192例骨質(zhì)疏松癥患者社區(qū)門診與家庭相結(jié)合管理效果分析*

雷云 李覓瓊 楊芳 劉仲華 劉俸昌 林寰東

（上海市普陀區(qū)長風(fēng)街道長風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200062）

骨質(zhì)疏松癥是一高發(fā)病、高致殘、高致死和高費(fèi)用的常見慢性代謝性疾病。目前，全世界約有2億人患骨質(zhì)疏松癥，其發(fā)病率已躍居世界常見病的第7位[1-2]。有研究預(yù)測，至2050年我國50歲以上人群髖部骨折患病數(shù)將達(dá)590.8萬人，椎體骨折將達(dá)4 850萬人，全球髖部骨折有一半發(fā)生在亞洲[3]。因此，建立可操作且適宜推廣的社區(qū)骨質(zhì)疏松癥綜合管理新模式，提高社區(qū)骨質(zhì)疏松癥的管理覆蓋率及規(guī)范管理率，對減少骨折的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用支出具有重要意義。本研究以2012年長風(fēng)社區(qū)192例骨量低下和骨質(zhì)疏松癥患者為對象，通過2年的骨質(zhì)疏松社區(qū)綜合干預(yù)，評析其效果，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

根據(jù)2009年9月-2010年12月長風(fēng)社區(qū)常住居民骨健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果， 2012年1月我們采用按居委整群抽樣的方法，隨機(jī)選取長風(fēng)二村第一和第二居委會年齡45～75歲、骨量低下和骨質(zhì)疏松患者共192例，其中女162例，占84.38%；男30例，占15.62%。干預(yù)時間為2年。干預(yù)對象的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）分布見表1。

表1 干預(yù)對象的一般情況(x ±s )

入選標(biāo)準(zhǔn)：T值（T-score）<-1 DS；長期在本社區(qū)居住，且能夠完成系統(tǒng)隨訪者的居民，每位受試者均簽定知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)半年以上不在本社區(qū)居住，或無法完成系統(tǒng)隨訪者，因疾病或其他原因中斷隨訪者。T值=（被檢者的骨密度-同種族同地區(qū)青年人峰值骨密度的平均值）/同種族同地區(qū)青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 骨質(zhì)疏松管理模式的建立

將中心全科團(tuán)隊(duì)與骨質(zhì)疏松癥專科門診進(jìn)行整合，成立由三級醫(yī)院專家、全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)生、全科護(hù)士及患者（包括家屬）共同組成的骨質(zhì)疏松癥管理團(tuán)隊(duì)。對干預(yù)患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥相關(guān)信息的問卷調(diào)查，同時采用國際流行的骨質(zhì)疏松生活量表（QUALEFFO-41）進(jìn)行生活質(zhì)量評分，建立骨健康檔案及簡易病歷，制定個體化的干預(yù)方案。

1.2.2 骨質(zhì)疏松社區(qū)干預(yù)方案

1）建立骨質(zhì)疏松專病門診、咨訊與預(yù)約系統(tǒng)

中心設(shè)有“慢性病小屋”，每周開設(shè)3 d專病門診，每位入選患者分別與全科醫(yī)生結(jié)對，實(shí)行醫(yī)生與患者點(diǎn)對點(diǎn)聯(lián)系，評估病情并進(jìn)行相應(yīng)藥物治療。由全科護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪信息的收集和錄入，進(jìn)行定期電話隨訪與門診預(yù)約。對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T＞-2.5 SD）者由醫(yī)護(hù)人員定期或不定時上門隨訪，針對問題隨時調(diào)整干預(yù)計(jì)劃或適時轉(zhuǎn)診。

2）非藥物綜合干預(yù)（個性化指導(dǎo)）

以患者及其家庭為單位，制定個體化的運(yùn)動方案，減輕體重、進(jìn)行有氧耐力訓(xùn)練、增強(qiáng)肌力運(yùn)動、開展平衡與靈活性訓(xùn)練（如骨質(zhì)疏松啞鈴保健操）、均衡營養(yǎng)指導(dǎo)（每日服用推薦劑量的鈣劑和維生素D）、戒煙限酒、每年行骨密度檢測、評估骨質(zhì)疏松的繼發(fā)性原因及骨折相關(guān)危險(xiǎn)度。鼓勵患者家屬共同參與骨質(zhì)疏松的防治活動，為患者康復(fù)提供支持環(huán)境。根據(jù)家庭的健康狀況和骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，制定家庭健康目標(biāo)和管理措施，建立健康生活方式，降低骨質(zhì)疏松的發(fā)病率和致殘率。

3）健康宣教

進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥防治知識的強(qiáng)化教育，形式包括講課、咨詢、板報(bào)和發(fā)放宣傳資料，每季度開展1次。授課者為三級醫(yī)院專家和全科醫(yī)生。在干預(yù)過程中，向不同的干預(yù)對象提供有針對性的臨床骨質(zhì)疏松防治建議。

4）建立患者俱樂部，開展同伴教育

為提高患者自我管理能力，社區(qū)成立了骨質(zhì)疏松俱樂部，引入同伴教育。有興趣的家屬也可加入，以提高患者的積極性及管理依從性。每季度活動1次，活動過程中發(fā)放自制簡單的問詢表，內(nèi)容包括患者對所患疾病知曉度、就診率、治療依從性、生活方式和認(rèn)知行為的變化、對醫(yī)生滿意度等。

1.3 效果評估

干預(yù)前后對干預(yù)對象作自身骨密度檢測。采用雙能X線骨密度儀（Lunar IOXA，美國GE公司），檢測部位為腰椎1~4和左右股骨頸[4]。測定由專人負(fù)責(zé)，檢查前進(jìn)行儀器常規(guī)校正，符合質(zhì)控要求。檢測時間分別為2010年（流行病學(xué)調(diào)查時）、2012年3月（干預(yù)前）及2014年4月（干預(yù)后）進(jìn)行3次骨密度檢查；同時采用國際流行的骨質(zhì)疏松生活量表(QUALEFFO-41評分法)進(jìn)行評分，進(jìn)行干預(yù)前后平均分值比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用Microsoft Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析；統(tǒng)計(jì)描述時連續(xù)性變量以表示；采用的統(tǒng)計(jì)分析方法為t檢驗(yàn)或方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

192例干預(yù)對象干預(yù)后QUALEFFO-41量表的疼痛、日常生活、家務(wù)勞動、日常運(yùn)動、社會功能、精神狀態(tài)、總體感覺7個領(lǐng)域平均分值均有下降（P<0.05），其中疼痛、日?；顒?、家務(wù)勞動、日常運(yùn)動、精神狀態(tài)5個領(lǐng)域下降明顯，前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。41個單項(xiàng)前后比較，其中日常運(yùn)動領(lǐng)域中上樓梯和外出次數(shù)2項(xiàng)，社會功能領(lǐng)域中去娛樂和親密朋友2項(xiàng)，精神狀態(tài)領(lǐng)域中感覺孤獨(dú)、體力充沛、將會依賴3項(xiàng)，干預(yù)后得分雖下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

表2 干預(yù)對象干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(x ±s )

2.2 干預(yù)前后腰椎及左、右股骨頸骨密度比較

干預(yù)前干預(yù)對象腰椎及左、右股骨頸的骨密度平均值呈下降趨勢，干預(yù)后干預(yù)對象腰椎及左、右股骨頸的骨密度呈上升趨勢（表3）。

表3 干預(yù)前后腰椎及左、右股骨頸骨密度比較（g/cm2 ，x±s ）

2014年與2012年骨密度平均值比較，干預(yù)對象的L1～L4、左右股骨頸的骨密度平均值均呈上升趨勢，其中腰椎骨密度上升更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；左右股骨頸的骨密度平均值雖有上升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表4）。

表4 不同時段腰椎及左、右股骨頸骨密度變化值比較(x±s )

3 討論

隨著人口老齡化程度的加劇，患骨質(zhì)疏松癥的人數(shù)也在增加，骨質(zhì)疏松癥已成為我國嚴(yán)重威脅老年健康的公共衛(wèi)生問題[5]。目前還沒有安全有效的根治方法，因此骨質(zhì)疏松的早期預(yù)防、早期干預(yù)成為當(dāng)前工作重點(diǎn)。本研究以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，以建立骨健康檔案為切入點(diǎn)，成立骨質(zhì)疏松癥管理團(tuán)隊(duì)，采取以骨質(zhì)疏松癥患者（包括家屬）為中心，針對患者制定個體化的干預(yù)方案，深入家庭開展健康教育、健康促進(jìn)和治療干預(yù)等方法，對社區(qū)骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行全程動態(tài)管理及效果評估。同時強(qiáng)化家庭支持系統(tǒng)、建立骨質(zhì)疏松癥患者俱樂部，開展同伴教育，挑選若干有一定文化背景，具有較強(qiáng)責(zé)任心，并對自己所患疾病有較多心得體會的患者，與醫(yī)生、護(hù)士一起對骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行健康教育，從而增強(qiáng)了說服力、提高了患者自我管理能力及治療的依從性。同時，重視對骨質(zhì)疏松癥家庭成員的健康教育，使每個家庭成員意識到預(yù)防骨質(zhì)疏松的重要性，督促患者堅(jiān)持社區(qū)治療，采取更加健康的生活方式。

研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者的生活質(zhì)量得到改善，尤其在疼痛、日常活動、家務(wù)勞動、日常運(yùn)動等方面改善明顯，但對精神狀態(tài)及社會功能的某些項(xiàng)目影響不大，可能與干預(yù)時間較短、干預(yù)對象年齡偏大有關(guān)，有待進(jìn)一步隨訪觀察。經(jīng)過兩年時間綜合干預(yù)，患者腰椎的骨密度平均值較干預(yù)前有明顯的升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而左右股骨頸骨密度的平均值雖有上升，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，可能是中老年患者受椎體終板增生、椎間盤鈣化、骨刺形成等影響，常致后前位L2～4骨密度增高，部分掩蓋了骨量丟失；而髖部隨增齡骨量丟失不受異位鈣化和增生的影響[6]，導(dǎo)致腰椎的干預(yù)結(jié)果優(yōu)于雙側(cè)股骨頸。由于干預(yù)時間尚短，樣本量較少，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長干預(yù)時間進(jìn)一步隨訪觀察。

研究表明，采用以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為形式的服務(wù)模式，采取社區(qū)門診和家庭相結(jié)合的服務(wù)方式，開展集健康教育、咨詢與預(yù)約、同伴教育、康復(fù)鍛煉、生活方式指導(dǎo)、定期體檢等為一體的社區(qū)慢性病管理新模式，有利于提高社區(qū)居民對骨質(zhì)疏松癥的防治意識和疾病自我管理能力，有利于提高骨質(zhì)疏松的防治效果和改善患者的生活質(zhì)量，是一種可操作且適合推廣的社區(qū)慢性病管理新模式。該模式可應(yīng)用于社區(qū)其他慢性病，進(jìn)一步提高社區(qū)慢性病管理的水平。

[1] 肖建德. 實(shí)用骨質(zhì)疏松學(xué)[M]. 北京: 科學(xué)出版社, 2004: 5.

[2] 戴如春, 張麗, 廖二元. 骨質(zhì)疏松的診治進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)刊, 2008, 43(4): 4-6.

[3] 中國健康促進(jìn)會骨質(zhì)疏松防治編委會. 骨質(zhì)疏松癥中國白皮書[J]. 中華健康管理學(xué)雜志, 2009, 3(3): 148-154.

[4] 劉忠厚, 楊定焯, 朱漢民, 等. 中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)(第二稿)[J]. 中國骨質(zhì)疏松雜志, 2000, 6(1): 1-3.

[5] 龍菊華, 吳遼芳, 于平平. 健康教育對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者生命質(zhì)量的影響[J]. 中國醫(yī)學(xué)工程, 2005, 13(6): 669.

[6] 陳志信, 徐香玖, 黃剛, 等. 老年人腰椎和髖部骨密度測定T評分的一致性比較[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 22(6):342-344．