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    胃癌的免疫治療

    2015-10-26 05:30:40尹竺晟
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2015年29期
    關(guān)鍵詞:免疫系統(tǒng)免疫治療抗原

    尹竺晟 戈 偉

    武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤科,湖北武漢 430060

    胃癌是導(dǎo)致世界范圍內(nèi)癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一[1]。 《2012 全球癌癥統(tǒng)計》顯示,在世界范圍內(nèi),胃癌已成為男性的第四大癌癥(每年新發(fā)病例約63.1 萬例)、女性的第五大癌癥(每年新發(fā)病例約32 萬例)。胃癌的主要治療手段包括手術(shù)、放療和化療。 盡管綜合治療可能完全治愈胃癌早期患者,但多數(shù)的患者診斷時已處于晚期。 免疫治療是一種新興的治療手段,它是利用細(xì)胞免疫、腫瘤疫苗或腫瘤抗體激活人體自身的免疫系統(tǒng)來治療腫瘤。 2011 年的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎授予從事腫瘤免疫治療相關(guān)的3 位科學(xué)家,預(yù)示了免疫治療在惡性腫瘤治療領(lǐng)域的廣闊前景。

    1 抗腫瘤免疫反應(yīng)

    理論上,機(jī)體免疫系統(tǒng)可以通過“免疫監(jiān)視作用”來識別并清除惡性腫瘤,進(jìn)而抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展[2]。但免疫系統(tǒng)和腫瘤細(xì)胞之間的相互關(guān)系十分復(fù)雜?!澳[瘤免疫編輯”假說認(rèn)為免疫系統(tǒng)在腫瘤發(fā)生發(fā)展中起雙重作用,免疫系統(tǒng)既有抗腫瘤功能,又能協(xié)助腫瘤細(xì)胞從免疫監(jiān)視中逃逸?!澳[瘤免疫編輯”的過程可分為3 個主要的動態(tài)階段:免疫清除、免疫平衡、免疫逃逸[3]。

    免疫清除階段是指固有免疫和適應(yīng)性免疫識別并清除生長初期的腫瘤細(xì)胞。固有免疫系統(tǒng)中,NK 細(xì)胞、NKT 細(xì)胞和γδT 細(xì)胞釋放γ 干擾素,誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞經(jīng)典活化并激活粒細(xì)胞而消滅腫瘤細(xì)胞。樹突狀細(xì)胞(DC)將死亡的腫瘤細(xì)胞遞呈給CD4+、CD8+T 細(xì)胞,若這個過程成功,則阻止了其發(fā)展成為臨床可見的腫瘤。 若免疫系統(tǒng)沒有完全清除所有的腫瘤細(xì)胞,一些腫瘤細(xì)胞在清除階段中幸存下來,則進(jìn)入免疫相持階段。 在免疫壓力下,腫瘤細(xì)胞的生長和死亡達(dá)到了一定的平衡。 在這個時期中,因?yàn)槟[瘤細(xì)胞的遺傳的不穩(wěn)定性,所以腫瘤細(xì)胞具有高度的可塑性,在免疫調(diào)控過程中可能發(fā)生突變而逃出免疫監(jiān)視。 但是,在免疫平衡階段中, 腫瘤細(xì)胞不一定會進(jìn)入逃逸階段,腫瘤細(xì)胞可能一直處于平衡狀態(tài),也可能被免疫系統(tǒng)完全清除或進(jìn)入免疫逃逸階段。免疫逃逸階段是指經(jīng)過免疫壓力選擇后的腫瘤細(xì)胞能夠逃脫免疫系統(tǒng)的識別和殺傷并不斷生長的階段。多種免疫抑制因子和免疫抑制細(xì)胞改變腫瘤微環(huán)境, 抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)。例如,腫瘤細(xì)胞可以誘導(dǎo)和招募調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞從而抑制T 細(xì)胞和抗原遞呈細(xì)胞(APC)[4]。

    腫瘤抗原是在變化的,本來靶抗原表達(dá)很高,但是在免疫環(huán)境中,它的表達(dá)可能就降低了,或者抗原發(fā)生突變以后就無法識別了。我們需使免疫系統(tǒng)能夠識別靶抗原和消除腫瘤細(xì)胞,腫瘤免疫治療的發(fā)展需要我們更好地了解如何應(yīng)對腫瘤細(xì)胞免疫逃逸的能力。

    2 胃癌目前的免疫治療策略

    免疫治療能夠利用細(xì)胞免疫、腫瘤疫苗或腫瘤抗體激活人體自身的免疫系統(tǒng)來治療腫瘤。目前胃癌的免疫治療有免疫細(xì)胞過繼治療、腫瘤疫苗、單克隆抗體治療。

    2.1 免疫細(xì)胞過繼治療

    將具有抗腫瘤活性的免疫效應(yīng)細(xì)胞回輸入患者體內(nèi)稱為免疫細(xì)胞過繼治療。 許多細(xì)胞都應(yīng)用于腫瘤免疫治療中,如淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK)[5]、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(TIL)[6]、抗CD3 單克隆抗體激活的殺傷細(xì)胞(CD3AK)[7]、細(xì)胞因子活化殺傷細(xì)胞(CIK)[8]等。

    最早應(yīng)用于腫瘤免疫治療的細(xì)胞治療方式是淋巴活性殺傷細(xì)胞。 這種方式需要用LAK 細(xì)胞和白細(xì)胞介素(IL)-2 的聯(lián)合治療,同時回輸IL-1 和LAK 細(xì)胞,在黑色素瘤、腎癌、大腸癌、肝癌及部分淋巴瘤中有一定療效[9]。IL-2 作用是保證輸入的LAK 細(xì)胞的存活和穩(wěn)定活化,IL-2 的大量輸注會使許多患者出現(xiàn)較強(qiáng)的毒副作用,從而限制了LAK 細(xì)胞的應(yīng)用。

    TIL 是從患者腫瘤組織中分離出的浸潤淋巴細(xì)胞,同時IL-2 的用量較LAK 聯(lián)用中大大減少,而TIL的殺傷活性是LAK 細(xì)胞的50~100 倍。 在臨床上TIL應(yīng)用最廣的是黑色素瘤免疫治療[6],對胃癌及其他腫瘤有一定的療效。 Kono 等[10]發(fā)現(xiàn)與單純化療相比,免疫細(xì)胞過繼治療聯(lián)合化療治療晚期胃癌患者可以延長其生存期。

    CIK 細(xì)胞是多種細(xì)胞因子共同誘導(dǎo)培養(yǎng)的細(xì)胞,多數(shù)細(xì)胞帶有T 細(xì)胞標(biāo)志,部分細(xì)胞帶有NK 細(xì)胞標(biāo)志,具有強(qiáng)大的抗瘤活性和非主要組織相容性復(fù)合體限制性殺瘤特點(diǎn)。 有研究[11-12]表明化療聯(lián)合CIK 細(xì)胞治療胃癌能夠改善患者的生活質(zhì)量。 王志明等[13]研究發(fā)現(xiàn),與單純化療相比,化療(希羅達(dá)加奧沙利鉑的XELOX 方案) 聯(lián)合腹腔灌注CIK 免疫治療對胃癌腹水患者療效更好。有臨床研究發(fā)現(xiàn)化療聯(lián)合CIK 治療胃癌的療效較單獨(dú)化療明顯提高[14-15]。 在一項(xiàng)回顧性分析中,與單純化療相比,CIK 聯(lián)合化療治療術(shù)后的胃癌患者提高了5 年生存率,延長了無進(jìn)展生存期和總生存期[16]。

    2.2 腫瘤疫苗

    腫瘤疫苗可以刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗特異性靶物質(zhì)的免疫反應(yīng)。有效的腫瘤疫苗能夠特異性地錨定到某種特定的腫瘤抗原上,并且這種抗原通常可以在患者的循環(huán)系統(tǒng)中檢測到升高。大部分腫瘤疫苗激活細(xì)胞免疫反應(yīng)是通過激活T 細(xì)胞,或由成熟的APC 處理并遞呈給T 細(xì)胞。 其中DC 是功能最強(qiáng)的專職APC,可以刺激細(xì)胞毒性T 細(xì)胞和輔助性T 細(xì)胞的增殖,DC 能高表達(dá)MHCⅠ類和MHCⅡ類分子,與腫瘤抗原結(jié)合形成復(fù)合物,并遞呈給T 細(xì)胞來啟動MHCⅠ類CTL 反應(yīng)和MHCⅡ類CD4+T 細(xì)胞反應(yīng)。 成熟的DC誘導(dǎo)出的T 細(xì)胞免疫反應(yīng)比不成熟的DC 所誘導(dǎo)的更強(qiáng)烈。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)許多這種特異的抗原,例如,在許多腫瘤,包括胃癌中,黑色素瘤相關(guān)抗原3(MAGE-3)、人表皮生長因子受體2(HER2/Neu)都被認(rèn)為是腫瘤相關(guān)性抗原,也是免疫治療非常好的靶點(diǎn)。 有研究用MAGE-3 負(fù)載DC 治療胃腸道腫瘤患者,可誘導(dǎo)腫瘤抗原特異性T 細(xì)胞反應(yīng),并獲得較高的緩解[17]。MAGE-3多肽疫苗治療胃癌小鼠發(fā)現(xiàn)成功地刺激了抗腫瘤免疫反應(yīng)并出現(xiàn)了腫瘤消退現(xiàn)象[18]。HER2/DC 疫苗可針對性地用于HER-2 過表達(dá)胃癌的治療,Kono 等[19]發(fā)現(xiàn),9 例復(fù)發(fā)的或者不可切除的且HER2/Neu 陽性的胃癌患者接受HER2/DC 疫苗治療后,1 例患者的腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA19-9)下降,2 例患者的腫瘤體積縮小超過50%,2 例均有上述兩個改變。

    血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR)1 和VEGFR2 多肽疫苗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療治療晚期胃癌患者發(fā)現(xiàn)可以誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)特異性細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞反應(yīng),結(jié)果在55%的患者中產(chǎn)生一部分反應(yīng)并延長了總生存率[20],這提示腫瘤疫苗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療也許是治療晚期腫瘤的一種策略。

    另外,因?yàn)槟[瘤抗原的免疫原性弱,常常需要加入免疫佐劑來增強(qiáng)效應(yīng)[21],運(yùn)用在胃癌中的免疫佐劑主要有卡介苗、OK432、短小棒狀桿菌菌苗、左旋咪唑以及多糖類中的云芝多糖、香菇多糖等。 這些免疫佐劑具有較強(qiáng)的非特異性免疫刺激作用,可以活化胃癌患者巨噬細(xì)胞并促進(jìn)多種細(xì)胞因子產(chǎn)生,刺激機(jī)體免疫系統(tǒng),促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的清除,減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

    2.3 單克隆抗體治療

    最近,免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用引起了研究者們極大的關(guān)注。 程序化死亡受體-1(PD-1)分子是免疫反應(yīng)檢查點(diǎn)調(diào)節(jié)因子,PD-1 在激活型T 細(xì)胞表面表達(dá),PD-1 配體(PD-L1)結(jié)合PD-1 會抑制T 細(xì)胞的活化從而抑制免疫反應(yīng)。腫瘤細(xì)胞能夠通過表達(dá)PD-L1或PD-L2 來抑制T 細(xì)胞。 解除免疫抑制的一種方法就是用單克隆抗體靶向阻斷免疫檢查點(diǎn),激活T 細(xì)胞使其能夠識別腫瘤、生長和繁殖從而更有效地攻擊腫瘤細(xì)胞。 例如,通過抗PD-L1 單克隆抗體結(jié)合PD-1以阻止其結(jié)合腫瘤細(xì)胞中的PD-L1,使得防止腫瘤抑制免疫反應(yīng)。 這一設(shè)想已在臨床上得到了證實(shí)。 Kei等[22]發(fā)現(xiàn),抗PD-1 單克隆抗體Pembrolizumab在有PD-L1 表達(dá)的胃癌患者中表現(xiàn)出了有潛力的抗腫瘤活性及可控制的毒性。 研究納入39 例胃癌有PD-L1表達(dá)的患者,在供篩選的162 例經(jīng)治的胃癌患者中,40%表達(dá)了PD-L1。 患者均接受每2 周10 mg/kg的Pembrolizumab 治療,持續(xù)24 個月或直到完全緩解,疾病進(jìn)展,或出現(xiàn)不可接受的毒性。 研究的首要終點(diǎn)是由獨(dú)立中心評估的客觀緩解率。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨訪到第8.8 個月時就出現(xiàn)了抗腫瘤活性的證據(jù)。 按RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn)評估的Pembrolizumab 的客觀緩解率是22%(95%CI:10.1~39.2),研究人員評估的客觀緩解率為33%(95%CI:19.1~50.2)。 有應(yīng)答的8 例患者均部分應(yīng)答;另5 例患者疾病保持穩(wěn)定。 有4 例患者的應(yīng)答無法評估或測定。約53%的患者有某種程度的腫瘤縮小。 中位無進(jìn)展生存期(PFS)為1.9 個月(95%CI:1.8~3.5)。 在第6 個月時,PFS 率為24%,總生存(OS)率為69%。 中位OS 還沒有達(dá)到。 其安全性和耐受性對于這類人群是可以接受的,10.3%的患者發(fā)生了藥物相關(guān)的3~5 級不良反應(yīng)事件。有1 例患者由于缺氧死亡。 研究結(jié)果支持Pembrolizumab 在胃癌中的進(jìn)一步研發(fā)。 KEYNOTE-059 試驗(yàn)的Ⅱ期試驗(yàn)將探索Pembrolizumab 單獨(dú)治療或聯(lián)用順鉑加5-氟尿嘧啶用于晚期胃癌的療效。 細(xì)胞毒T 細(xì)胞淋巴抗原4(CTLA-4)也是可以抑制免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)分子,正常情況下T 細(xì)胞激活后可表達(dá)CTLA-4,CTLA-4 是免疫蛋白超家族的一例成員,與CD28 分子競爭性結(jié)合位于APC 表面的B7 家族免疫分子, 從而抑制B7 家族分子與CD28 的結(jié)合效率, 進(jìn)而影響T 細(xì)胞的活化,最終降低細(xì)胞毒T 細(xì)胞的腫瘤殺傷效力。 不僅如此,CTLA-4 可以由調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞產(chǎn)生, 從而抑制T細(xì)胞效應(yīng)的過度。 例如,抗CTLA-4mAb 在治療進(jìn)展期黑色素瘤患者中取得了好的療效[23-24]。另外,許多臨床試驗(yàn)證實(shí)了免疫檢查點(diǎn)抑制劑對肺癌、 前列腺癌、乳腺癌、腎癌、結(jié)腸癌等其他癌癥治療中均顯示出同樣好的療效[25-28]。

    3 免疫治療的未來展望

    如果有可以識別的生物標(biāo)志物就可以更好地運(yùn)用合適的免疫治療方法去治療癌癥患者。 研究證明HER2 是乳腺癌中一種很好的生物標(biāo)志物。 曲妥珠單抗是一種抗HER2 受體的單克隆抗體,已證實(shí)它可以改善HER2 陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的結(jié)局[29]。 胃癌也表達(dá)HER2, 這種方法有可能對胃癌也會有療效,一項(xiàng)Ⅲ期、開放標(biāo)記、隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),曲妥珠單抗聯(lián)合化療治療HER2 陽性的晚期胃癌患者的效果較單純化療明顯提高[30]。

    DNA 微陣列技術(shù)近期已得到飛速的發(fā)展, 并廣泛地應(yīng)用于為抗腫瘤治療尋找新的生物標(biāo)志物[31-34]。分析腫瘤組織、TIL 和外周血中的基因表達(dá)譜, 可清晰地反映腫瘤患者的臨床結(jié)局和療效。 此外,外周血和TIL 的表達(dá)序列數(shù)據(jù)也可以表明生存率和免疫反應(yīng)的關(guān)聯(lián)。分析基因表達(dá)譜可以找到一些可識別的生物標(biāo)志物,提供好的藥物或治療方法的選擇。

    近年來,對于免疫系統(tǒng)復(fù)雜性的了解正在迅速的提高,腫瘤免疫治療的實(shí)踐和理論獲得了令人振奮的成績,尤其是為進(jìn)展性晚期癌癥患者帶來了希望。 然而,還需要克服很多障礙才能使腫瘤免疫治療成為一線、可靠、有效的抗腫瘤治療。鑒于有如此多種類的腫瘤和免疫細(xì)胞受體,治療的關(guān)鍵在于識別新的靶分子或運(yùn)用已知的靶分子找到新的治療方法,研究免疫聯(lián)合傳統(tǒng)治療方法的療效,識別出某些生物標(biāo)志物對免疫治療或早期診斷以阻止腫瘤發(fā)展也很重要。免疫細(xì)胞過繼治療、腫瘤疫苗、單克隆抗體以及聯(lián)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能有著非常廣闊的前景。

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