先心病房間隔缺損介入治療前后心功能對(duì)照研究

宋振江　李曉峰　柏松　劉暉　趙宇東　沈磊

[摘要] 目的 探析先天性心臟病房間隔缺損進(jìn)行介入療法的心功能指標(biāo)的臨床觀察。 方法 選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2013年5月～2014年4月先心病房間隔缺損患者90例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組，每組各45例。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行封堵器介入療法，對(duì)照組進(jìn)行外科手術(shù)療法，進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。比較兩組手術(shù)情況，治療前、治療后的心功能各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況以及并發(fā)癥情況等。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組總有效率分別為93.33%、95.56%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥（2.22%）明顯低于對(duì)照組（17.78%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后兩組的左心室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、右心室橫徑、右心室長(zhǎng)徑、右心房橫徑、右心房長(zhǎng)徑等指標(biāo)均有改善（P < 0.01），但術(shù)后實(shí)驗(yàn)組各指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 先心病房間隔缺損使用封堵器介入治療可獲得與手術(shù)治療相同的效果，而封堵器治療時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 封堵器介入術(shù)；房間隔缺損；臨床研究；心功能

[中圖分類號(hào)] R540 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）10（b）-0055-04

Control study of cardiac function before and after interventional therapy in atrial septal defect of congenital heart disease

SONG Zhenjiang LI Xiaofeng▲ BAI Song LIU Hui ZHAO Yudong SHEN Lei

Department of Cardiac Surgery， Beijing Children's Hospital， Capital Medical University， Beijing 100045， China

[Abstract] Objective To make the clinical observation on the cardiac function index before and after interventional therapy in atrial septal defect of congenital heart disease. Methods 90 patients with atrial septal defect of congenital heart disease treated from May 2013 to April 2014 in Beijing Children's Hospital， Capital Medical University were selected and randomly divided into control group and experimental group， 45 cases in each group. The experimental group was given the interventional therapy of using occluder； the control group was given the surgical operation. Through color Doppler ultrasound. The cardiac function index of two groups before and after treatment was compared. Results In the experimental group， the operation time， intraoperative bleeding and hospitalization time were better than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total effective rate of the experimental group and the control group was 93.33%， 95.56% respectively， the difference between the two groups was no significant （P > 0.05）； the incidence rate of the experimental group （2.22%） was significantly lower than that of the control group （17.78%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The index like LVEF， inner diameter of PA， transverse diameter of RV， length of RV， transverse diameter of Ra， length of Ra in the two groups were improved after operation （P < 0.01）. However， the index like LVEF， inner diameter of PA， transverse diameter of RV， length of RV， transverse diameter of Ra， length of Ra of experimental group was significantly better than those of control group （P < 0.05）. Conclusion Interventional therapy of atrial septal defect of congenital heart disease using occlude has the same effect with operative treatment， and the therapy has short cure time， resume fast after the operation， less complication， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Interventional therapy of using occluder； Atrial septal defect； Clinical study； Cardiac function

房間隔缺損是指在胎兒胚胎發(fā)育中房間隔產(chǎn)生異常，引發(fā)左、右心房之間出現(xiàn)間隙，是臨床常見的先天性心臟畸形，可合并其他類型的心血管畸形，也可單獨(dú)出現(xiàn)[1]。房間隔缺損多為女性患者，其發(fā)病率約為男性患者的3倍。先天性房間隔缺損可導(dǎo)致心房水平分流，引發(fā)心臟房室間血流動(dòng)力學(xué)障礙，如未能及時(shí)有效診治，可對(duì)患者的生命健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至危及生命[2]。有文獻(xiàn)顯示，先心病房間隔缺損進(jìn)行封堵器介入術(shù)療法，可顯著改善患者的心功能指標(biāo)，臨床效果確切[3]。探析先心病房間隔缺損的最佳治療方式具有重要的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年5月～2014年4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院先天性房間隔缺損患兒90例為研究對(duì)象，所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管疾病科學(xué)會(huì)制訂的先天性房間隔缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)相關(guān)臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診為先天性房間隔缺損。其中男30例，女60例；年齡5～13歲，平均（7.6±1.8）歲；疾病類型：靜脈竇型10例，原發(fā)孔型20例，繼發(fā)孔型60例；缺損間距9～22 mm，平均（11.3±2.6）mm。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組45例，實(shí)驗(yàn)組男15例，女30例；年齡5～13歲，平均（7.6±1.7）歲；疾病類型：靜脈竇型5例，原發(fā)孔型10例，繼發(fā)孔型30例；缺損間距9～22 mm，平均（11.3±2.5）mm；對(duì)照組男15例，女30例；年齡5～13歲，平均（7.5±2.8）歲；疾病類型：靜脈竇型5例，原發(fā)孔型10例，繼發(fā)孔型30例；缺損間距9～22 mm，平均（11.4±2.6）mm，所有患兒均無(wú)凝血功能障礙、感染性心內(nèi)膜炎、左心房異常隔膜、左心房發(fā)育異常、外周和心腔動(dòng)靜脈血栓、心房纖顫等病變。兩組患兒的年齡、性別、缺損間距、疾病類型等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患兒進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，探頭頻率為2.5～5 MHz，房間隔缺損繼發(fā)孔型患兒檢測(cè)其左心室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、右心室橫徑及長(zhǎng)徑、右心房橫徑及長(zhǎng)徑等各項(xiàng)指標(biāo)；予以封堵器介入術(shù)療法，術(shù)前14 d服用2 mg華法林抗凝，術(shù)前半小時(shí)肌肉注射0.5 mg阿托品；鋪消毒濕巾，右股靜脈穿刺，將6F右心導(dǎo)管及6F靜脈鞘導(dǎo)入，檢測(cè)肺動(dòng)脈、右房室、上下腔靜脈壓力，檢測(cè)血氧飽和度，后前位及左側(cè)位檢測(cè)肺動(dòng)脈造影。

1.3 儀器與試劑

美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀；美國(guó)AGA公司生產(chǎn)的AmplatzerASD封堵器。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患兒手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間。②觀察兩組患兒治療情況，根據(jù)治療標(biāo)準(zhǔn)[5]，顯效：治療后患者臨床癥狀消失，無(wú)未閉合缺損，無(wú)殘余分流，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；有效：治療后患者臨床癥狀改善，無(wú)未閉合缺損，少量殘余分流，并發(fā)癥較少；無(wú)效：治療后患者臨床癥狀無(wú)改善，有未閉合缺損，大量殘余分流，并發(fā)癥較多?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。③觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。④檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月兩組患兒的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、肺動(dòng)脈內(nèi)徑（PA內(nèi)徑）、右心室橫徑（RV橫徑）、右心室長(zhǎng)徑（RV長(zhǎng)徑）、右心房橫徑（Ra橫徑）、右心房長(zhǎng)徑（Ra長(zhǎng)徑）等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（x±s）

2.2 兩組患者治療效果比較

兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較（例）

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后感染、房性心律失常以及心包積液等，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較（例）

注：與對(duì)照組比較，χ2=13.45，*P < 0.05

2.4 兩組治療前后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的評(píng)估比較

術(shù)后兩組的LVEF、PA內(nèi)徑、RV橫徑、RV長(zhǎng)徑、Ra橫徑、Ra長(zhǎng)徑等指標(biāo)較術(shù)前均有改善，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后的LVEF、PA內(nèi)徑、RV橫徑、RV長(zhǎng)徑、Ra橫徑、Ra長(zhǎng)徑等指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

胚胎發(fā)育4周，心房由后上壁向心內(nèi)膜墊方向生長(zhǎng)的原始房間隔分為左右心房，逐漸接觸原始房間隔下緣，并與之融合，最后將二者之間的原發(fā)孔殘余間隙關(guān)閉[6-8]。在關(guān)閉原發(fā)孔之前，原始房間隔中上部逐漸吸收、退化，形成繼發(fā)孔。形成繼發(fā)孔后，原發(fā)隔右側(cè)產(chǎn)生向下生長(zhǎng)的間隔為繼發(fā)隔，形成一單瓣遮蓋繼發(fā)孔，二者并不融合，形成卵圓孔[9]，血流可經(jīng)由卵圓孔向左右心房分流，在出生后卵圓孔逐漸關(guān)閉，但約有五分之一成年人有細(xì)小間隙，可在左心房覆蓋活瓣組織[10-12]，正常情況無(wú)分流情況，如在胚胎發(fā)育過程中，心內(nèi)膜墊和原始房間隔下緣無(wú)法接觸，則在房間隔下方出現(xiàn)間隙殘余，即原發(fā)孔型房間隔缺損[13-15]。多數(shù)繼發(fā)孔房間隔缺損的兒童除易患感冒等呼吸道感染外可無(wú)癥狀，活動(dòng)亦不受限制，一般到青年時(shí)期才表現(xiàn)出氣急、心悸、乏力等癥狀。40歲以后絕大多數(shù)患者癥狀加重，并常出現(xiàn)心房纖顫、心房撲動(dòng)等心律失常和充血性心力衰竭表現(xiàn)，也是死亡的重要原因。成年人如缺損小于5 mm、無(wú)右心房室增大者可臨床觀察，不做手術(shù)。成年病例如存在右心房室增大可手術(shù)治療，合并有心房纖顫者也可同時(shí)手術(shù)，雖然目前臨床上使用外科手術(shù)治療先心病房間隔缺損技術(shù)已經(jīng)較為成熟，但若患者肺血管阻力大于12 Wood單位（1 Wood單位=80 dyn·s/cm5）、出現(xiàn)右向左分流和發(fā)紺時(shí)則禁忌手術(shù)。如何對(duì)先心病房間隔缺損患者進(jìn)行更好的治療，解決手術(shù)禁忌患者的疾病成為人們研究的重點(diǎn)。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，介入治療的出現(xiàn)為眾多手術(shù)患者提供了微創(chuàng)治療。1974年King等人使用器械介入治療先心病房間隔缺損患者取得成功后，器械介入治療成為人們研究房間隔缺損患者治療的重要方式[16]。隨后Amplatzer封堵傘的出現(xiàn)進(jìn)一步為治療提供了有效措施。近年來(lái)ASD封堵器更加完善了對(duì)房間隔缺損的介入治療，尤其是ASD封堵器對(duì)組織相容性較好，由鞘管傳送，操作便捷，成功率較高。目前對(duì)于先天性房間隔缺損進(jìn)行介入療法的心功能情況已成為醫(yī)學(xué)學(xué)者的重要研究?jī)?nèi)容[17-19]。

在對(duì)介入治療的眾多研究中也體現(xiàn)了介入治療的效果。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[20]，由于介入治療無(wú)需開胸手術(shù)，對(duì)眾多手術(shù)禁忌證的患者較為適用。而在實(shí)際治療中發(fā)現(xiàn)，介入治療組的患者治療有效率與手術(shù)組治療有效率無(wú)顯著差異。本研究對(duì)先天性房間隔缺損患者進(jìn)行介入療法，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而本研究還發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組總有效率分別為93.33%、95.56%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)果提示，介入治療與手術(shù)治療的效果并無(wú)差異，但介入治療極大地縮短了患者的手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，與上述研究相符。而在既往對(duì)介入治療的研究中并發(fā)癥的研究較少，僅有的一些研究也顯示并無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本次研究中對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組發(fā)生率分別為2.22%、17.78%，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)果提示，介入治療并發(fā)癥顯著低于手術(shù)治療。最后本研究對(duì)兩組患者心功能的觀察中發(fā)現(xiàn)，兩組患者LVEF、PA內(nèi)徑、RV橫徑、RV長(zhǎng)徑、Ra橫徑、Ra長(zhǎng)徑等指標(biāo)均有改善，但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后LVEF、PA內(nèi)徑、RV橫徑、RV長(zhǎng)徑、Ra橫徑、Ra長(zhǎng)徑等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），與張曉群等[21]的研究結(jié)果大體一致，房間隔缺損可出現(xiàn)左右分流，引發(fā)肺循環(huán)血容量升高，增高右心室的容量負(fù)荷，左右分流長(zhǎng)期存在可出現(xiàn)右心室、右心房腔增大，增寬肺動(dòng)脈。本研究對(duì)先天性房間隔缺損患者進(jìn)行封堵器介入療法，阻斷其左右向分流，對(duì)患者的解剖畸形進(jìn)行糾正，顯著改變右心房室的異常血流動(dòng)力學(xué)改變，臨床效果確切，同時(shí)為高度微創(chuàng)，降低了患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，先心病房間隔缺損使用封堵器介入治療可獲得與手術(shù)治療相同的效果，而封堵器治療時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥明顯較少，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-06-17 本文編輯：任 念）