急性心肌梗死合并腦梗死和腦出血1例

駱付麗 黃文金

【摘要】目的了解急性心肌梗死合并急性腦梗死和腦出血的臨床診治。

【關鍵詞】急性心肌梗死；急性腦梗死；腦出血

【中圖分類號】R733【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0201-01

急性心肌梗死、急性腦梗死、腦出血均為臨床常見的急危重癥，三者同時發(fā)生并不常見。現(xiàn)將近日收治的1例進行回顧。

資料與方法

1.1一般資料心電圖、心肌酶譜、頭顱CT、急診CAG檢查

1.2調查方法病理調查患者男，68歲，因“突發(fā)意識障礙4小時”來診?；颊呷朐呵?小時煩躁不安，呼吸急促，呼之不應，入院前1小時神志好轉，訴胸痛劇烈，持續(xù)不能緩解，仍煩躁不安，伴嘔吐，為胃內(nèi)容物。家屬送至我院急診?；颊?天前于外院行腹股溝疝修補術。體格檢查：體溫37.5℃，脈搏45次/分，呼吸14次/分，血壓87/56mmHg。神志模糊，表情痛苦，右側瞳孔缺如，左側瞳孔直徑約2.0mm，對光反射遲鈍，頸軟。雙肺聽診呼吸音粗，雙肺底聞及濕性啰音。心率45次/分，律齊，腹部無壓痛及反跳痛，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：心電圖提示急性下壁心肌梗死、廣泛前壁心肌缺血、III度房室傳導阻滯。診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死KillipI級。于介入導管室行急診CAG提示：LM未見狹窄，LAD粗大，近段狹窄40%，中遠段未見狹窄；LCX未見狹窄，RCA中遠段完全閉塞，伴血栓影。并給與血栓抽吸術及臨時起搏器植入術。術中發(fā)現(xiàn)腦部血栓影，且患者神志模糊，煩躁不安，腦血管科急會診后建議行頭顱CT，結果回示：左側顳頂葉大片腦梗死，蛛網(wǎng)膜下腔少量出血，大腦鐮、小腦幕出血。

2.結果腦血管外科會診后建議積極降顱壓治療?？紤]該患者病情較重，經(jīng)ICU會診后轉ICU繼續(xù)治療。給予降顱壓，醒腦，冠心病二級預防，營養(yǎng)心肌等治療，患者自主心律恢復后拔除臨時起搏器，好轉出院。

3.討論

3.1急性心肌梗死（AMI）、腦梗死、腦出血是臨床常見急重癥，國內(nèi)研究報道AMI患者并發(fā)腦梗死達3%-10%[1]，國外有研究顯示AMI后并發(fā)腦卒中為1%-8%。兩者發(fā)生率基本一致。并發(fā)腦梗死與心肌梗死的部位、是否有嚴重的血流動力學障礙、心律失常、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的高低、心臟附壁血栓等因素密切相關[2]。

3.21947年Byer等首次報道中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可致心電圖T波異常，但往往顱腦病變急性期過后心電圖恢復正常，即為一過性改變（ST段抬高或下移）。如果出現(xiàn)異常Q波，表示心肌壞死，非一過性改變。本例患者既往體健，但入院時血壓低于90/60mmHg，AMI并出現(xiàn)腦梗死，考慮與患者在AMI后影響心臟泵血功能，導致血壓過低，以致腦有效灌注量減少有關。腦的有效灌注壓和腦血管阻力決定著腦血流量，而灌注壓為平均動脈壓與顱內(nèi)壓之差，血管阻力主要取決于血管口徑。該患者由于AMI并發(fā)三度房室傳導阻滯，導致血壓過低，人體自動調節(jié)能力受到影響，致使腦血流量減少，進一步引起腦供血不足，持續(xù)一定時間導致腦梗死。

3.3腦梗死和（或）腦出血合并心肌梗死臨床癥狀常不表現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，腦梗死和（或）腦出血的頭痛、失語、意識障礙等癥狀常常掩蓋心肌梗死的癥狀，因此對腦梗死和（或）腦出血病人要密切觀察病情變化。進行心電監(jiān)護或者定期復查心電圖和心肌酶。該患者發(fā)生AMI時，出于人體自身調節(jié)，為減輕心臟負荷及控制心率和血壓，腦血流量減少，造成腦有效血流灌注不足，持續(xù)時間過久便出現(xiàn)大面積腦梗死。因此老年AMI患者應慎用減慢心率及擴張血管藥物，以免引起腦供血不足，進而合并腦梗死，或使腦梗死加重。

3.4此后患者又因大面積腦梗死而并發(fā)出血性腦梗死（HI），又稱腦梗死后腦出血轉變。是指在腦梗死后由于缺血區(qū)血管重新恢復血流灌注，導致梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性出血。臨床上HI也較常見，且病死率較高。大面積腦梗死是HI最危險的因素之一。梗死后腦水腫越重，占位效應越明顯，越容易發(fā)生HI。HI的發(fā)生主要和心臟疾病引起的腦梗死有關，和梗死面積大小有關，和梗死后的時間及溶栓、抗凝、血管擴張劑的使用有關。當出現(xiàn)HI時，我們一定要綜合考慮治療方案。該例患者因病情判斷正確，處理方法得當，術后才得以平安出院。

3.5目前心腦同時梗死仍是心腦血管疾病中致殘率死亡率高預后差的內(nèi)科急重癥疾病，有研究顯示積極藥物保守治療前提下，急性期后盡早行冠脈介入治療可能會提高生存率，改善生活質量，改善預后。[3]可見及時正確的判斷治療方案對患者預后及其重要。我們在今后的工作中要不斷積累經(jīng)驗以期給患者帶來更好的結果。

參考文獻

[1]梁富龍，張桂霞，唐軍.老年急性心肌梗死并急性腦梗死的特點及預后[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2004，13（3）：280-281.

[2]SaczynskiJS，SpencerFA，GoreJM，eta1.Twenty-yeartrendsintheincidenceofstrokecomplicatingacutemyocardialinfarction：WorcesterHeartAttackStudy.ArchInternMed.2008.168：2104-2110.

[3]夏經(jīng)鋼，郝恒劍，徐東.心腦同時梗死患者冠狀動脈特點和介入治療時機探討[J].中國介入心臟病學雜志，2010，18（4）：200-202.