表麻喉內(nèi)鏡成像電視監(jiān)視系統(tǒng)下聲帶良性病變手術(shù)的效果分析

李來坤 王學斌 黃 濤 陳 波 鄭 元

（云南省羅平縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，云南 曲靖 655800）

表麻喉內(nèi)鏡成像電視監(jiān)視系統(tǒng)下聲帶良性病變手術(shù)的效果分析

李來坤 王學斌 黃 濤 陳 波 鄭 元

（云南省羅平縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，云南 曲靖 655800）

目的 總結(jié)表面麻醉喉內(nèi)鏡成像電視監(jiān)視系統(tǒng)下聲帶良性病變手術(shù)的效果。方法 對我科2012年1月至2013年12月收治的聲帶良性病變在表面麻醉喉內(nèi)鏡成像電視監(jiān)視系統(tǒng)下手術(shù)的患者進行效果分析。結(jié)果 所有患者均一次性手術(shù)成功，術(shù)后無明顯并發(fā)癥。結(jié)論 表面麻醉喉內(nèi)鏡成像電視監(jiān)視系統(tǒng)下手術(shù)治療聲帶良性病變，患者容易接受，手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、費用低廉，操作有一定難度，需要一定手術(shù)技巧。

表面麻醉；喉內(nèi)鏡；聲帶良性病變；手術(shù)

聲帶良性病變，基層醫(yī)院多見，發(fā)病者多見于言語較多的人群及職業(yè)，對患者的生活質(zhì)量造成影響，聲帶良性疾病中以聲帶息肉、聲帶小結(jié)等良性病變多見。改善發(fā)聲行為及藥物治療有一定效果，但絕大部分需要手術(shù)治療。目前手術(shù)方式及種類較多，效果與手術(shù)適應證的選擇及手術(shù)方式密切相關(guān)。我科2012年1月至2013年12月收治的聲帶良性病變在表面麻醉喉內(nèi)鏡成像電視監(jiān)視系統(tǒng)系統(tǒng)下手術(shù)，取得滿意效果，無明顯并發(fā)癥及意外發(fā)生，報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：52例患者，男24例，女31例；年齡26～62歲，平均 42歲；病程3個月～5年。其中聲帶息肉44例（雙側(cè)5例，左側(cè)11例，右側(cè)28例），聲帶小結(jié)8例（雙側(cè)），聲帶囊腫2例（均在右側(cè)），聲帶乳頭狀瘤1例（單側(cè)：左側(cè)），所有患者結(jié)果均經(jīng)術(shù)后病理證實。

1.2手術(shù)設備及器械：70°喉內(nèi)鏡系統(tǒng)（國產(chǎn)：杭州桐廬），監(jiān)視攝像手術(shù)系統(tǒng)（醫(yī)用綜合治療臺：BET-1803，煙臺冰科集團有限公司）。

1.3手術(shù)方法：所有患者清晨手術(shù)，術(shù)前1 d囑咐患者晚餐后禁飲食，術(shù)前30 min肌注阿托品及苯巴比妥鈉，采用咽喉部黏膜反復1%地卡因表面麻醉，術(shù)中全程心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測?；颊呷∽?，麻醉至咽反射基本消失后，囑咐患者盡量將舌伸出口外，由助手用紗布包裹固定，經(jīng)口置入70°喉內(nèi)鏡，由電視監(jiān)視器上明確病變所在及形態(tài)，囑咐患者發(fā)“e”及深吸氣暴露聲門后選擇合適角度的萬能喉鉗，術(shù)者左手持內(nèi)鏡，右手持萬能喉鉗，讓患者深吸氣時憋住氣數(shù)秒，準確用萬能喉鉗切除病變，不得松動喉鉗，取出喉鉗及內(nèi)鏡，助手松開患者舌部，讓患者休息，檢查切除物是否完整，留取病檢，再次喉鏡下檢查病變有無殘留，檢查聲帶及喉腔結(jié)構(gòu)有無異常及副損傷，有殘留可再用上述方法進行手術(shù)，直到病變切除。手術(shù)操作要點是教會患者正確發(fā)音及做深呼吸運動，手術(shù)者有熟練的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗及技巧，術(shù)中用言語及呼吸等動作讓患者盡量暴露聲門及病變，同時術(shù)者能準確抓住操作時機，準確切除病變，一次操作喉鉗閉合后中途不得松開萬能喉鉗，否則可能造成醫(yī)源性支氣管異物，全程通過電視監(jiān)視內(nèi)鏡成像系統(tǒng)精細操作，仔細觀察病變情況，對于單發(fā)帶蒂的聲帶息肉，在息肉根部與正常組織交界處一次鉗取切出息肉。對于廣基型的聲帶息肉，用喉鉗分次切取，盡量不損傷聲帶肌，使聲帶光滑平整即可。對于聲帶囊腫，用喉鉗咬出囊膜即可。若為雙側(cè)病變，應待一側(cè)聲帶病變完全切除后再行另一側(cè)聲帶病變手術(shù)，雙側(cè)聲帶前聯(lián)合病變需分次手術(shù)。術(shù)中應盡量避免過多損傷正常聲帶的黏膜及聲帶肌，以免影響患者術(shù)后的發(fā)聲質(zhì)量。

1.4術(shù)后處理：術(shù)后禁聲2周，常規(guī)給予地塞米松5 mg，硫酸慶大霉素8萬U，糜蛋白酶4000 U加生理鹽水10 mL行霧化吸入，2～4次/天，連續(xù)3～7 d。同時禁食辛辣刺激性食物，2周后進行發(fā)聲訓練。所有患者出院前及術(shù)后2周復查喉鏡，隨訪3～12個月。

1.5療效評定標準：①治愈：發(fā)聲完全恢復正常；喉鏡示聲帶病變消除，黏膜光滑和聲門閉合良好；②好轉(zhuǎn)：聲嘶明顯改善，喉鏡示聲帶黏膜局部欠光滑整齊，聲門閉合時有一小縫隙；③無效：聲嘶無明顯改善，喉鏡下顯示聲帶病變未完全消失，聲帶黏膜邊緣不光滑。

2　結(jié) 果

55例患者均一次性完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生嚴重喉痙攣、窒息、低氧血癥及醫(yī)源性支氣管異物，無明顯手術(shù)并發(fā)癥?？傆行蕿?00%，其中治愈48例（87.3%），好轉(zhuǎn)7例（12.7%），隨訪3～12個月，2例聲帶小結(jié)一年后復發(fā)（教師1例，商人1例）。

3　討 論

聲帶良性病變多以聲嘶就診，影響生活質(zhì)量，多由臨近器官炎性病變、生活習慣不良、職業(yè)暴露及用聲不當?shù)纫?。本組病例中聲帶小結(jié)及息肉病變者女性較多（56.4%），職業(yè)中以中小學教師及營銷人員較多。文獻報道本病多見于長期用聲者［1］，一定程度反應出職業(yè)用聲不當可導致聲帶長期水腫損傷而引起聲帶小結(jié)及息肉。糾正個人不良用聲行為及早期藥物干預治療極其重要。

聲帶良性病變保守治療，多不能消除器質(zhì)性病變，以手術(shù)為主，常采用的手術(shù)方法有間接喉鏡、纖維喉鏡，電子喉鏡和支撐喉鏡下聲帶手術(shù)等。但是各種手術(shù)方法各有優(yōu)缺點及手術(shù)適應范圍，如間接喉鏡下行聲帶手術(shù)，視野小、不清晰，致手術(shù)操作盲目，易殘留或損傷正常組織，醫(yī)患配合要求較高；纖維喉鏡下手術(shù)，患者雖然反應輕，痛苦小，恢復快，費用低［1］，易于配合，但因喉鉗較小、力量弱而難以切除廣基、質(zhì)硬或較大的病變［2］；電子喉鏡下聲帶手術(shù)具有簡單，經(jīng)濟，并發(fā)癥少等優(yōu)點，但治療廣基聲帶息肉支撐喉鏡優(yōu)于電子喉鏡［3］；直視支撐喉鏡下聲帶手術(shù)，手術(shù)過程中無法放大聲帶病變組織，也無法進行顯微手術(shù)操作，聲帶腫物容易殘留及復發(fā)［4-6］。另外有些患者存在頸項粗短、會厭卷曲、頸椎病、上牙列前突和喉體較高等情況，導致支撐喉鏡下充分暴露聲門困難，從而不能完全在直視下完成手術(shù)［5-6］。目前我科通過采用70°喉內(nèi)鏡成像電視監(jiān)視系統(tǒng)系統(tǒng)下手術(shù)，使手術(shù)視野明亮清晰，同時可觀察到雙側(cè)聲帶的全貌，對聲帶病變和手術(shù)切除效果的觀察較為細致，病變切除精準，微小的病變或殘留經(jīng)放大后均可發(fā)現(xiàn)，能及時加以徹底切除，這對術(shù)后聲帶邊緣的平整和光滑起到重要作用，表面麻醉喉內(nèi)鏡下手術(shù)治療聲帶良性病變，患者容易接受，手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、費用低廉，操作有一定難度，需要一定手術(shù)操作技巧，同時，對廣基型聲帶息肉及腫物，聲帶任克水腫等病變內(nèi)鏡下手術(shù)需反復操作，出血時不易止血，耗時較長，風險較大，容易殘留及造成副損傷及引起不良反應，不建議采用該方法。通過實踐，綜合文獻報道及個人體會，喉內(nèi)鏡成像電視監(jiān)視系統(tǒng)系統(tǒng)手術(shù)治療聲帶良性病變有如下優(yōu)點［6-7］：內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)手術(shù)視野寬闊，光照良好，視野清晰，有放大作用，能清晰觀察到聲帶病變，在徹底切除病變的同時，盡可能保留正常聲帶黏膜，提高了術(shù)后效果，能多人同時觀查，方便教學及保留病歷資料；不同角度的內(nèi)鏡連接成像電視顯示系統(tǒng)后，通過顯示器觀察聲帶病變，可以清晰暴露聲門、喉室及聲門下區(qū)，解決了支撐喉鏡下聲門暴露不佳的問題；特別70°喉內(nèi)鏡對于聲帶前連合病變治療更有優(yōu)勢［7］（圖1、2）。70°喉內(nèi)鏡對于肥胖、頸短及喉體較高的患者也可看清楚病變，但是同時配合用萬能喉鉗經(jīng)口腔操作切除喉腔病變時，操作技術(shù)要求極高，未經(jīng)熟練系統(tǒng)的訓練，不能輕易嘗試。

圖1　

圖2　

麻醉問題：喉內(nèi)鏡表麻下聲帶手術(shù)成功的關(guān)鍵是麻醉效果，麻醉效果良好，咽反射基本被抑制，熟練的操作手法能在數(shù)秒及數(shù)分鐘即完成手術(shù)，手術(shù)損傷小，可達到微創(chuàng)治療效果。常用表面麻醉藥物為地卡因，其作用強，毒性大，過量及過敏可引起死亡，一次用量不能超過60 mg［8］。采用1%地卡因反復咽喉噴霧麻醉，初次噴霧時盡量讓患者配合在吸氣狀態(tài)下噴入，咽部多余麻醉液可咽下，有利抑制咽反射，間隔3～5 min 噴霧麻醉一次，連續(xù)噴霧3次后多數(shù)患者效果良好，用藥量不多，達不到中毒劑量，但3次以上，為防止藥物過量吸收中毒，咽部藥液盡量經(jīng)口腔娩出，手術(shù)全程必須控制地卡因用藥總量（＜60 mg）。

［1］ 張衛(wèi)東，孫雪峰，李曉麗，等.纖維鼻咽喉鏡下聲帶良性腫物摘除術(shù)126例報告［J］.河北北方醫(yī)學院學報（自然科學版），2011，27（6）: 104-105.

［2］ 李正玉，李劍華，李慧.纖維喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)269例［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2008，8（1）:2.

［3］ 林華，潘成軍.電子喉鏡與支撐喉鏡治療聲帶良性腫物的療效比較［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（6）:123-124.

［4］ 黃映紅，黃敏齊，張建國，等.支撐喉鏡下微型電動切削器在聲帶息肉中的應用［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12（6）:470-471.

［5］ 戚恩國，何恒勝，李家容.支撐喉鏡聲門暴露困難病例的處理［J］.重慶醫(yī)學，2006，35（7）:647.

［6］ 王維安，路榮.支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)治療聲帶良性病變52例分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（11）:577-578.

［7］ 劉日淵，王榮光，趙輝.支撐喉鏡下應用不同角度內(nèi)鏡的顯露效果比較分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（4）:196-198.

［8］ 趙瑞，張珉，何福春，等.表面麻醉治療聲帶良性病變的臨床療效［J］.中國社區(qū)醫(yī)師.醫(yī)學專業(yè)，2012，14（302）:82-83.

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1671-8194（2015）24-0088-02