）mL]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療B組總有效率為96.7%，高于治療A組的78.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療B組術(shù)后感染、出血、膽漏發(fā)生率均低于治療A組（1.7%比8.0%、1.7%比8.0%、0.0%比6.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療B組結(jié)石殘留率和復發(fā)率均低于治療A組（1.7%比10.0%、1.7%比10.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的創(chuàng)傷相對較少，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡；腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)；膽總管切開探查術(shù)；肝外膽管結(jié)石

[中圖分類號] R575.6+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（b）-0089-04

Effect comparison of laparoscopic transcystic common bile duct exploration and common bile duct incision exploration in the treatment of extrahepatic bile duct stone

LEI Haifeng

Department of General Surgery， Central Hospital of Tongchuan Mining Bureau， Shaanxi Province， Tongchuan 727000， China

[Abstract] Objective To explore effect of laparoscopic transcystic common bile duct exploration and common bile duct incision exploration in the treatment of extrahepatic bile duct stone. Methods 110 cases of patients with extrahepatic bile duct stone in Department of General Surgery， Central Hospital of Tongchuan Mining Bureau from February 2012 to March 2015 were selected and divided into treatment group A of 50 cases and treatment group B of 60 cases， according to different surgical treatment methods. Common bile duct incision exploration was used in treatment group A， laparoscopic transcystic common bile duct exploration was applied in treatment group B. Operation time， intraoperative blood loss， length of stay， abdominal cavity drainage time， recovery of normal life time， total effective rate， incidence rate of postoperative infection， incidence rate of bleeding， incidence rate of bile leakage， residual rate of stone and recurrence rate between two groups were observed. Results In treatment group B， operation time [（123.6±60.5）min]， length of stay [（4.4±2.0）d]， abdominal cavity drainage time [（2.1±0.5）d]， recovery of normal life time [（17.1±3.0）d] were shorter than those in treatment group A [（172.3±80.4）min， （8.3±2.5）d， （3.9±0.6）d， （22.7±3.4）d]， intraoperative blood loss [（80.8±7.4）mL] was less than that in treatment group A [（187.8±10.6）mL]， with statistical differences （P < 0.05）. Total effective rate of treatment group B was 96.7%， higher than that of treatment group A （78.0%）， with statistical difference （P < 0.05）. Incidence rate of postoperative infection， bleeding and bile leakage in treatment group B were lower than those in treatment group A （1.7% vs 8.0%， 1.7% vs 8.0%， 0.0% vs 6.0%）， with statistical differences （P < 0.05）. Residual rate of stone and recurrence rate in treatment group B were lower than those in treatment group A （1.7% vs 10.0%， 1.7% vs 10.0%）， with statistical differences （P < 0.05）. Conclusion Trauma of laparoscopic transcystic common bile duct exploration in the treatment of extrahepatic bile duct stone is relatively small， complication is little， it is worthy of clinical popularization and application.endprint

[Key words] Laparoscope； Laparoscopic transcystic common bile duct exploration； Common bile duct incision exploration； Extrahepatic bile duct stone

肝外膽管結(jié)石是普外科常見疾病，其發(fā)生原因較為復雜，主要是由于肝內(nèi)外膽管內(nèi)的結(jié)石誘發(fā)[1-2]。生理結(jié)構(gòu)上講，左葉肝管較長，呈水平方向行走，左側(cè)葉肝管和肝總管形成銳角，進而造成膽汁潴留[3-4]。其雖然屬于良性疾病，但是肝內(nèi)膽管結(jié)石很容易導致肝膿腫、膽管炎、膽汁性肝硬變等嚴重的并發(fā)癥，可能危及患者的生命安全[5-6]。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)與膽總管切開探查術(shù)是治療肝外膽管結(jié)石常用的方法，目前研究針對膽總管切開探查的說法不一。本研究主要探討腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)與膽總管切開探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月～2015年3月銅川礦務局中心醫(yī)院普外科收治的肝外膽管結(jié)石患者110例，依據(jù)手術(shù)治療方式不同進行臨床分組，治療A組50例，男18例，女32例；年齡19～75歲，平均（48.4±10.7）歲；臨床表現(xiàn)：42例伴有梗阻性黃疸，30例伴有發(fā)熱癥狀。治療B組60例，男25例，女35例；年齡18～77歲，平均（49.4±11.2）歲；臨床表現(xiàn)：51例伴有梗阻性黃疸，38例伴有發(fā)熱癥狀。兩組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。納入標準：腹部B超、膽道造影、膽道鏡檢查、膽管造影等確診為肝外膽管結(jié)石；無上腹部手術(shù)史，無嚴重心、腦、肺等疾病。排除標準：急性化膿性膽管炎患者，畸形胰腺炎患者，由于某些原因引起的膽囊管管腔< 4 mm者，膽囊管扭曲、阻塞及膽囊管和肝總管交匯處有解剖變異者，結(jié)石數(shù)量> 10個或結(jié)石直徑> 10 mm者，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。

1.2 方法

治療A組：患者全身麻醉，采取膽總管切開探查術(shù)治療，根據(jù)解剖標志對膽總管進行辨認，如果辨認不清可以從右側(cè)5 mm套管放入一次性注射器針對膽總管進行穿刺，有膽汁溢出方可確認。沿著穿刺孔縱行方向?qū)⒛懣偣芮氨?.5～4.0 cm切開，從而獲取膽總管最大橫徑，利于結(jié)石取出。直接將膽總管切口周圍鉗取出，或在劍突下10 mm套管插入膽管鏡，將結(jié)石取出，根據(jù)膽管鏡觀察，在右側(cè)肋緣下方2～3 cm部位鎖骨中線、右側(cè)腋前線和劍突下方分別做5、10 mm切口，觀察并且穿入相應的套管針和相關器械。搖床成頭高30°，左側(cè)斜15°位置，對膽囊進行牽拉，膽囊三角和肝門充分顯露，通過電凝將膽囊管和膽囊動脈游離，分別通過鈦夾剪斷，對膽囊進行剝離直到切除膽囊。將膽囊移除后，電凝刀將十二指腸韌帶腹膜切開，通過電凝鉤將腹膜下疏松組織推開，顯露出膽總管前壁，對膽總管進行電凝。膽總管切開，將膽總管前壁挑開，然后通過組織剪延至膽總管，切開2～3 cm，通過抓鉗進行取石。進行膽總管切口縫合，放置“T”型引流管進行引流，膽總管切口采用可吸收線進行縫合。

治療B組：采取腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)進行治療，患者給予全身麻醉，建立氣腹壓力維持在9～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用常規(guī)的“四孔法”，首先顯露出膽囊三角，游離膽囊管和膽囊動脈，明確膽囊管和膽總管的關系。采用可吸收夾夾閉膽囊動脈，中間通過電凝進行切斷，在近膽囊壺腹部上方采用可吸收夾將膽囊管夾閉，避免膽囊內(nèi)膽汁和結(jié)石向腹腔內(nèi)溢入，將膽囊從膽囊床上進行游離，如果膽囊因炎癥水腫或膽道梗阻造成膽囊體積明顯增大，解剖結(jié)構(gòu)不是十分清晰，在膽囊開窗減壓之后采用鈍頭彎剪、分離鉗或吸引器進行鈍性分離，暫時不切除膽囊，從而便于牽引。在距離膽總管匯合處1 cm，將膽囊管的1/2周徑剪開，將右側(cè)肋緣下方套管插到接近膽囊管開口處，從此處套管經(jīng)過膽囊管放置膽道鏡，對膽總管和肝總管進行探查，如果有結(jié)石，放置取石籃將結(jié)石取出，如果結(jié)石比較大可以通過氣壓彈道碎石然后將其取出。對膽總管和肝總管進行探查，如果沒有明顯的結(jié)石，采用可吸收夾夾閉膽總管0.5～1.0 cm部位，最后切除膽囊。

1.3 評判標準

療效評價標準：顯效為肝外膽管結(jié)石患者臨床癥狀完全消失，可以恢復正常的生活和工作；有效為肝外膽管結(jié)石患者偶然有比較輕微的膽管炎癥狀，但是不會影響正常的生活和工作；無效為肝外膽管結(jié)石患者臨床癥狀有所改善，但是發(fā)作頻率仍比較高，病情較重，仍需要住院治療[7-8]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。結(jié)石殘留判定主要依據(jù)膽道造影。

1.4 觀察指標

①觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、腹腔引流時間、恢復正常生活時間；②觀察兩組患者臨床療效；③觀察兩組患者術(shù)后感染、出血、膽漏的發(fā)生率；④觀察兩組患者結(jié)石殘留率和復發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、腹腔引流時間及恢復正常生活時間比較

治療B組手術(shù)時間、住院時間、腹腔引流時間及恢復正常生活時間均短于治療A組，術(shù)中出血量少于治療A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、腹腔引流時間

及恢復正常生活時間比較（x±s）

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療B組總有效率高于治療A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]endprint

2.3 兩組患者術(shù)后感染、出血、膽漏發(fā)生率比較

治療B組術(shù)后感染、出血、膽漏發(fā)生率均低于治療A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后感染、出血、膽漏發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者結(jié)石殘留率和復發(fā)率比較

治療B組結(jié)石殘留率和復發(fā)率均低于治療A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

表4 兩組患者結(jié)石殘留率和復發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

膽管結(jié)石發(fā)病急、病情進展快，患者的疼痛感較強，是普外科常見的疾病類型，其往往出現(xiàn)右上腹絞痛、黃疸及發(fā)熱等三聯(lián)征，結(jié)石還可能阻塞膽管造成膽汁淤滯，誘發(fā)膽管炎，嚴重者危及生命安全[9-11]。臨床手術(shù)治療過程中很可能出現(xiàn)切口感染、腹腔積液等并發(fā)癥。傳統(tǒng)膽管結(jié)石治療方式主要是開腹切除膽囊，創(chuàng)傷相對較大，患者術(shù)后恢復慢，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴重困擾術(shù)者和患者。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是腹腔鏡在普外科被廣泛應用，特別是腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石的病例明顯增多。作為臨床常用的兩種治療肝外膽管結(jié)石患者的微創(chuàng)方式，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)與膽總管切開探查術(shù)逐漸被臨床廣泛重視，對于兩者治療肝外膽管結(jié)石的探討也明顯增多。

膽總管切開探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石是常用的治療方法，其需要放置“T”型管進行引流，“T”型管放置時間較長（2～3周），拔管之前要進行膽道造影，如果患者身體狀況較差，術(shù)后恢復較慢，還需要延長“T”型管放置的時間，要6周甚至更長時間，對患者帶來較大影響，不利于行動，增加痛苦[12-13]。同時“T”型管引流可能誘發(fā)一系列的并發(fā)癥，如膽總管切口縫合后吻合度差，“T”型管容易發(fā)生脫落，拔管時機不對可能造成膽漏及膽汁性腹膜炎，“T”型管會壓迫腸曲而造成腸漏[14-15]。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)在臨床被逐步應用，通過切除膽囊后的膽囊管殘端為膽道探查提供一個便利的通道，因膽囊管自身的生理特點，較細且短，一般中國人的膽囊長度為0.6～4.2 cm，橫徑為1.0～4.3 mm[16-18]。原則上來講，只要纖維膽道鏡的鏡身可以通過膽囊管殘端插入膽管就可以應用膽道探查術(shù)，但是對于一些結(jié)石較大并且結(jié)石硬度較高不能從膽囊管殘端拖出的患者，一般不宜采用。另外，如果肝外膽管結(jié)石數(shù)量較多，> 10個或結(jié)石直徑> 10 mm者，通過探查術(shù)取石耗費的時間較長，會增加手術(shù)時間，不僅影響手術(shù)效率，反而可能造成不必要的創(chuàng)傷[19-20]。本研究結(jié)果表明，治療B組患者手術(shù)時間、住院時間、腹腔引流時間、恢復正常生活時間均短于治療A組，術(shù)中出血量少于治療A組，總有效率高于治療A組，術(shù)后感染、出血、膽漏發(fā)生率均低于治療A組，結(jié)石殘留率和復發(fā)率均低于治療A組，提示腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)較膽總管切開探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的效果明顯，其對膽總管幾乎沒有明顯的創(chuàng)傷，發(fā)生膽管狹窄的風險性明顯低于膽總管切開術(shù)，有效避免“T”型管放置可能造成的拔管并發(fā)癥、膽漏、腸漏等，且患者在出院后不需要攜帶“T”型管回家，降低了感染的發(fā)生率，縮短了治療過程。腹腔鏡下膽道探查術(shù)有經(jīng)過膽囊管膽總管探查和膽總管切開探查取石兩種入路方式，經(jīng)過膽囊管膽總管探查取石是需要根據(jù)膽囊管生理解剖結(jié)構(gòu)放置膽道鏡進行膽總管探查，其不會對膽管的解剖形態(tài)和功能造成影響，相對于膽總管探查術(shù)，其對膽總管的損傷較小，可節(jié)省手術(shù)時間，提高手術(shù)效率，降低膽總管狹窄的風險性。

有資料顯示，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)具有以下優(yōu)點：①手術(shù)采取Ⅰ期縫合，不需要留置“T”型引流管；②可以有效解決膽囊管較細及螺旋瓣阻擋的問題，有效提高取石率，降低殘石率；③對膽囊管銳角匯入部進行微小切開，可提高探查有效率；④膽總管的損傷程度較小，可降低膽總管管壁缺血的發(fā)生率；⑤縫合聯(lián)合鈦夾夾閉膽囊管可降低瘢痕形成和狹窄的發(fā)生率[21-22]。雖然腹腔鏡膽囊管膽道探查術(shù)有很多優(yōu)點，但其有一定的局限性需要注意，其使用的范圍是膽囊管內(nèi)有結(jié)石，并且在膽囊管開口以下的膽總管之內(nèi)，如果膽囊管內(nèi)徑相對較細，通過氣囊擴張之后膽道鏡仍然不能或膽囊結(jié)石已經(jīng)發(fā)生嵌頓，從而無法進行松動或結(jié)石數(shù)量較多，進行腹腔鏡下膽囊管膽道探查取石往往不是很成功，這時也需要將膽總管切開進行徹底取石，從而提高取石效果，降低復發(fā)率。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的創(chuàng)傷相對較少，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] Yeh DC，Wu CC，Ho WM，et al. Bacterial translocation after cirrhotic liver resection：a clinical investigation of 181 patients [J]. J Surg Res，2003，111（2）：209-214.

[2] 黃棟，羅建強，梁中驍，等.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療老年膽道結(jié)石36例分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，11（11）：1125-1127.

[3] Bencini L，Tommasi C，Manetti R，et al. Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis [J]. World J Gastrointest Endosc，2014，6（2）：32-40.

[4] 李良，魯俊，張軍，等.腹腔鏡膽總管切開取石在老年膽道結(jié)石患者中的應用[J].肝膽外科雜志，2012，20（4）：262-264.

[5] Gurusamy K，Sahay SJ，Burroughs AK，et al. Systematic review and meta-analysis of intraoperative versus preoperative endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladder and suspected common bile duct stones [J]. Br J Surg，2011，98（7）：908-916.endprint

[6] 田志強，羅昆侖.腹腔鏡下膽囊管開口微切開與膽總管切開治療膽管結(jié)石的對照研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2013， 19（2）：149-151.

[7] Cai H，Sun D，Sun Y，et al. Primary closure following laparoscopic common bile duct exploration combined with intraoperative cholangiography and choledochoseopy [J]. World J Surg，2012，36（1）：164-170.

[8] 方路，雷鈞，鄒書兵，等.腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石32例經(jīng)驗[J].中華肝膽外科雜志，2012，18（8）：642-643.

[9] Ghazal AH，Sorour MA，El-Riwini M，et al. Single-step treatment of gall bladder and bile duct stones：a combined endoscopic-laparoscopic technique [J]. Int J Surg，2009，7（4）：338-346.

[10] Isherwood J，Garcea G，Williams R，et al. Serology and ultrasound for diagnosis of choledocholithiasis [J]. Ann R Coll Surg Engl，2014，96（3）：224-228.

[11] 李大偉.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（30）：132-134.

[12] 廖曉鋒，王建國，孫華朋，等.腹腔鏡再次膽道探查術(shù)治療膽管結(jié)石[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（7）：507-509.

[13] Gurusamy KS，Koti R，Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration [J]. Cochrane Database Syst Rev，2013，6：CD00 5641.

[14] 尚修萬.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)與膽總管切開探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的療效比較[J].中國普通外科雜志，2014，23（8）：1144-1146.

[15] Yin Z，Xu K，Sun J，et al. Is the end of the T-tube drainage era in laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones is coming？A systematic review and meta-analysis [J]. Ann Surg，2013，257（126）：54-66.

[16] 繆剛，李堯，陳劍，等.微切開取石治療膽管結(jié)石的優(yōu)越性[J].中華肝膽外科雜志，2012，18（9）：668-670.

[17] 劉勝宮，玉峰.不同方法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效與預后觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（12）：145-147.

[18] Grubnik VV，Tkachenko AI，Ilyashenko VV，et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus open surgery：comparative prospective randomized trial [J]. Surg Endosc，2012，26（8）：2165-2171.

[19] 劉付寶，王國斌，羅毅釗，等.精準肝臟外科理念在肝膽管結(jié)石病治療中的臨床價值[J].中華消化外科雜志，2014， 13（6）：447-451.

[20] Zhu B，Wang Y，Gong K，et al. Comparison of emergent versus elective laparoscopic common bile duct exploration for patients with or without nonsevere acute cholangitis complicated with common bile duct stones [J]. J Surg Res，2014，187（1）：72-76.

[21] 湯曉東，劉雙海，蔣劍，等.不同方式腹腔鏡膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的臨床研究[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（8）：589-592.

[22] Kroh M，Chalikonda S，Chand B，et al. Laparoscopic completion cholecystectomy and common bile duct exploration for retained gallbladder after single-incision cholecystectomy [J]. JSLS，2013，17（1）：143-147.

（收稿日期：2015-07-10 本文編輯：李亞聰）endprint