冠脈造影檢查致主動(dòng)脈夾層1例

黃景香，李博，郭麗敏，趙永波，王玲玲，韓麗英，張麗娜

·病例報(bào)告Case report·

冠脈造影檢查致主動(dòng)脈夾層1例

黃景香，李博，郭麗敏，趙永波，王玲玲，韓麗英，張麗娜

主動(dòng)脈夾層；冠狀動(dòng)脈造影；介入放射學(xué)

我院收治1例經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠脈造影檢查時(shí)導(dǎo)致的Standford B型主動(dòng)脈夾層，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

患者女，64歲。主因間歇性心前區(qū)疼痛3 d入院，疼痛性質(zhì)為隱痛，每次持續(xù)時(shí)間約10 min，發(fā)作與活動(dòng)無關(guān)，無放射痛，無大汗，無心悸、氣短等伴隨癥狀。輔助檢查：心臟彩色多普勒超聲（彩超）：左室排血分?jǐn)?shù)（EF）60%，左房增大（前后徑37 mm），室間隔、左室下壁運(yùn)動(dòng)稍減低，左心舒張功能減低。既往史：無高血壓、糖尿病，無手術(shù)史，無藥物食物過敏史。入院初步診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛。入院后給予抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等治療，冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈增強(qiáng)CT示：冠狀動(dòng)脈多發(fā)鈣化、主動(dòng)脈壁局部鈣化，無明顯夾層及血腫。2周后經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，術(shù)中導(dǎo)絲通過困難，曾多次進(jìn)入降主動(dòng)脈，造影時(shí)未見冠脈明顯狹窄，但降主動(dòng)脈出現(xiàn)局限性夾層（位于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)），為術(shù)中導(dǎo)管導(dǎo)絲刺破內(nèi)膜后引起，考慮到有自愈的可能性，暫給予保守治療，術(shù)后復(fù)查主動(dòng)脈CTA示夾層未能自愈。隨行主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)及鎖骨下動(dòng)脈自膨式支架置入術(shù)，見圖1。

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行主動(dòng)脈造影，顯示主動(dòng)脈破口位于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端約1 cm，且為左椎動(dòng)脈優(yōu)勢，遂經(jīng)右股總動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管置入MicroPort HT3834-160-2000覆膜支架，經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈置入SERP65-10-60-120自膨式煙囪支架，再次造影檢查，支架位置良好，破口封堵完全，左鎖骨下動(dòng)脈血流通暢。

討論

醫(yī)源性的胸主動(dòng)脈夾層（TAD）中Standford A型和B型的比例為3∶1［1］。最常見的引起醫(yī)源性TAD的操作包括心臟支架植入及心臟外科手術(shù)，而將近90%醫(yī)源性B型TAD是由于心臟支架植入［1］。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影人為致B型TAD較少見，常見于血管迂曲、高齡、血管內(nèi)膜不光滑等情況，本例患者行冠脈造影時(shí)，開始導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈就比較困難，因無名動(dòng)脈開口方向異常，導(dǎo)致導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)入主動(dòng)脈后極易進(jìn)入降主動(dòng)脈，考慮到導(dǎo)絲頭端方向易受血流影響，所以術(shù)中嘗試先在主動(dòng)脈內(nèi)以導(dǎo)管作為支撐，然后再跟進(jìn)導(dǎo)絲，但此過程中由于鎖骨下動(dòng)脈近端的彎曲，導(dǎo)管頭端也總是進(jìn)入降主動(dòng)脈，考慮正是在此過程中導(dǎo)管刺破內(nèi)膜，血流順內(nèi)膜破口撕裂成夾層。也有研究證明，高齡和靶向區(qū)域主動(dòng)脈壁的粥樣硬化是醫(yī)源性夾層的危險(xiǎn)因素［2］。本例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是，應(yīng)盡量避免導(dǎo)管先于導(dǎo)絲前行的方式，尤其是已知主動(dòng)脈內(nèi)壁不光滑、鈣化斑塊較多時(shí)，導(dǎo)管頭端易損傷有鈣化斑塊的內(nèi)膜，引起并發(fā)癥。另外，對于這種無名動(dòng)脈開口異常，導(dǎo)絲導(dǎo)管易進(jìn)入降主動(dòng)脈的病例，如果嘗試幾次后進(jìn)入升主動(dòng)脈仍困難，不妨放棄上肢入路，改為經(jīng)股動(dòng)脈入路。因?yàn)橥蝗肼贩磸?fù)操作，難免會(huì)對鄰近的主動(dòng)脈內(nèi)壁造成損傷。減少導(dǎo)管導(dǎo)絲的盲目、暴力性操作是避免血管損傷的最好方法。

圖1 主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈支架植入

冠脈介入檢查要根據(jù)患者的年齡，降血脂的同時(shí)考慮血管彈性，盡量選用損傷小的、材質(zhì)偏軟的導(dǎo)管等器械，減少血管損傷。

介入手術(shù)過程中由導(dǎo)管、導(dǎo)絲造成的醫(yī)源性TAD的治療需根據(jù)情況而定，大部分局限性的內(nèi)膜破損可以觀察，如果夾層不嚴(yán)重，破口處可血栓化愈合。盡管總的醫(yī)源性TAD的病死率（約40%）［3］與自發(fā)性的TAD沒有顯著不同，但醫(yī)源性Standford B型TAD的患者死亡率是自發(fā)性B型TAD的將近4倍［4］，所以對于夾層未能血栓化的或進(jìn)行性進(jìn)展的，應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。本患者出現(xiàn)夾層后未急癥處理，給予控制血壓、止血、臥床等保守治療措施，觀察半個(gè)月后造影復(fù)查，夾層無明顯血栓化，假腔內(nèi)造影劑充盈明顯。

對于醫(yī)源性的Standford B型TAD的治療，應(yīng)遵循以胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)治療技術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）為主的原則［5］。該例患者術(shù)中所造成的夾層破口距離左鎖骨下動(dòng)脈開口近（約1 cm），左椎動(dòng)脈較粗，按常規(guī)腔內(nèi)治療的標(biāo)準(zhǔn)，需要錨定區(qū)域至少1.5 cm，為保證此患者術(shù)后不出現(xiàn)內(nèi)漏，覆膜支架前端需大部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口，為防止術(shù)后左椎動(dòng)脈供血受影響，使用了“煙囪”技術(shù)，效果滿意。

［1］Nienaber CA，F(xiàn)attori R，Mehta RH，et al.Gender-related differences in acute aortic dissection［J］.Circulation，2004，109：3014-3021.

［2］Narayan P，Angelini GD，Bryan AJ.Iatrogenic intraoperative type A aortic dissection following cardiac surgery［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2015，23：31-35.

［3］Hwang HY，Jeong DS，Kim KH，et al.Iatrogenic type A aortic dissection during cardiac surgery［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10：896-899.

［4］Januzzi JL，Sabatine MS，Eagle KA，et al.Iatrogenic aortic dissection［J］.Am J Cardiol，2002，89：623-626.

［5］楊帆，王家平，龍超，等.帶膜支架治療Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層的療效分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2015，24：197-199.

Stanford B aortic dissection caused by coronary anteriography：report of one case

HUANG Jing- xiang，LI Bo，GUO Li-min，ZHAO Yong-bo，WANG Ling-ling，HAN Li-ying，ZHANG Li-na.Department of Radiology，F(xiàn)ourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang，Hebei Province 050011，China

ZHAO Yong-bo，E-mail：zhaoyongboyueyue@163.com

aortic dissection；coronary anteriography；interventional radiology（J Intervent Radiol，2015，24：1076-1077）

R528.1

D

1008-794X（2015）-12-1076-02

2015-05-13）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.012

050011石家莊河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科（黃景香、李博、王玲玲、韓麗英、張麗娜），心血管內(nèi)科（郭麗敏），心血管外科（趙永波）

趙永波E-mail：zhaoyongboyueyue@163.com