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    藥物聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌病臨床評價

    2015-10-26 08:14:46孫磊徐可龔健
    中國藥業(yè) 2015年24期
    關(guān)鍵詞:左炔達英烯酮

    孫磊,徐可,龔健

    (江蘇省無錫市婦幼保健院,江蘇無錫214002)

    藥物聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌病臨床評價

    孫磊,徐可,龔健

    (江蘇省無錫市婦幼保健院,江蘇無錫214002)

    目的探討達英-35、孕三烯酮聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)治療子宮腺肌病的臨床療效。方法選取醫(yī)院2008年2月至2013年12月收治的78例子宮腺肌病患者,按給藥途徑分為對照組(LNG-IUS)、達英組(達英-35+LNG-IUS組)、孕三烯酮組(孕三烯酮+LNG-IUS組)。結(jié)果根據(jù)痛經(jīng)緩解程度分析,對照組6個月后隨訪所有患者重度轉(zhuǎn)為中度、輕度或消失,36個月、48個月隨訪痛經(jīng)無加重;達英組1個月后隨訪12例重度轉(zhuǎn)為中度或輕度,6個月隨訪全部轉(zhuǎn)為輕度或消失,36個月、48個月隨訪痛經(jīng)無加重;孕三烯酮組1個月后隨訪所有重度轉(zhuǎn)為輕度或消失,36個月、48個月隨訪痛經(jīng)無加重。分析月經(jīng)量發(fā)現(xiàn),對照組1個月后隨訪月經(jīng)過多全部轉(zhuǎn)為正?;蜻^少,3個月復(fù)查時月經(jīng)量繼續(xù)減少,長期隨訪病情穩(wěn)定;達英組1個月后隨訪所有月經(jīng)過多轉(zhuǎn)為中度或輕度,后長期隨訪月經(jīng)量持續(xù)減少;孕三烯酮組1個月后隨訪所有月經(jīng)過多者均轉(zhuǎn)為正常或過少,長期隨訪病情穩(wěn)定。結(jié)論藥物聯(lián)合LNGIUS對子宮腺肌病的痛經(jīng)及月經(jīng)過多在短期有明顯的緩解作用,但長期應(yīng)用三組患者的痛經(jīng)程度及月經(jīng)量無差異。

    子宮腺肌病;痛經(jīng);月經(jīng)過多;左炔諾孕酮;宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)

    子宮腺肌病是育齡婦女常見病,一般以進行性痛經(jīng)、月經(jīng)量過多、不孕為主要癥狀。既往有藥物保守治療和根治手術(shù)治療,但都有一定的局限性,藥物治療不良反應(yīng)大,不適合患者長期使用;而根治手術(shù)治療可能引起內(nèi)分泌失調(diào),降低患者的生活質(zhì)量,尤其不適合年輕未育患者。隨著臨床研究的不斷進展,放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS,商品名曼月樂)治療子宮腺肌病,對控制痛經(jīng)、治療月經(jīng)過多等有效果[1]。由于其每日僅在宮腔內(nèi)釋放20μg左炔諾孕酮,需要1~3個月痛經(jīng)及月經(jīng)過多癥狀緩解才比較明顯[2],同時由于子宮腺肌病本身可能宮腔較大較深,導(dǎo)致放置LNG-IUS后環(huán)的脫落率、陰道點滴出血的發(fā)生率高于正常使用其避孕的人群,因此影響了患者的醫(yī)從性和繼續(xù)使用率。本研究觀察了達英-35和孕三烯酮聯(lián)合LNG-IUS治療子宮腺肌病的臨床療效,效果顯著,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料

    選擇2008年2月至2013年12月于我院就診的子宮腺肌病患者78例,年齡27~51歲,平均40.1歲。納入標準:有進行性加重痛經(jīng),伴或不伴月經(jīng)量過多等臨床癥狀;子宮呈均勻球形增大,質(zhì)地硬,但不超過孕9周大?。唤?jīng)陰道彩超示符合子宮腺肌病影像學(xué)特征。排除標準:合并子宮肌瘤;近期均無生育要求;肝腎功能,凝血功能正常;無血栓性疾?。粺o近期激素服用史;均行宮頸細胞學(xué)檢查排除宮頸惡性病變,月經(jīng)過多者行診刮排除子宮內(nèi)膜惡性病變、行乳房彩超或乳房鉬靶排除乳房惡性病變;放置LNG-IUS前均先行婦科檢查,排除其他放置LNGIUS的禁忌證。所有患者均詳細告知放置LNG-IUS可能出現(xiàn)的情況,簽訂知情同意書。所有患者隨機分成對照組、達英組和孕三烯酮組。

    1.2方法

    對照組單獨放置LNG-IUS;達英組放置前口服達英-35(月經(jīng)第5天起服用,每日1次,服用21 d)并于3個月后放置LNGIUS;孕三烯酮組放置前口服孕三烯酮(商品名內(nèi)美通,2.5mg,每周2次)并于3個月后放置LNG-IU。按操作指南,于月經(jīng)第5~7天由專人宮腔內(nèi)放置LNG-IUS,確認位置正常,距宮頸口3 cm處剪斷尾絲。

    1.3觀察指標與療效判定標準

    患者放置LNG-IUS后于1,3,6,12,24,36,48,60個月隨訪,平均隨訪時間(14.8±5.7)個月,由專人負責(zé)復(fù)查并記錄月經(jīng)周期、月經(jīng)量、痛經(jīng)程度,B超示子宮大小、環(huán)位置及是否脫落情況,記錄陰道點滴出血情況。痛經(jīng)程度評分:采用國際通用的慢性疾病分級評分標準,疼痛視覺模擬評分(VAS)法來評估痛經(jīng)程度,標尺左端為0,代表無痛;右端為10,代表疼痛無法忍受。0分為無痛,1~3分為輕度,1~7分為中度痛,1~10分為重度痛。痛經(jīng)癥狀改善情況:完全緩解為痛經(jīng)癥狀完全消失;明顯緩解為痛經(jīng)分級降低2個或2個級別以上,但痛經(jīng)未完全消失;部分緩解為痛經(jīng)分級降低2個級別以內(nèi);無效為痛經(jīng)分級無降低;復(fù)發(fā)為痛經(jīng)癥狀一度緩解或消失,后又出現(xiàn)且程度同LNG-IUS放置前。月經(jīng)量評分:記錄每次月經(jīng)量,采用衛(wèi)生巾用量來計算月經(jīng)量的多少,每次用量大于2包(10片裝)衛(wèi)生巾,每片均濕透,即為經(jīng)量過多;每次少于1包,則為經(jīng)量過少[3]。

    1.4統(tǒng)計學(xué)處理

    采用Stata 10及SAS 8.02統(tǒng)計系統(tǒng)分析,顯著性差異采用Wilcoxon秩和檢驗、方差分析、確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    第1個月,達英組有12例從重度痛經(jīng)轉(zhuǎn)為中度或輕度,到6個月時全部轉(zhuǎn)變成輕度或無痛。第12個月和第24個月時,有1例為中度痛經(jīng),考慮其半年時未來隨訪,36個月、48個月及以后隨訪未有病情反復(fù)。孕三烯酮組在第1個月中,重度痛經(jīng)患者即全部轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度或痛經(jīng)消失,36,48個月及以后長期隨訪病情未有反復(fù)。對照組在半年后所有重度痛經(jīng)轉(zhuǎn)為中度,輕度或消失,36,48個月隨訪病情無反復(fù)。孕三烯酮組和達英組較未口服藥物直接放置的對照組,痛經(jīng)程度在第1個月時減輕明顯,有優(yōu)勢,但第6個月后均無差異,長期亦無差異。第1個月孕三烯酮組和達英組較對照組痛經(jīng)程度減輕明顯(P<0.05);第6個月;第12,24,36,48個月時三者無差異(P>0.05)。

    達英組在第1個月即所有月經(jīng)過多轉(zhuǎn)為中度或輕度,后長期隨訪月經(jīng)量持續(xù)減少;孕三烯酮組在第1個月隨訪時所有月經(jīng)過多者都轉(zhuǎn)為中度或輕度,后長期隨訪,病情穩(wěn)定,未用藥組在第1個月重度全部轉(zhuǎn)為中度或輕度,3個月復(fù)查時月經(jīng)量繼續(xù)減少,后長期隨訪病情穩(wěn)定。口服達英組在第1個月隨訪時出現(xiàn)月經(jīng)淋漓癥狀1例,在3個月隨訪時出現(xiàn)閉經(jīng)4例,在36個月隨訪時出現(xiàn)閉經(jīng)13例。口服孕三烯酮未出現(xiàn)月經(jīng)淋漓情況,在1年隨訪時出現(xiàn)閉經(jīng)2例,未用藥組在1個月隨訪時出現(xiàn)月經(jīng)淋漓2例,3個月時隨訪出現(xiàn)月經(jīng)淋漓4例,24個月后未有月經(jīng)淋漓出現(xiàn),有5例出現(xiàn)閉經(jīng)??诜_英、孕三烯酮和未用藥直接放置LNGIUS比較,在月經(jīng)量減少方面前后自身比較均有明顯差異,但組間比較無明顯差異,即放置前口服達英或孕三烯酮與未服藥者在月經(jīng)量減少方面無差異,但達英組出現(xiàn)月經(jīng)淋漓癥狀者少,閉經(jīng)情況多。與治療前比較,第1,3,6,12,24,36,48個月達英組、孕三烯酮組和對照組在月經(jīng)量減少均有顯著差異(P<0.01),組間比較無明顯差異(P>0.05)。結(jié)果見表1。達英組在上環(huán)1年后出現(xiàn)環(huán)脫落1例,孕三烯酮組在放環(huán)4個月內(nèi)出現(xiàn)環(huán)下移2例,經(jīng)上推后好轉(zhuǎn),對照組在放環(huán)3個月內(nèi)出現(xiàn)環(huán)脫落2例,環(huán)下移2例,放環(huán)2年后出現(xiàn)環(huán)下移1例,經(jīng)上推后好轉(zhuǎn)??梢姡诜_英或孕三烯酮可減少環(huán)脫落發(fā)生率。

    3 討論

    LNG-IUS是新型T形宮內(nèi)節(jié)育器,含左炔諾孕酮52mg,在宮腔內(nèi)每24 h釋放20μg左炔諾孕酮,可長達5年。其作用機制為宮內(nèi)放置LNG-IUS后,局部高濃度的左炔諾孕酮通過對子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)產(chǎn)生直接作用使內(nèi)膜萎縮,也可調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜雌孕激素受體的表達,使內(nèi)膜對循環(huán)中的雌激素反應(yīng)下降,間接抑制子宮內(nèi)膜增殖,減少內(nèi)膜出血的刺激,從而控制痛經(jīng)的癥狀[4],減少月經(jīng)量甚至引起閉經(jīng),同時減少內(nèi)源性前列腺素Ⅰ2和血栓素A2的產(chǎn)生,進一步緩解痛經(jīng)[5]。

    孕三烯酮具有抗孕激素和抗雌激素的作用,并有弱的雄激素活性,能抑制卵泡刺激性素/黃體生成素(FSH/LH)的釋放,抑制卵巢分泌功能,降低血清雌激素和孕激素的水平。能直接作用于子宮內(nèi)膜和異位子宮內(nèi)膜受體,從而使子宮內(nèi)膜和異位子宮內(nèi)膜萎縮。且孕三烯酮可通過抑制卵巢功能,減少雌激素的產(chǎn)生,并通過其抗雌激素作用誘發(fā)子宮肌內(nèi)異位內(nèi)膜萎縮,從而縮小病變范圍或使病灶消失,子宮體積隨之縮小或恢復(fù)正常。達英-35的主要作用是抑制下丘腦-垂體-卵巢軸,抑制卵巢排卵,降低雌激素水平,使異位的子宮內(nèi)膜萎縮壞死,從而減少月經(jīng)量,而月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng),又可使內(nèi)源性因子如前列腺素Ⅰ2和血栓素A2進一步減少,從而使痛經(jīng)得到改善。已經(jīng)萎縮的受藥物作用的子宮內(nèi)膜在宮腔放置LNG-IUS后,在局部高濃度的左炔諾孕酮的直接刺激作用下,持續(xù)發(fā)生萎縮,子宮內(nèi)膜間質(zhì)也在局部高濃度的左炔諾孕酮的直接刺激下繼續(xù)發(fā)生萎縮,子宮內(nèi)膜對血循環(huán)中的雌激素的反應(yīng)能力進一步下降,間接抑制子宮內(nèi)膜增殖,從而持續(xù)減輕痛經(jīng)的癥狀,使藥物減輕痛經(jīng)的效果得以繼續(xù)鞏固并加強。本研究結(jié)果顯示,放置前口服達英,可以有效減少放置LNG-IUS初期點滴出血癥狀??诜腥┩梢悦黠@減輕痛經(jīng),第6個月時痛經(jīng)評分各組無明顯變化??紤]LNG-IUS放置6個月后可能已經(jīng)開始獨立地發(fā)揮作用,口服藥物發(fā)揮的作用也已消失殆盡。LNG-IUS在臨床上用于治療子宮腺肌病已越來越顯示其獨特優(yōu)勢,放置LNG-IUS早期主要的不良反應(yīng)不規(guī)則和/或點滴陰道出血。據(jù)報道宮內(nèi)放置左炔諾孕酮3~6個月有經(jīng)期和周期的改變,出現(xiàn)不規(guī)則出血[6]。使用前口服達英-35可減少陰道點滴出血的不良反應(yīng),使用前口服孕三烯酮可明顯減輕痛經(jīng)癥狀,減少環(huán)脫落率,提高患者依從性,值得臨床推廣。

    表1 3組患者痛經(jīng)改善程度和月經(jīng)量比較(例)

    [1]李春花.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)在治療子宮腺肌病的臨床運用價值探討[J].吉林醫(yī)學(xué),2011(32):491.

    [2]米建鋒.屈螺酮炔雌醇片預(yù)防左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)引起不規(guī)律陰道出血的療效觀察[J].臨床合理用藥,2013(6):21-22.

    [3]陳春林,劉萍,呂軍.子宮動脈栓塞術(shù)在子宮腺肌病治療中的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2002(37):77-79.

    [4]Mc Gaviganc J,Dockey P,Metaxa-Mariatou V,et al.Hormonallymediated disturbance of angiogenesis in the human endometrium after exposure to intrauterie levonorgestrel[J].Hum Reprod,2003,18(1):77-84.

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    R969.4;R984

    A

    1006-4931(2015)24-0151-02

    孫磊(1979-),女,碩士研究生,主治醫(yī)師,研究方向為婦科內(nèi)分泌;徐可,大學(xué)本科,主治醫(yī)師,主要從事婦科診療工作,本文通訊作者,(電子信箱)coco2133@aliyun.com。

    2015-08-13)

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