探討法醫(yī)活體損傷鑒定中的影像學檢查判定

朱建國

【摘要】目的：探討影像學檢查在法醫(yī)活體損傷鑒定中的判定。方法：選取324例活體損傷患者法醫(yī)鑒定資料，結合臨床表現(xiàn)及X線片、CT、多層螺旋CT（MSCT）等影像學圖像評價法醫(yī)鑒定結果。結果：法醫(yī)鑒定為輕微傷122例，輕傷138例，重傷57例，詐傷7例；經臨床表現(xiàn)、病理學檢查確定法醫(yī)鑒定錯誤23例，占7.10%。錯誤原因為鑒定人員閱片經驗不足占30.43%，影像學檢查方法選擇不當占43.48%，影像學檢查體位不當占26.09%。結論：影像學檢查因左右法醫(yī)鑒定結果、檢查方法選擇不當及掃描或檢查體位錯誤等制約法醫(yī)鑒定正確性，鑒定人員應增強閱片經驗，根據損傷特點合理選擇影像學檢查方法及掃描體位，提高法醫(yī)鑒定準確性。

【關鍵詞】法醫(yī)鑒定；活體損傷；影像學檢查；判定

因檢查資料具有客觀真實、圖像可重復再現(xiàn)及可永久保存等特點，線片、CT、MRI等影像學檢查，在臨床診斷中廣泛適用，并成為法醫(yī)活體損傷鑒定的客觀、法定證據。由于多方面的因素影響，影像學檢查在在活體損傷法醫(yī)鑒定中會出現(xiàn)判定困難等現(xiàn)象，進而是鑒定結果存在偏差或錯誤。本文結合324例活體損傷者的法醫(yī)鑒定實踐，分析影像學檢查在鑒定工作中判定困難的原因，并提出相應的對策。

1、資料與方法

1.1一般資料：選取324例均為自2011年5月——2012年5月進行活體損傷法醫(yī)鑒定的患者，其中男209例，115例；年齡7-82歲，平均（29.5±12.3）歲。影像學檢查確診胸腰椎骨折18例，眼眶骨折38例，顱腦損傷46例，寰樞椎損傷52例，肋骨骨折72例，四肢骨折98例；致傷原因：車禍143例，拳腳打擊傷76例，鈍器傷59例，銳器傷42例，高空墜落傷4例。

1.2檢查方法：采用西門子Somatom雙排4層螺旋CT掃描儀進行薄層掃描，參數為120-150kV，150-250mAs；螺距5.5mm，層厚1-3mm，重建間隔0.5-1mm，重建函數FC30。患者根據損傷性質、部位取掃描體位，將掃描數據傳輸至DELL工作站，采用Vitrea2.0計算機軟件進行表面遮蓋成像（SSD），并進行透明化X線模擬投影（see-through）及多平面重建（MPR）輔助診斷。對CT、X線片診斷圖像經由兩位經驗豐富的檢驗師采用雙盲法進行評估、診斷，必要的進行MSCT檢查。

2、結果

對324例患者診斷結果均有2位以上資深法醫(yī)對影像學圖像分析后作出最終鑒定結果。

法醫(yī)鑒定為輕微傷122例，輕傷138例，重傷57例，詐傷7例；經臨床表現(xiàn)、病理學檢查及資深檢驗室閱片確定法醫(yī)鑒定錯誤23例，占7.10%。錯誤原因為鑒定人員閱片經驗不足占30.43%，影像學檢查方法選擇不當占43.48%，影像學檢查體位不當占26.09%。

3、討論

雖然影像學檢查方法對活體損傷診斷的特異性、敏感性及準確性都很高，但由于法醫(yī)知識局限、檢查方法、掃描方式等因素的影響，使得法醫(yī)鑒定難以得出確切結果，給法醫(yī)鑒定工作帶來嚴重困擾。結合324例患者的影像學檢查及法醫(yī)鑒定，影像學檢查在法醫(yī)鑒定中判定困難的原因及對策主要包括以下幾個方面。

3.1、影像學檢查方法選擇不當。影像學檢查結果被視為決定性的客觀依據來對損傷程度進行判定，但不同的醫(yī)學影像學檢查方法對疾病診斷的特異性和敏感性是不同。如有的法醫(yī)工作者認為CT檢查診斷掃描時間短，空間、密度分辨率高，顯像清晰、無結構重疊等優(yōu)點，過于依賴CT檢查，忽視了其它影像學檢查方法。本研究中1例男性，29歲，因撞擊致肋骨不完全性骨折，使用CT掃描時錯報成相鄰的肋骨骨折。原因是CT掃描方式是層層掃描，與肋骨走行間夾角很小，使得各個掃描平面較為相似，在判定時容易引起錯誤，此情況應結合胸部平片掃描進行檢查和鑒別。X線檢查則對裂紋骨折等骨折損傷不明顯的骨折類型容易產生漏診。

對此法醫(yī)在實際鑒定過程當中，要揚長避短、綜合應用利用各種影像學方法相互補充、相互應證，不可過分盲目相信一種影像學檢查，才能為提高診斷鑒別提供可靠依據。

3.2、法醫(yī)閱片知識及經驗不足。由于法醫(yī)學鑒定工作者的工作性質決定了其并非像臨床醫(yī)師一樣全天候地接觸傷者，對于診斷知識的了解、影像學閱片的經驗等均有均有一定的不足。如在判定骨折遲延愈合與不愈合的區(qū)別、鑒定骨骺未閉與撕脫骨質、穿皮質血管溝與裂紋骨折時均存在一定偏差或錯誤，此類情況對于臨床治療上意義相差不大，但對于法醫(yī)學傷害案件對于傷害程度的判定下具有重要意義。本研究中1例男性，44歲，因鈍器打擊致小腿行動困難，后經CT檢查被鑒定為穿皮質血管溝，無骨折情況，過后傷者腿部功能遲遲無法恢復，后經臨床醫(yī)師復檢確診為裂紋骨折。此為法醫(yī)工作者因影像診斷知識有限，閱片經驗不足所致的錯誤鑒定。

對此法醫(yī)應加強專業(yè)業(yè)務能力的學習，提高自身醫(yī)學影像診斷鑒定的知識水平，多參與閱片工作，熟悉閱片技巧，豐富閱片經驗。在遇到疑難復雜或重要案例時，應請高水平的醫(yī)學影像診斷專業(yè)醫(yī)師共同參與損傷鑒別工作，根據影響資料做出更為客觀、準確的影像診斷結論，為鑒定提供更權威、真實、準確全面的依據，確保鑒定結論的準確。

3.3、選擇適宜的體位及掃描方式檢查。不同影像學檢查方法所獲取的圖像特點不同，其實對于同一損傷利用一種檢查方法，選擇不同的體位、掃描方式得出的圖像也有很大區(qū)別。若是傷者自行提供的影像資料，有可能受到當時診斷醫(yī)師的思路、醫(yī)治條件或傷者個人意愿等因素情況影響，不一定為準確鑒定的最適宜資料，且在檢查當中特殊部位的損傷使用常規(guī)檢查體位和掃描方式不一定能清晰顯示傷情情況。如CT檢查具有多種掃描方式，對不同的區(qū)域或器官進行檢查時應選擇指定的掃描方式，否則將不利于病灶全面和準確的顯示。本研究中1例女性，43歲，因家暴致眼眶內及眼眶上壁骨折，在行CT掃描時如只使用橫斷面掃描方式則不利于眼眶上壁骨折的顯示，在施加冠狀面掃描后可全方位觀察到患者傷情，為準確鑒定帶來了可靠的影像論據。若沒有CT檢查橫斷面和冠狀面掃描兩種方式的聯(lián)合使用，對此傷者就可能發(fā)生眼眶壁骨折的偏差或漏診[5]。又如在寰樞椎外側關節(jié)微突、關節(jié)囊松弛，在旋轉活動幅度較大時，關節(jié)會產生有輕微滑動而發(fā)生齒突偏移，齒突出現(xiàn)偏側生長，在攝片時體位的變化均可使寰齒間隙有所不同。

法醫(yī)工作者要充分了解各種檢查方式及不同體位對成像結果的影響，必要時與專業(yè)的臨床影像醫(yī)師共同探討，研究出最適宜的檢查體位及掃描方式，為法醫(yī)學活休損傷的鑒定工作提供更加可靠的影像學資料。

參考文獻

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