胃癌的免疫治療

尹竺晟++++++戈偉

[摘要] 胃癌的死亡率較高，在腫瘤相關死亡率上排名第二，在我國大部分診斷為進展期胃癌。近年來，腫瘤治療趨向于綜合治療，主要手段是手術、放療和化療。免疫治療是一種有前景的新興的臨床治療癌癥的方法，已經(jīng)在黑色素瘤、乳腺癌和前列腺癌中取得很大的成功。現(xiàn)對現(xiàn)代腫瘤免疫治療概念、目前的方法和在胃癌免疫治療中的前景進行綜述。

[關鍵詞] 胃癌；免疫逃逸；過繼細胞免疫治療；腫瘤疫苗；單克隆抗體

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（b）-0035-04

Immunotherapy of gastric cancer

YIN Zhucheng GE Wei

Department of Oncology， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China

[Abstract] Gastric cancer has a higher mortality rate， which is the second most common of malignancies in the world. When came to clinical medicine most patients already belongs to advanced gastric cancer in China. Recently， cancer treatment tends to comprehensive treatment， the three main methods are surgical treatments， radiotherapy and chemotherapy. Cancer immunotherapy is a promising approach for clinical treatment of cancer. It has shown some success in melanoma， breast cancer and prostate cancer. This paper summarizes the concept of modern cancer immunity， approach， and immune therapy in the treatment of gastric cancer in the future prospect.

[Key words] Gastric cancer； Immune escape； Adoptive immunotherapy； Tumor vaccine； Monoclonal antibody therapy

胃癌是導致世界范圍內(nèi)癌癥相關死亡的主要原因之一[1]?！?012全球癌癥統(tǒng)計》顯示，在世界范圍內(nèi)，胃癌已成為男性的第四大癌癥（每年新發(fā)病例約63.1萬例）、女性的第五大癌癥（每年新發(fā)病例約32萬例）。胃癌的主要治療手段包括手術、放療和化療。盡管綜合治療可能完全治愈胃癌早期患者，但多數(shù)的患者診斷時已處于晚期。免疫治療是一種新興的治療手段，它是利用細胞免疫、腫瘤疫苗或腫瘤抗體激活人體自身的免疫系統(tǒng)來治療腫瘤。2011年的諾貝爾醫(yī)學獎授予從事腫瘤免疫治療相關的3位科學家，預示了免疫治療在惡性腫瘤治療領域的廣闊前景。

1 抗腫瘤免疫反應

理論上，機體免疫系統(tǒng)可以通過“免疫監(jiān)視作用”來識別并清除惡性腫瘤，進而抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展[2]。但免疫系統(tǒng)和腫瘤細胞之間的相互關系十分復雜?！澳[瘤免疫編輯”假說認為免疫系統(tǒng)在腫瘤發(fā)生發(fā)展中起雙重作用，免疫系統(tǒng)既有抗腫瘤功能，又能協(xié)助腫瘤細胞從免疫監(jiān)視中逃逸。“腫瘤免疫編輯”的過程可分為3個主要的動態(tài)階段：免疫清除、免疫平衡、免疫逃逸[3]。

免疫清除階段是指固有免疫和適應性免疫識別并清除生長初期的腫瘤細胞。固有免疫系統(tǒng)中，NK細胞、NKT細胞和γδT細胞釋放γ干擾素，誘導巨噬細胞經(jīng)典活化并激活粒細胞而消滅腫瘤細胞。樹突狀細胞（DC）將死亡的腫瘤細胞遞呈給CD4+、CD8+T細胞，若這個過程成功，則阻止了其發(fā)展成為臨床可見的腫瘤。若免疫系統(tǒng)沒有完全清除所有的腫瘤細胞，一些腫瘤細胞在清除階段中幸存下來，則進入免疫相持階段。在免疫壓力下，腫瘤細胞的生長和死亡達到了一定的平衡。在這個時期中，因為腫瘤細胞的遺傳的不穩(wěn)定性，所以腫瘤細胞具有高度的可塑性，在免疫調(diào)控過程中可能發(fā)生突變而逃出免疫監(jiān)視。但是，在免疫平衡階段中，腫瘤細胞不一定會進入逃逸階段，腫瘤細胞可能一直處于平衡狀態(tài)，也可能被免疫系統(tǒng)完全清除或進入免疫逃逸階段。免疫逃逸階段是指經(jīng)過免疫壓力選擇后的腫瘤細胞能夠逃脫免疫系統(tǒng)的識別和殺傷并不斷生長的階段。多種免疫抑制因子和免疫抑制細胞改變腫瘤微環(huán)境，抑制抗腫瘤免疫反應。例如，腫瘤細胞可以誘導和招募調(diào)節(jié)性T細胞從而抑制T細胞和抗原遞呈細胞（APC）[4]。

腫瘤抗原是在變化的，本來靶抗原表達很高，但是在免疫環(huán)境中，它的表達可能就降低了，或者抗原發(fā)生突變以后就無法識別了。我們需使免疫系統(tǒng)能夠識別靶抗原和消除腫瘤細胞，腫瘤免疫治療的發(fā)展需要我們更好地了解如何應對腫瘤細胞免疫逃逸的能力。

2 胃癌目前的免疫治療策略

免疫治療能夠利用細胞免疫、腫瘤疫苗或腫瘤抗體激活人體自身的免疫系統(tǒng)來治療腫瘤。目前胃癌的免疫治療有免疫細胞過繼治療、腫瘤疫苗、單克隆抗體治療。

2.1 免疫細胞過繼治療

將具有抗腫瘤活性的免疫效應細胞回輸入患者體內(nèi)稱為免疫細胞過繼治療。許多細胞都應用于腫瘤免疫治療中，如淋巴因子激活的殺傷細胞（LAK）[5]、腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）[6]、抗CD3單克隆抗體激活的殺傷細胞（CD3AK）[7]、細胞因子活化殺傷細胞（CIK）[8]等。

最早應用于腫瘤免疫治療的細胞治療方式是淋巴活性殺傷細胞。這種方式需要用LAK細胞和白細胞介素（IL）-2的聯(lián)合治療，同時回輸IL-1和LAK細胞，在黑色素瘤、腎癌、大腸癌、肝癌及部分淋巴瘤中有一定療效[9]。IL-2作用是保證輸入的LAK細胞的存活和穩(wěn)定活化，IL-2的大量輸注會使許多患者出現(xiàn)較強的毒副作用，從而限制了LAK細胞的應用。

TIL是從患者腫瘤組織中分離出的浸潤淋巴細胞，同時IL-2的用量較LAK聯(lián)用中大大減少，而TIL的殺傷活性是LAK細胞的50～100倍。在臨床上TIL應用最廣的是黑色素瘤免疫治療[6]，對胃癌及其他腫瘤有一定的療效。Kono等[10]發(fā)現(xiàn)與單純化療相比，免疫細胞過繼治療聯(lián)合化療治療晚期胃癌患者可以延長其生存期。

CIK細胞是多種細胞因子共同誘導培養(yǎng)的細胞，多數(shù)細胞帶有T細胞標志，部分細胞帶有NK細胞標志，具有強大的抗瘤活性和非主要組織相容性復合體限制性殺瘤特點。有研究[11-12]表明化療聯(lián)合CIK細胞治療胃癌能夠改善患者的生活質量。王志明等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與單純化療相比，化療（希羅達加奧沙利鉑的XELOX方案）聯(lián)合腹腔灌注CIK免疫治療對胃癌腹水患者療效更好。有臨床研究發(fā)現(xiàn)化療聯(lián)合CIK治療胃癌的療效較單獨化療明顯提高[14-15]。在一項回顧性分析中，與單純化療相比，CIK聯(lián)合化療治療術后的胃癌患者提高了5年生存率，延長了無進展生存期和總生存期[16]。

2.2 腫瘤疫苗

腫瘤疫苗可以刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗特異性靶物質的免疫反應。有效的腫瘤疫苗能夠特異性地錨定到某種特定的腫瘤抗原上，并且這種抗原通?？梢栽诨颊叩难h(huán)系統(tǒng)中檢測到升高。大部分腫瘤疫苗激活細胞免疫反應是通過激活T細胞，或由成熟的APC處理并遞呈給T細胞。其中DC是功能最強的專職APC，可以刺激細胞毒性T細胞和輔助性T細胞的增殖，DC能高表達MHCⅠ類和MHCⅡ類分子，與腫瘤抗原結合形成復合物，并遞呈給T細胞來啟動MHCⅠ類CTL反應和MHCⅡ類CD4+T細胞反應。成熟的DC誘導出的T細胞免疫反應比不成熟的DC所誘導的更強烈。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)許多這種特異的抗原，例如，在許多腫瘤，包括胃癌中，黑色素瘤相關抗原3（MAGE-3）、人表皮生長因子受體2（HER2/Neu）都被認為是腫瘤相關性抗原，也是免疫治療非常好的靶點。有研究用MAGE-3負載DC治療胃腸道腫瘤患者，可誘導腫瘤抗原特異性T細胞反應，并獲得較高的緩解[17]。MAGE-3多肽疫苗治療胃癌小鼠發(fā)現(xiàn)成功地刺激了抗腫瘤免疫反應并出現(xiàn)了腫瘤消退現(xiàn)象[18]。HER2/DC疫苗可針對性地用于HER-2過表達胃癌的治療，Kono等[19]發(fā)現(xiàn)，9例復發(fā)的或者不可切除的且HER2/Neu陽性的胃癌患者接受HER2/DC疫苗治療后，1例患者的腫瘤標志物（CEA、CA19-9）下降，2例患者的腫瘤體積縮小超過50%，2例均有上述兩個改變。

血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）1和VEGFR2多肽疫苗聯(lián)合標準化療治療晚期胃癌患者發(fā)現(xiàn)可以誘導血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）特異性細胞毒性淋巴細胞反應，結果在55%的患者中產(chǎn)生一部分反應并延長了總生存率[20]，這提示腫瘤疫苗聯(lián)合標準化療也許是治療晚期腫瘤的一種策略。

另外，因為腫瘤抗原的免疫原性弱，常常需要加入免疫佐劑來增強效應[21]，運用在胃癌中的免疫佐劑主要有卡介苗、OK432、短小棒狀桿菌菌苗、左旋咪唑以及多糖類中的云芝多糖、香菇多糖等。這些免疫佐劑具有較強的非特異性免疫刺激作用，可以活化胃癌患者巨噬細胞并促進多種細胞因子產(chǎn)生，刺激機體免疫系統(tǒng)，促進腫瘤細胞的清除，減少腫瘤復發(fā)和轉移。

2.3 單克隆抗體治療

最近，免疫檢查點抑制劑的應用引起了研究者們極大的關注。程序化死亡受體-1（PD-1）分子是免疫反應檢查點調(diào)節(jié)因子，PD-1在激活型T細胞表面表達，PD-1配體（PD-L1）結合PD-1會抑制T細胞的活化從而抑制免疫反應。腫瘤細胞能夠通過表達PD-L1或PD-L2來抑制T細胞。解除免疫抑制的一種方法就是用單克隆抗體靶向阻斷免疫檢查點，激活T細胞使其能夠識別腫瘤、生長和繁殖從而更有效地攻擊腫瘤細胞。例如，通過抗PD-L1單克隆抗體結合PD-1以阻止其結合腫瘤細胞中的PD-L1，使得防止腫瘤抑制免疫反應。這一設想已在臨床上得到了證實。Kei等[22]發(fā)現(xiàn)，抗PD-1單克隆抗體Pembrolizumab在有PD-L1表達的胃癌患者中表現(xiàn)出了有潛力的抗腫瘤活性及可控制的毒性。研究納入39例胃癌有PD-L1表達的患者，在供篩選的162例經(jīng)治的胃癌患者中，40%表達了PD-L1?；颊呔邮苊?周10 mg/kg的Pembrolizumab治療，持續(xù)24個月或直到完全緩解，疾病進展，或出現(xiàn)不可接受的毒性。研究的首要終點是由獨立中心評估的客觀緩解率。結果發(fā)現(xiàn)隨訪到第8.8個月時就出現(xiàn)了抗腫瘤活性的證據(jù)。按RECIST1.1標準評估的Pembrolizumab的客觀緩解率是22%（95%CI：10.1～39.2），研究人員評估的客觀緩解率為33%（95%CI：19.1～50.2）。有應答的8例患者均部分應答；另5例患者疾病保持穩(wěn)定。有4例患者的應答無法評估或測定。約53%的患者有某種程度的腫瘤縮小。中位無進展生存期（PFS）為1.9個月（95%CI：1.8～3.5）。在第6個月時，PFS率為24%，總生存（OS）率為69%。中位OS還沒有達到。其安全性和耐受性對于這類人群是可以接受的，10.3%的患者發(fā)生了藥物相關的3～5級不良反應事件。有1例患者由于缺氧死亡。研究結果支持Pembrolizumab在胃癌中的進一步研發(fā)。KEYNOTE-059試驗的Ⅱ期試驗將探索Pembrolizumab單獨治療或聯(lián)用順鉑加5-氟尿嘧啶用于晚期胃癌的療效。細胞毒T細胞淋巴抗原4（CTLA-4）也是可以抑制免疫反應的調(diào)節(jié)分子，正常情況下T細胞激活后可表達CTLA-4，CTLA-4是免疫蛋白超家族的一例成員，與CD28分子競爭性結合位于APC表面的B7家族免疫分子，從而抑制B7家族分子與CD28的結合效率，進而影響T細胞的活化，最終降低細胞毒T細胞的腫瘤殺傷效力。不僅如此，CTLA-4可以由調(diào)節(jié)性T細胞產(chǎn)生，從而抑制T細胞效應的過度。例如，抗CTLA-4mAb在治療進展期黑色素瘤患者中取得了好的療效[23-24]。另外，許多臨床試驗證實了免疫檢查點抑制劑對肺癌、前列腺癌、乳腺癌、腎癌、結腸癌等其他癌癥治療中均顯示出同樣好的療效[25-28]。

3 免疫治療的未來展望

如果有可以識別的生物標志物就可以更好地運用合適的免疫治療方法去治療癌癥患者。研究證明HER2是乳腺癌中一種很好的生物標志物。曲妥珠單抗是一種抗HER2受體的單克隆抗體，已證實它可以改善HER2陽性的轉移性乳腺癌患者的結局[29]。胃癌也表達HER2，這種方法有可能對胃癌也會有療效，一項Ⅲ期、開放標記、隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，曲妥珠單抗聯(lián)合化療治療HER2陽性的晚期胃癌患者的效果較單純化療明顯提高[30]。

DNA微陣列技術近期已得到飛速的發(fā)展，并廣泛地應用于為抗腫瘤治療尋找新的生物標志物[31-34]。分析腫瘤組織、TIL和外周血中的基因表達譜，可清晰地反映腫瘤患者的臨床結局和療效。此外，外周血和TIL的表達序列數(shù)據(jù)也可以表明生存率和免疫反應的關聯(lián)。分析基因表達譜可以找到一些可識別的生物標志物，提供好的藥物或治療方法的選擇。

近年來，對于免疫系統(tǒng)復雜性的了解正在迅速的提高，腫瘤免疫治療的實踐和理論獲得了令人振奮的成績，尤其是為進展性晚期癌癥患者帶來了希望。然而，還需要克服很多障礙才能使腫瘤免疫治療成為一線、可靠、有效的抗腫瘤治療。鑒于有如此多種類的腫瘤和免疫細胞受體，治療的關鍵在于識別新的靶分子或運用已知的靶分子找到新的治療方法，研究免疫聯(lián)合傳統(tǒng)治療方法的療效，識別出某些生物標志物對免疫治療或早期診斷以阻止腫瘤發(fā)展也很重要。免疫細胞過繼治療、腫瘤疫苗、單克隆抗體以及聯(lián)用免疫檢查點抑制劑可能有著非常廣闊的前景。

[參考文獻]

[1] Jemal A，Bray F，Center MM，et al. Global cancer statistics [J]. CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69-90.

[2] Burnet M. Cancer-a biological approach [J]. Br Med J，1957， 1（5022）：779-786.

[3] Dunn GP，Bruce AT，Ikeda H，et al. Cancer immunoediting：from immunosurveillance to tumor escape [J]. Nat Immunol，2002，3（11）：991-998.

[4] 于金明，滕菲菲.放療與免疫治療聯(lián)合應用的相關機制及研究進展[J].中國腫瘤臨床，2014，41（9）：547-550.

[5] Rosenberg S. Lymphokine-activated killer cells：a new approach to immunotherapy of cancer [J]. J Natl Cancer Inst，1985，75（4）：595-603.

[6] Rosenberg SA，Spiess P，Lafreniere R. A new approach to the adoptive immunotherapy of cancer with tumor-infiltrating lymphocytes [J]. Science，1986，233（4770）：1318-1321.

[7] Yun YS，Hargrove ME，Ting CC. In vivo antitumor activity of anti-CD3-induced activated killer cells [J]. Cancer Res，1989，49（17）：4770-4774.

[8] Rutella S，Iudicone P，Bonanno G，et al. Adoptive immunotherapy with cytokine-induced killer cells generated with a new good manufacturing practice-grade protocol [J]. Cytotherapy，2012，14（7）：841-850.

[9] Rosenberg SA，Lotze MT，Muul LM，et al. Observations on the systemic administration of autologous lymphokine-activated killer cells and recombinant interleukin-2 to patients with metastatic cancer [J]. N Engl J Med，1985，313（23）：1485-1492.

[10] Kono K，Takahashi A，Ichihara F，et al. Prognostic significance of adoptive immunotherapy with tumor-associated lymphocytes in patients with advanced gastric cancer：a randomized trial [J]. Clin Cancer Res，2002，8（6）：1767-1771.

[11] 孫明芳，丁震宇，鄭振東，等.化療聯(lián)合自體CIK細胞治療晚期胃癌的隨機對照研究[J].現(xiàn)代腫瘤學，2013，21（7）：1537-1540.

[12] 梁雪峰，劉兆喆，郭放，等.奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱化療聯(lián)合細胞因子誘導的殺傷細胞治療胃癌的臨床觀察[J].中國腫瘤臨床與康復，2013，20（1）：20-23.

[13] 王志明，莊榮源，陳勇，等.化療聯(lián)合腹腔灌注細胞因子誘導的殺傷細胞治療胃癌腹水[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（1）：28-31.

[14] Jiang J，Xu N，Wu C，et al. Treatment of advanced gastric cancer by chemotherapy combined with autologous cytokineinduced killer cells [J]. Anticancer Res，2006，26（3B）：2237-2242.

[15] Jiang JT，Shen YP，Wu CP，et al. Increasing the frequency of CIK cells adoptive immunotherapy may decrease risk of death in gastric cancer patients [J]. World J Gastroenterol，2010，16（48）：6155-6162.

[16] Zhao H，F(xiàn)an Y，Li H，et al. Immunotherapy with cytokine-induced killer cells as an adjuvant treatment for advanced gastric carcinoma：a retrospective study of 165 patients [J]. Cancer Biother Radiopharm，2013，28（4）：303-309.

[17] 耿一婷，蔣敬庭，吳昌平.樹突狀細胞與胃癌免疫治療的研究進展[J].臨床腫瘤學雜志，2012，17（12）：1136-1140.

[18] Yang J，Li ZH，Zhou JJ，et al. Preparation and antitumor effects of nanovaccines with MAGE-3 peptides in transplanted gastric cancer in mice [J]. Chin J Cancer，2010， 29（4）：359-364.

[19] Kono K，Takahashi A，Sugai H，et al. Dendritic cells pulsed with HER-2/neu-derived peptides can induce specific T-cell responses in patients with gastric cancer [J]. Clin Cancer Res，2002，8（11）：3394-3400.

[20] Masuzawa T，F(xiàn)ujiwara Y，Okada K，et al. Phase I/II study of S-1 plus cisplatin combined with peptide vaccines for human vascular endothelial growth factor receptor 1 and 2 in patients with advanced gastric cancer [J]. Int J Oncol，2012，41（4）：1297-1304.

[21] Dubensky TW Jr，Reed SG. Adjuvants for cancer vaccines [J]. Semin Immunol，2010，22（3）：155-161.

[22] Kei M，Bang YJ，Ravit G，et al. Relationship between PD-L1 expression and clinical outcomes in patients（Pts）with advanced gastric cancer treated with the anti-PD-1 monoclonal antibody pembrolizumab（Pembro；MK-3475）in KEYNOTE-012 [C]. 2015 Gastrointestinal Cancers Symposium.

[23] Robert C，Thomas L，Bondarenko I，et al. Ipilimumab plus dacarbazine for previously untreated metastatic melanoma [J]. N Engl J Med，2011，364（26）：2517-2526.

[24] Prieto PA，Yang JC，Sherry RM，et al. CTLA-4 blockade with ipilimumab：long-term follow-up of 177 patients with metastatic melanoma [J]. Clin Cancer Res，2012，18（7）：2039-2047.

[25] Kwek SS，Cha E，F(xiàn)ong L. Unmasking the immune recognition of prostate cancer with CTLA4 blockade [J]. Nat Rev Cancer，2013，12（4）：289-297.

[26] Creelan BC. Update on immune checkpoint inhibitors in lung cancer [J]. Cancer Control，2014，21（1）：80-89.

[27] Pardoll DM. Immunology beats cancer：a blueprint for successful translation [J]. Nat Immunol，2012，13（12）：1129-1132.

[28] Vasaturo A，Di Blasio S，Peeters DG，et al. Clinical implications of co-inhibitory molecule expression in the tumor microenvironment for DC vaccination：a game of stop and go [J]. Front Immunol，2013，4：417.

[29] Krop IE，LoRusso P，Miller KD，et al. A phase Ⅱ study of trastuzumab emtansine in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer who were previously treated with trastuzumab，lapatinib，an anthracycline，a taxane，and capecitabine [J]. J Clin Oncol，2012，30（26）：3234-3241.

[30] Bang YJ，Van Cutsem E，F(xiàn)eyereislova A，et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer（ToGA）：a phase 3，open-label，randomised controlled trial [J]. Lancet，2010，376（9742）：687-697.

[31] van de Vijver MJ，He YD，van't Veer LJ，et al. A gene-expression signature as a predictor of survival in breast cancer [J]. N Engl J Med，2002，347（25）：1999-2009.

[32] Bogunovic D，O'Neill DW，Belitskaya-Levy I，et al. Immune profile and mitotic index of metastatic melanoma lesions enhance clinical staging in predicting patient survival [J]. Proc Natl Acad Sci USA，2009，106（48）：20429-20434.

[33] Bedognetti D，Wang E，Sertoli MR，et al. Gene-expression profiling in vaccine therapy and immunotherapy for cancer [J]. Expert Rev Vaccines，2010，9（6）：555-565.

[34] Pham MX，Teuteberg JJ，Kfoury AG，et al. Gene-expression profiling for rejection surveillance after cardiac transplantation [J]. N Engl J Med，2010，362（20）：1890-1900.

（收稿日期：2015-03-19 本文編輯：張瑜杰）