顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血的圍手術(shù)期護(hù)理

程付芳

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 安慶 246003）

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血的圍手術(shù)期護(hù)理

程付芳

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 安慶 246003）

目的 探討顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。方法 對(duì)32例高血壓性腦出血微創(chuàng)清除術(shù)患者制定合理術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理、引流管護(hù)理措施，以及生命體征和并發(fā)癥等護(hù)理管理方法，并認(rèn)真地組織其實(shí)施。結(jié)果 完善的圍手術(shù)期護(hù)理，本組32例患者術(shù)后24 h意識(shí)恢復(fù)正常者22例；24～72 h內(nèi)恢復(fù)正常者6例；72 h后呈植物狀態(tài)者3例；死亡者1例；存活患者出院后隨訪按ADL分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)3例。結(jié)論 完善的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施可保證手術(shù)治療的安全性和有效性，提高搶救成功率，改善患者的生存質(zhì)量，降低病死率和致殘率。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)；高血壓性腦出血；圍手術(shù)期；護(hù)理

高血壓性腦出血是神經(jīng)內(nèi)科的常見病及多發(fā)病，其起病急、致死率及致殘率高［1］，發(fā)病率為每年60/10萬～80/10萬，在我國(guó)約占全部腦卒中的20%～30%，急性期致死率為30%～40%［2］，采取內(nèi)科保守治療臨床致死率更高（可達(dá)70%～80%）［3］。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是目前治療高血壓性腦出血的一種行之有效的方法，其在某些方面優(yōu)于開顱血腫清除術(shù)。然而，完善的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)于患者的轉(zhuǎn)歸起著至關(guān)重要的作用。為了進(jìn)一步提高此類患者的圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將我們的護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：選取2010年1月至2013年10月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦出血患者32例，男19例，女13例，年齡56～78（60.4 ±9.7）歲，均有高血壓病史。均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，所有患者均行頭顱CT檢查確診，出血部位：基底節(jié)區(qū)25例，腦葉出血7例，血腫量按多田公式計(jì)算為30～80 mL（破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔的血液不在計(jì)算內(nèi)），具體見表1。所有存活的患者治療6個(gè)月后進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，采取ADL分級(jí)法［2］。

表1　32例患者出血量情況

1.2手術(shù)方法：根據(jù)術(shù)前CT下精確定位標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部分層進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，然后選用適合長(zhǎng)度的國(guó)產(chǎn)YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針在電鉆驅(qū)動(dòng)下穿透顱骨，去除電鉆，接探針緩慢穿刺進(jìn)入血腫中心后，先用注射器緩慢抽吸血腫的液態(tài)部分，然后用生理鹽水經(jīng)針形花灑血腫粉碎器加壓反復(fù)沖洗殘余的液態(tài)血腫和半固態(tài)血腫，沖洗時(shí)盡可能等量置換，待血腫腔內(nèi)的沖洗液明顯變淡后，退出粉碎針并接管引流。根據(jù)殘留血腫量多少，用尿激酶1萬～4萬單位加生理鹽水3 mL，經(jīng)針形花灑粉碎器噴注到血腫腔內(nèi)，閉管4 h后開放引流，隔日復(fù)查CT，待血腫基本清除后拔除穿刺針。

1.3臨床療效評(píng)價(jià)：對(duì)所有存活的患者治療6個(gè)月后進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，采取ADL分級(jí)法。Ⅰ級(jí)：生活完全自理；Ⅱ級(jí)：生活部分自理，可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：生活需人幫助，可扶杖行走；Ⅳ級(jí)：意識(shí)清醒但長(zhǎng)期臥床；Ⅴ級(jí)：植物狀態(tài)。

2　護(hù) 理

2.1術(shù)前護(hù)理：觀察并記錄患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、肢體活動(dòng)情況、血氧飽和度和心電圖等。術(shù)前宣教宜簡(jiǎn)單易懂，對(duì)于清醒的患者及其家屬詳細(xì)介紹病情、手術(shù)治療的目的、必要性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)前后的注意事項(xiàng)；如昏迷的患者則向其家屬交待上述情況，以取得患者家屬的理解和配合；準(zhǔn)備手術(shù)器械、搶救藥品等。

2.2術(shù)中病情觀察及護(hù)理：密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、面色、瞳孔及肢體活動(dòng)情況，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。同時(shí)注意呼吸情況，加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。嚴(yán)格無菌操作，記錄抽出血液顏色及量的情況［4-5］。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1病情觀察：嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及肢體運(yùn)動(dòng)功能等變化。每30 min記錄一次，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。由于術(shù)后再出血通常發(fā)生于術(shù)后24～48 h，尤其瞳孔變化通常提示患者顱內(nèi)有再出血可能。急診復(fù)查頭顱CT，必要時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)血腫引流管沖洗或再次行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)。血壓一般建議控制在110～160/70～90 mm Hg，即保證腦供血，又可以避免血壓過高導(dǎo)致再出血；持續(xù)低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。如患者出現(xiàn)血氧飽和度＜90%，立即查找原因。如患者出現(xiàn)躁動(dòng)要及時(shí)適當(dāng)?shù)氖`患者肢體，觀察瞳孔變化情況，防止頭部劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)引起再出血。

2.3.2術(shù)后引流管護(hù)理：①穿刺針與穿刺部位呈水平位，保持引流管在一定高度，引流袋應(yīng)低于穿刺部位20～30 cm防止反流，注意觀察穿刺部位是否有滲血和腦脊液漏等，預(yù)防顱內(nèi)感染。每日更換引流袋，更換引流袋時(shí)注意防止空氣進(jìn)入造成顱內(nèi)積氣；②術(shù)后4 h開放顱內(nèi)血腫引流管，密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色和引流量及波動(dòng)情況，如引流出鮮紅色液體且量較多應(yīng)考慮可能再出血，立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理；③妥善固定引流管，頭部制動(dòng)預(yù)防引流管滑脫、扭曲、受壓等，保持引流管周圍清潔、干燥，預(yù)防感染。翻身和護(hù)理操作時(shí)，注意避免牽拉引流管；④視病情拔管，如生命體征平穩(wěn)，復(fù)查頭顱CT示血腫清除后1～2 d即可拔管，一般不超過4 d。拔管后穿刺部位用無菌敷料覆蓋，預(yù)防感染。

2.3.3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥：①每日口腔護(hù)理2次；保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，清除呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染、墜積性肺炎等。如痰液黏稠不易抽吸的患者，給予超聲霧化吸入，必要時(shí)盡早進(jìn)行氣管切開術(shù)。并按照氣管切開術(shù)后護(hù)理；②加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，每2 h更換體位。按摩受壓處皮膚，促進(jìn)局部血液循環(huán)。保持患者床單清潔、干燥及平整。必要時(shí)用氣墊床，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；③導(dǎo)尿的患者注意保持會(huì)陰部清潔、干燥，每日消毒尿道口2次，預(yù)防尿路感染；④密切觀察患者病情變化，如發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)狀態(tài)加重、血壓異常增高或降低及瞳孔改變等，提示可能再出血，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。注意防范一切可能導(dǎo)致血壓劇烈波動(dòng)的因素，絕對(duì)臥床休息，護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔；對(duì)于意識(shí)清楚的患者做好心理護(hù)理，減少探視，避免情緒波動(dòng)；保持大便通暢；⑤預(yù)防消化道出血。由于應(yīng)激性作用可以導(dǎo)致胃腸道功能減退，易出現(xiàn)消化道應(yīng)激性潰瘍出血，一般多發(fā)生于手術(shù)后3～14 d。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察患者的嘔吐物及胃液的顏色，大便性狀，必要時(shí)行大便隱血試驗(yàn)。當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)性呃逆、腹脹、心率增快、血壓突然下降及煩躁不安等時(shí)，提示消化道出血可能。應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。

3　結(jié) 果

3.1治療效果：本組32例患者中，微創(chuàng)清除術(shù)后24 h內(nèi)，意識(shí)恢復(fù)正常者22例；24～72 h內(nèi)恢復(fù)正常者6例；72 h后意識(shí)沒有恢復(fù)，呈植物狀態(tài)者3例；死亡者1例，見表2。

表2　患者術(shù)后恢復(fù)情況

3.2隨訪結(jié)果：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)3例，見表3。

表3　存活患者的隨訪情況

4　討 論

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是目前治療高血壓性腦出血的新技術(shù)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全性高、創(chuàng)傷性小及療效顯著等優(yōu)點(diǎn)?？擅黠@降低患者的致死率和致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。完善的圍手術(shù)期護(hù)理，充分的術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中和術(shù)后的病情觀察護(hù)理等，是手術(shù)成功的重要基礎(chǔ)；也是預(yù)防患者手術(shù)前后各種并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。本組患者術(shù)后恢復(fù)情況及存活患者隨訪情況，說明完善圍手術(shù)期能夠提高患者手術(shù)成功率及減少致死率和致殘率，提高了患者的生存質(zhì)量。

［1］張姝華.高血壓腦出血微創(chuàng)清除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（4）:245-246.

［2］賈建平，崔麗英，王偉，等.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:187.

［3］李召芳.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察及護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2009，7（6）:1444-1446.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì).各類腦血管病的診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）:379.

［5］全國(guó)第5屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）［J］.中國(guó)神經(jīng)科雜志，2000，33（4）:252-254.

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1671-8194（2015）20-0257-02