成人腹股溝疝常見手術(shù)后并發(fā)癥的治療研究近況

胡曉剛

摘要：本研究通過對近年來治療腹股溝疝手術(shù)后并發(fā)癥的文獻(xiàn)報道進(jìn)行整理，對腹股溝疝手術(shù)后并發(fā)癥的治療方法進(jìn)行總結(jié)分析，以尋求治療腹股溝疝手術(shù)后并發(fā)癥的有效方法及最佳方案。

關(guān)鍵詞：腹股溝疝 手術(shù)后并發(fā)癥 治療 研究

成人腹股溝疝是外科常見疾病之一，目前臨床醫(yī)學(xué)中對于腹股溝疝的主要治療措施是進(jìn)行手術(shù)治療。但在進(jìn)行手術(shù)治療后較易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，延長患者的治療時間，從而影響腹股溝疝患者的治療效果，降低腹股溝疝患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著醫(yī)學(xué)理念的更新及技術(shù)手段的進(jìn)步，成人腹股溝疝的手術(shù)方式較上世紀(jì)有了明顯的改變，其并發(fā)癥發(fā)生幾率也隨之改變?，F(xiàn)就目前常用的成人腹股溝疝常見的術(shù)后并發(fā)癥的治療進(jìn)行總結(jié)。

1.成人腹股溝疝手術(shù)后的常見并發(fā)癥

傳統(tǒng)的疝修補術(shù)- 疝囊高位結(jié)扎術(shù)在以往應(yīng)用比較多，但是患者術(shù)后存在局部感染、恢復(fù)慢等特點，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。其常見的并發(fā)癥有：手術(shù)部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液、膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、早期傷口疼痛和切口感染，精索和睪丸并發(fā)癥（缺血性睪丸炎、睪丸萎縮等）、疝復(fù)發(fā)等。由于其術(shù)后復(fù)發(fā)幾率相對較高，且出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較高，1984 年無張力疝修補術(shù)由Lichtenstein等首次實施，該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率<1%，但該術(shù)式術(shù)后慢性疼痛的發(fā)病率高達(dá)31%。目前我國無張力疝修補術(shù)多為此術(shù)式。因此其術(shù)后并發(fā)癥為術(shù)后慢性疼痛較為常見，并有遲發(fā)性深部補片感染等并發(fā)癥。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）是在無張力疝修補術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)疝修補術(shù)相比， LIHR 具有相對較寬的適應(yīng)證， 適用于各類腹股溝疝， 包括小兒疝， 成人直疝、斜疝。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)， 患者術(shù)后較早便可離床活動， 且補片植入部位更深， 因此切口感染、硬結(jié)、下肢深靜脈血栓、肺感染等并發(fā)癥低于傳統(tǒng)手術(shù)【1】。但由于腹腔鏡手術(shù)的自身特點，會產(chǎn)生一些特殊并發(fā)癥， 如陰囊氣腫、戳口疝、內(nèi)臟血管損傷等。因此上，由于手術(shù)方式的差異，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及治療方式也有所不同。

2.成人腹股溝疝手術(shù)后的常見并發(fā)癥的治療

2.1陰囊積液：多見于發(fā)病時間長，疝囊大的老年病人，其發(fā)病原因是由于發(fā)病時間長，疝囊大，疝囊壁增厚，相當(dāng)一個小腹膜腔，囊壁具有漿膜的功能，高位結(jié)扎疝囊后，遠(yuǎn)端疝囊與腹膜就阻斷了原有的血流和淋巴回流，又與腹腔不相通，在陰囊內(nèi)形成一個潛在腔隙，又多了一個具有分泌功能的組織，術(shù)后陰囊不同程度水腫，陰囊內(nèi)液體不能及時吸收，形成陰囊積液。其表現(xiàn)為患側(cè)陰囊腫脹，擠壓可以變形，針刺抽吸可吸出淡黃色或深黃色液體。其治療方法為抽吸積液，可以反復(fù)多次抽吸，必要時切開引流。其預(yù)防方法是在進(jìn)行巨大疝手術(shù)時，處理遠(yuǎn)端疝囊盡量多切除，少留疝囊，徹底止血，術(shù)后托起陰囊，切口壓沙袋，以減少并發(fā)癥【2】。

2.2尿潴留：腹股溝疝手術(shù)常實施椎管內(nèi)麻醉，該麻醉可使膀胱括約肌及逼尿肌松弛，膀胱排尿功能受抑制而導(dǎo)致尿潴留。因此術(shù)后尿潴留多見于施行椎管內(nèi)麻醉者.但因手術(shù)刺激、個體差異、病人的精神因素及排尿習(xí)慣改變等因素，也可見于施行局部麻醉及全麻患者。老年男性患者常伴前列腺增生，老年女性常伴原發(fā)性膀胱感覺神經(jīng)病變等原因，故以老年患者多見。出現(xiàn)術(shù)后尿潴留可通過人為的流水聲來誘導(dǎo)排尿； 用溫水沖洗會陰部或用熱水熱敷下腹部， 并給予適當(dāng)?shù)陌茨Γㄏ赂共炕蜃愕祝墒蛊浼∪夥潘?，以利于排尿；采用針灸促進(jìn)排尿， 可針刺足三里穴， 同時熱敷下腹部， 男性病人可改平臥位為側(cè)臥位， 必要時應(yīng)用藥物如開塞露【3】，也可耳穴壓豆：取耳神門、皮質(zhì)下、膀胱、腎、三焦、尿道。術(shù)者一手持耳輪后上方，另一手持探棒由上而下在選區(qū)內(nèi)找敏感點，將耳豆貼于所選穴位上，用拇食指按壓至有酸、脹、痛等“得氣”感，每穴輪流按壓10次，每穴每次1～3min，術(shù)后1～4h分別再按壓1次【4】。王紅池志勇等，采用炒熱食鹽于命門、腎俞、關(guān)元穴位熱敷，于關(guān)元、氣海穴用酚妥拉明穴位注射的方法，較聽聲誘導(dǎo)，按摩及溫水沖洗取得更好的效果【5】。如仍不能排出尿液者行導(dǎo)尿術(shù)。

2.3便秘：行腹股溝疝手術(shù)后，患者進(jìn)食量減少、活動量減少、飲食成分變化、擔(dān)心排便引起復(fù)發(fā)等因素，常常導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生便秘的幾率逐漸增加。便秘可使腹內(nèi)壓增高，從而增加復(fù)發(fā)機會。因此術(shù)后應(yīng)鼓勵患者早期下床活動，指導(dǎo)患者增加粗纖維飲食的攝入，適當(dāng)多飲水，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。術(shù)后可在患者腹部天樞穴、關(guān)元穴、氣海穴按摩，腕關(guān)節(jié)帶動前臂由輕到重按摩，每個穴位按壓15～20 min，3次/d，采用指按法及指揉法按揉足三里、三陰交、支溝、合谷、天樞，大橫，每穴2min，于吸氣時用力點按，呼氣時放松，以患者產(chǎn)生酸脹感為宜，每日上、下午各1次【6】。吳順忠于術(shù)前辯證于術(shù)前服用中藥方劑濟川煎保留灌腸，取得良好的效果【7】。

2.4慢性疼痛：長期以來，腹股溝疝修補手術(shù)后慢性疼痛是一常見的并發(fā)癥， 在很大程度上影響了病人的術(shù)后恢復(fù)。自應(yīng)用無張力疝修補術(shù)以來術(shù)后疼痛的發(fā)生率已明顯降低， 但該法同時也引起了新的術(shù)后疼痛綜合征和其他并發(fā)癥。最典型的臨床表現(xiàn)是疼痛， 有的病人還有感覺遲鈍、感覺減退及感覺過敏等癥狀。疼痛程度與持續(xù)時間因人而異， 可表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性鈍痛、銳痛及燒灼樣痛等。多數(shù)病人在臥位、屈髖時疼痛緩解，活動、伸髖時加重。最早可在手術(shù)當(dāng)天出現(xiàn)疼痛。腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的機制尚不完全清楚，目前普遍認(rèn)為疼痛的原因為：1.神經(jīng)受累：手術(shù)損傷神經(jīng)，或神經(jīng)與異物（補片）粘連；2.恥骨結(jié)節(jié)骨膜的損傷：恥骨結(jié)節(jié)骨膜富含有神經(jīng)纖維，在固定補片時往往縫針進(jìn)入骨膜后產(chǎn)生劇烈疼痛，術(shù)后患者行走抬腿皆可能出現(xiàn)明顯刺痛感；3.補片材料、規(guī)格及固定等因素：如補片過大， 補片容易與周圍組織形成瘢痕或纖維粘連【8】，壓迫周圍組織而出現(xiàn)疼痛， 當(dāng)下肢行走或抬腿時就會有明顯的異物感。術(shù)中補片固定不佳，導(dǎo)致補片移位、卷縮從而壓迫到其他組織。4.切口內(nèi)血腫形成：術(shù)中止血不徹底或縫合固定補片時縫針刺中血管， 均會形成血腫， 病人凝血功能不佳也可造成切口內(nèi)積血。隨著血腫的增大， 即可出現(xiàn)切口隆起、脹痛。5.精索受壓或血管損傷：補片預(yù)留孔壓迫精索， 術(shù)中損傷或結(jié)扎精索動靜脈均可引起靜脈回流受阻睪丸缺血， 從而導(dǎo)致術(shù)后陰囊及睪丸疼痛。

處理預(yù)防方法：

2.4.1針灸治療：針灸是我國傳統(tǒng)的治療方法， 電針能使內(nèi)源性的鎮(zhèn)痛物質(zhì)如： 腦啡肽、B- 內(nèi)啡肽和強啡肽的釋放，從而達(dá)到較強的鎮(zhèn)痛效果， 是簡單、經(jīng)濟、低風(fēng)險的療法【9】。白有海等采用針灸理療配合神經(jīng)阻滯治療。針灸理療取阿是穴、足三里穴， 神經(jīng)阻滯用0.5%利多卡因+醋酸潑尼松龍行疼痛點周圍注射。2例髂腹股溝神經(jīng)損傷及1例生殖股神經(jīng)損傷經(jīng)3次神經(jīng)阻滯后疼痛緩解，3例療效差者改手術(shù)治療【10】。

2.4.2神經(jīng)阻滯：采用0.5%的利多卡因作局部神經(jīng)阻滯，阻斷交感神經(jīng)傳導(dǎo)的神經(jīng)性疼痛。1 次/周，3次為1療程。如第1個療程有效但未獲痊愈， 間隔1個月后可行第2個療程， 經(jīng)第2療程仍未痊愈者放棄本法【11】。2.4.3藥物治療：目前治療慢性疼痛的藥物主要有： 非甾體抗炎止痛藥、阿片類藥、三環(huán)類抗憂郁藥和其他抗癲癇藥物。Dw yer等首選阿米替林， 它通過增加中樞神經(jīng)5-羥色胺和非腎上腺水平起作用， 這兩者是脊索背側(cè)中內(nèi)源性疼痛抑制通道的根本物質(zhì)。加巴噴丁可作用于脊髓。加巴噴丁可作用于脊髓背角神經(jīng)原突觸后鈣離子通道， 從而可能阻斷了神經(jīng)病理性疼痛產(chǎn)生的過程。

2.4.4手術(shù)治療：手術(shù)治療的作用尚有爭議。有報道60%以上的病人通過神經(jīng)切斷術(shù)或神經(jīng)切斷加網(wǎng)片取出術(shù)取得了良好甚至極佳的效果。但是神經(jīng)切除術(shù)是以喪失感覺功能來緩解疼痛。由于脊髓的疼痛反饋機制， 盡管切除了相應(yīng)神經(jīng)， 但仍可遺留疼痛的感覺。張廣智等采用小針刀法治療，取漢章針刀Ⅰ型4 號，針體入針時與腹壁皮膚垂直，刀口線和原切口走向平行，進(jìn)針穿透腹外斜肌腱膜，達(dá)到補片瘢痕區(qū)邊緣，在瘢痕處進(jìn)行縱行剝離，局部松解后出針，取得良好效果【12】。

2.5切口感染：既往認(rèn)為人工材料在人體中作為異物，可能會增加感染的發(fā)生。有資料顯示，網(wǎng)片并未增加感染發(fā)生概率【13】，現(xiàn)已認(rèn)為無張力疝修補術(shù)是一種成熟的技術(shù)，使用這一技術(shù)并不會增加感染發(fā)生的概率。局部皮膚消毒不徹底是感染發(fā)生的原因之一。另外患者自身存在其他高危因素如糖尿病、免疫力低下、營養(yǎng)不良、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素等導(dǎo)致感染。有分析認(rèn)為老年患者、合并糖尿病及低蛋白血癥、BMI指數(shù)（身體質(zhì)量指數(shù)）≥25 kg/m2、急診手術(shù)、手術(shù)時間≥30 min、有參觀人員存在是腹股溝疝無張力修補術(shù)后發(fā)生切口感染的獨立危險因素【14】。觀察區(qū)分患者切口感染是否累及補片，早期發(fā)生的多為淺部感染，感染只局限于皮下脂肪層，因此采用局部換藥或拆出部分縫線引流的辦法即可治愈。遲發(fā)性感染多為深部感染。此時可考慮型手術(shù)清除補片，采用美藍(lán)從竇道口注入有利于聚丙烯網(wǎng)片的染色，從而方便行補片清除，取出的補片和部分竇道組織常規(guī)送培養(yǎng)加藥敏試驗以指導(dǎo)術(shù)后用藥，竇道組織加送病理檢查進(jìn)一步明確感染有無其他原因。補片或網(wǎng)塞取出后不需再植入補片，用3%過氧化氫和生理鹽水沖洗切口，逐層縫合皮下組織及皮膚。行竇道清創(chuàng)和補片取出術(shù)后的患者，手術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物3～5d。根據(jù)血像和切口的情況選擇停用抗菌藥物時間【13】。

2.6靜脈血栓：靜脈血栓形成多見于老年人、長期臥床患者、或伴有高血壓、糖尿病、心腦血管病等基礎(chǔ)疾病的患者。一般認(rèn)為其發(fā)病原因為①靜脈回流減慢：臥床、麻醉下下肢肌肉完全麻痹，外周靜脈擴張等致使下肢靜脈回流緩慢，形成血栓。②血液高凝狀態(tài)：老年人術(shù)前長時間禁食、禁水，可伴有不同程度脫水，血液濃縮，形成血栓。③靜脈壁損傷： 誘發(fā)血管內(nèi)、外膜反應(yīng)，釋放凝血因子，啟動激活外源性凝血途徑，促使血小板凝聚血栓形成。④靜脈受壓：術(shù)后患者傷口長時間沙袋壓迫，對髂股靜脈造成壓迫，使靜脈回流受阻。靜脈血栓形成后可妨礙下肢靜脈回流，造成下肢腫脹疼痛的不適癥狀，一旦栓子脫離原發(fā)部位，可引發(fā)急性肺栓塞而危及生命。對于下肢靜脈血栓主要采取預(yù)防措施和加強護(hù)理：術(shù)后抬高雙下肢高于心臟平面20～30cm，可減輕下肢靜脈壓力，利于靜脈回流。不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流，必要時下肢穿醫(yī)用彈力長襪或彈力繃帶。⑤肢體主動、被動活動：術(shù)后早期離床活動，鼓勵患者經(jīng)常做下肢主動運動，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。注意觀察肢體有無腫脹、麻木、膚色、皮溫、淺靜脈充盈情況。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時處理。⑥保持大便通暢，以免因用力排便而腹壓升高，使下肢靜脈回流受阻【15】。⑦補片感染：術(shù)后補片感染是腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥中比較難以處理的一種。若發(fā)生補片感染，大多數(shù)情況下都是需要去除補片的，而去除補片后傷口的愈合及疝的復(fù)發(fā)也是需要解決的問題。補片感染發(fā)生于疝修補術(shù)后數(shù)月或數(shù)年，甚至可于術(shù)后10余年發(fā)生感染，但大部分合成補片感染出現(xiàn)的平均時間約為1年左右【16】。由于補片感染往往由于切口感染引起，所以容易引起切口感染的相關(guān)因素也是引起補片感染的高危因素。補片的材料和設(shè)計也影響到感染機會。單絲編織的聚丙烯網(wǎng)感染率低于多絲編織的聚丙烯網(wǎng)【17】。還有其他因素如疝的類型、手術(shù)方式（ 開放手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)） 。腹腔鏡疝手術(shù)的感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于開放手術(shù)。補片感染處理棘手，預(yù)防補片感染仍然是最重要的環(huán)節(jié)。對于高?；颊?，術(shù)前適當(dāng)、適量、適時使用抗生素，術(shù)前2h規(guī)范備皮，術(shù)前準(zhǔn)備時保持患者身體溫暖都是非常有必要的。對于有其他身體部位感染的患者，則應(yīng)該延遲手術(shù)，疝修補手術(shù)也不可和其他手術(shù)同時進(jìn)行。確診為補片感染則補片的處理尤為重要，移除補片仍然是目前最直接有效的方法。王小強和李小軍等【18】認(rèn)為補片感染一旦確診，如果不去除感染補片，單純使用抗生素治療是無效的。但早期感染較輕者，應(yīng)盡早引流、換藥，仍有痊愈機會【17】 。

3.結(jié)語

目前在我國，無張力疝修補術(shù)已經(jīng)作為首選并最常實施的疝修補術(shù)式，腹腔鏡疝修補術(shù)在有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生中方興未艾。針對不同手術(shù)方式，容易出現(xiàn)不同的術(shù)后并發(fā)癥，其治療及預(yù)防的方法也有所不同，總結(jié)學(xué)習(xí)相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的診斷及治療方案對我們外科臨床醫(yī)師有著重要的意義。針對不同的患者、不同的情況，應(yīng)遵循治療的“個體化”“科學(xué)化”“經(jīng)濟化”原則，做到恰當(dāng)治療，而不是過度治療。

參考文獻(xiàn)：

【1】李健文，鄭民華，臧潞等.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)與并發(fā)癥分析，外科理論與實踐， 2002，7（6）：431～433.

【2】牛曉寧，何敏，徐志剛等.老年性腹股溝巨大疝術(shù)后并發(fā)陰囊積液16例分析，吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（33）：313-315.

【3】王秀霞.骨科病人術(shù)后尿潴留的護(hù)理[J].河南醫(yī)藥信息，2002，10（17）：79-80.

【4】張穎，耳穴壓豆治療腹股溝疝術(shù)后尿潴留100例，中國民間療法，2013，21（7）：118-119.

【5】王紅，池志勇.穴位熱敷加穴位注射治療老年疝修補術(shù)后急性尿潴留患者108例，中國中醫(yī)藥科技，2013 ，20（6）：160-162.

【6】湯婷.穴位按摩預(yù)防腹股溝疝無張力修補術(shù)后便秘的效果觀察，內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，1（2）：57.

【7】吳順忠.中藥灌腸配合填充式無張力疝修補術(shù)治療老年人腹股溝疝合并便秘45例，現(xiàn)代中醫(yī)藥，2011，31（2）：29

【8】胡世雄，陳宏武，彭林.疝修補材料的規(guī)范化選擇.中華疝和腹壁外科雜志（ 電子版），2009，3：79-82.

【9】韓濟生.針刺鎮(zhèn)痛神經(jīng)化學(xué)基礎(chǔ). 北京： 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社， 2008： 4.

【10】白有海，黃生明.6例腹股溝疝修補術(shù)后慢性疼痛治療體會，青海醫(yī)藥雜志，2008，3 8（6）：215-217

【11】李忠，楊志胤，王瑞華等.腹股溝疝無張力修補術(shù)后慢性疼痛的原因及防治，中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12（236）：118-120.

【12】張廣智，宋永忠.成人腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的治療，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（24）：317-318.

【13】楊先智.腹股溝疝無張力修補術(shù)后切口感染的治療，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（12）：156-158.

【14】徐穎璐，李建海.腹股溝疝無張力修補術(shù)切口感染的影響因素分析及干預(yù)對策，中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013 ，51（32）：417-419

【15】梁紅花，段宣旺.老年腹股溝疝術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理，中華疝和腹壁外科雜志（電子版）2011，5（2）：516-518

【16】Cobb WS，Carbonell AM，Kalbaugh CL，et al.Infection riskof open placement of intraperitoneal composite mesh[J].AmSurg，2009，75（9）：762-767.

【17】唐黎明，費曉舟，孫一峰.無張力腹股溝疝修補術(shù)后補片感染的探討， 中華疝和腹壁外科雜志（電子版） 2013，7（2）：308

【18】王小強，李小軍.無張力疝修補術(shù)后補片感染12 例.中華普通外科雜志，2009，24（11）： 882-884.