后腹腔鏡下腎切除術(shù)30例臨床體會(huì)

肖建虎

【摘要】目的：總結(jié)腹腔鏡技術(shù)在腎切除術(shù)中的臨床應(yīng)用效果，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取我院泌尿外科2011年10月～2014年10月期間收治的行腹腔鏡腎切除術(shù)的患者30例，記錄其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間、手術(shù)效果。結(jié)果：除1例患者因腎膿腫引流后粘連明顯中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)外，其余29例手術(shù)均順利完成。手術(shù)平均時(shí)間89min；術(shù)中平均出血量105ml；術(shù)中、術(shù)后均未輸血，均無(wú)明顯并發(fā)癥。平均住院時(shí)間6.5天?；颊呔謴?fù)良好，切口疼痛輕微。結(jié)論：腹腔鏡下腎切除術(shù)具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，可明顯提高患者生活質(zhì)量，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；腎切除術(shù)；臨床應(yīng)用

【中圖分類號(hào)】R699 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0617-01

腎切除術(shù)包括單純腎切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)因微創(chuàng)、出血少、感染小而在泌尿外科得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，因此腹腔鏡下腎切除術(shù)也逐漸成為各醫(yī)院泌尿外科的行腎切除術(shù)的首選方法。我院泌尿外科于2011年10月～2014年10月期間行腹腔鏡下腎切除術(shù)30例，臨床效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 選取我院泌尿外科收治的行腹腔鏡腎切除術(shù)的患者30例，其中男18例，女12例。年齡23～71歲，平均年齡47.5歲。術(shù)前均經(jīng)B超、靜脈尿路造影（IVP）及CT檢查確診，健側(cè)腎無(wú)異常。左側(cè)16例，右側(cè)14例。結(jié)石導(dǎo)致的無(wú)功能腎12例，腎結(jié)核8例，腎萎縮5例，腎盂輸尿管連接部狹窄3例，腎膿腫引流后無(wú)功能腎2例。

1.2手術(shù)方法 患者行氣管插管全麻，采用健側(cè)臥位，升高腰橋。于腋后線肋緣下交點(diǎn)作一縱行約為1.5cm的小切口，止血鉗鈍性分開(kāi)肌肉至腹膜后間隙，伸入食指推開(kāi)腹膜，通過(guò)該切口放入自制水囊，注入生理鹽水500～700mL，維持3min左右，擴(kuò)張后腹腔間隙，取出水囊，放入直徑1 cm的Trocar（套管針），注入二氧化碳，維持壓力13～15 KPa。在監(jiān)視鏡下分別于腋前線肋弓緣下及腋中線髂嵴上約兩橫指處作一小切口，置入直徑0.5 cm和1.0cm Trocar各1個(gè)，充盈二氧化碳，壓力為1.3-1.7KPa，制造人工氣腹，置入操作器械。仔細(xì)辨認(rèn)腹膜、腰大肌、Gerota（杰氏）筋膜等，在腰大肌前方腎中部打開(kāi)Gerota筋膜和腎周圍脂肪，仔細(xì)分離找到腎蒂，可以見(jiàn)到腎動(dòng)脈搏動(dòng)，使操作器械沿血管走行方向進(jìn)行橫向游離，至完全暴露腎動(dòng)脈。對(duì)腎臟良性疾病，切開(kāi)腎周筋膜及腎周脂肪后，按順序分離腎臟腹側(cè)面、上下極和背側(cè)，在于腰大肌深面。腎門處充分游離暴露腎動(dòng)脈和腎靜脈。予Hem-o-lock （威克外科結(jié)扎夾）阻斷后離斷；繼游離輸尿管上段后一同予Hem-o-lock阻斷后離斷。對(duì)腎臟惡性疾病，先于腎前筋膜外與腹膜間向腹側(cè)深面分離腎臟腹側(cè)。再于腰肌筋膜和腎后筋膜之間分離，游離出腎動(dòng)、靜脈并予離斷；繼續(xù)在腎周筋膜外分離腎臟。于近髂血管水平處切斷輸尿管。處理輸尿管、腎蒂血管的方法同上.將腎周筋膜、脂肪和腎臟等整塊組織盡可能完整切除，切除組織放入收集袋，絞碎從適當(dāng)擴(kuò)大的髂嵴上截孔取出，降低氣腹壓力。重新置鏡觀察，確認(rèn)有無(wú)周圍臟器損傷，有無(wú)術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，經(jīng)該孔放入引流管于腎窩引流，引流管留置3-5天，無(wú)明顯引流液體1天后拔出[1]。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況須及時(shí)處理，如果腹腔鏡下手術(shù)出現(xiàn)困難，為防止發(fā)生危險(xiǎn)應(yīng)立即改為常規(guī)切口手術(shù)治療，切勿強(qiáng)行切除。

2.結(jié)果

本組行腹腔鏡下腎切除術(shù)的30例患者，全部采用經(jīng)后腹腔途徑，除1例因腎膿腫引流后粘連明顯中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)外，其余29例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間45～175min，平均89min；術(shù)中出血40～250ml，平均105ml；術(shù)中、術(shù)后均未輸血，均無(wú)明顯并發(fā)癥。住院時(shí)間為6～10天，平均6.5天，術(shù)后48～96 h拔除后腹腔引流管?；颊呔謴?fù)良好，切口疼痛輕微。術(shù)后病理與術(shù)前臨床診斷一致。

3.討論

近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的日益完善和手術(shù)器械的改良，腎切除術(shù)逐漸成為泌尿外科最常見(jiàn)的手術(shù)方式之一。與傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式相比，腹腔鏡手術(shù)具有縮小手術(shù)切口、減少術(shù)中出血與并發(fā)癥少、提高恢復(fù)速度、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)效果更好。泌尿外科腹腔鏡腎切除術(shù)有經(jīng)腹腔或后腹腔兩種手術(shù)入路，由于腎及輸尿管的解剖位置在腹膜后腔，加上泌尿外科醫(yī)師對(duì)經(jīng)后腹腔途徑比較熟悉，比經(jīng)腹腔途徑更直接、更符合泌尿外科的手術(shù)原則；更為重要的是，相比于經(jīng)腹腔入路的手術(shù)方式，后腹腔入路更直接，易處理腎動(dòng)脈，對(duì)腹腔內(nèi)臟器的損傷或污染少，術(shù)后腸粘連的發(fā)生率低；而且后腹腔途徑與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)體位相同、入路相近，一旦術(shù)中出現(xiàn)緊急情況，可立即轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，因此后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但腹腔鏡下手術(shù)缺乏三維視覺(jué)，手術(shù)空間及視野相對(duì)狹小，因此，腹腔鏡下手術(shù)成功與否，與術(shù)者水平、經(jīng)驗(yàn)等有較大關(guān)聯(lián)，術(shù)中結(jié)合器械操作深度和器官的體表定位將有助于建立三維的立體觀。另外，經(jīng)腹腔途徑時(shí)直接采用側(cè)臥位，可大大減少手術(shù)的并發(fā)癥和手術(shù)時(shí)間。對(duì)于惡性腫瘤的治療，我們以徹底切除為首要目標(biāo)，如果腫瘤直徑>5cm，由于營(yíng)養(yǎng)血管較粗，血運(yùn)豐富，術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的出血。腹腔鏡下腎切除，對(duì)腎血管的處理是關(guān)鍵[2]。本組30例患者均采用經(jīng)后腹腔途徑，應(yīng)用Hem-o-lock處理腎動(dòng)脈和腎靜脈， 術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)腎血管出血，臨床效果滿意。綜上所述，腹腔鏡下腎切除術(shù)具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，都較傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳志，陳湘，羅延誠(chéng)等.單孔后腹腔鏡下單純性腎切除術(shù)的初步體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（1）：48-51.

[2] 葛成國(guó)，江軍，王洛夫等.后腹腔鏡下結(jié)核腎切除術(shù)體會(huì)（附17例報(bào)告）[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（8）：841-844.