實(shí)施出院準(zhǔn)備對(duì)腦卒中照顧者護(hù)理干預(yù)的效果研究

徐 艷 鄭翠紅 范 穎 潘鴻鶯

【摘 要】目的 探討出院準(zhǔn)備對(duì)腦卒中照顧者護(hù)理干預(yù)的效果研究。方法 選擇2013年1月-2013年6月入院的腦卒中照顧者為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)健康教育即在患者入院時(shí)、住院期間、出院時(shí)三個(gè)階段進(jìn)行健康教育；選擇2013年7月-2013年12月入院的腦卒中照顧者為干預(yù)組，由出院準(zhǔn)備小組按照出院準(zhǔn)備教育流程對(duì)其進(jìn)行相關(guān)健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。結(jié)果 干預(yù)組腦卒中患者照顧者的出院需求率、腦卒中患者的自理能力均高于對(duì)照組（P<0.05）；干預(yù)組腦卒中患者照顧者的壓力低于對(duì)照組（P<0.05）結(jié)論 通過(guò)出院準(zhǔn)備服務(wù)，評(píng)估腦卒中照顧者出院需求，針對(duì)性指導(dǎo)腦卒中照顧者的腦卒中相關(guān)知識(shí)、照顧知識(shí)和康復(fù)技能，社會(huì)性支持服務(wù)，提高腦卒中患者的生活自理能力，降低照顧者的出院需求率及減輕照顧者的壓力，降低住院日。

【關(guān)鍵詞】出院準(zhǔn)備；照顧者；護(hù)理干預(yù)

腦血管疾病是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一。卒中是目前導(dǎo)致人類(lèi)死亡的第二位原因，它與缺血性心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成多數(shù)國(guó)家的三大致死疾病。近年來(lái)卒中在我國(guó)全死因順位明顯前移。2008年衛(wèi)生部公布的第三次全國(guó)死因調(diào)查，卒中（136.64/10萬(wàn)）已超過(guò)惡性腫瘤（135.88/10萬(wàn)）成為中國(guó)第一致死病因[1]。我國(guó)卒中發(fā)病率120～180/10萬(wàn)，患病率400～700/10萬(wàn)，每年新發(fā)病例>200萬(wàn)，每年死亡病例>150萬(wàn)，存活者600～700萬(wàn)。卒中是單病種致殘率最高的疾病，2/3存活者遺留有不同程度的殘疾。本病高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給社會(huì)、家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)和痛苦。約有 80%以上的腦卒中病人治療后回到家中由其家屬提供持續(xù)性居家照顧及康復(fù)指導(dǎo)。若腦卒中家庭照顧者不足以應(yīng)對(duì)照顧行為，將會(huì)減慢患者康復(fù)速度并使患者面臨再次入院的問(wèn)題[2]。家庭照顧者是家庭環(huán)境下為各種原因?qū)е碌纳畈荒茏岳碚咛峁┱疹櫡?wù)的人，可以是家庭成員（包括配偶、子女及其配偶）、生活伴侶、親戚或朋友等[3]。

本研究旨在通過(guò)實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)，評(píng)估入院時(shí)照顧者的需求，制定并實(shí)施出院準(zhǔn)備計(jì)劃，有計(jì)劃地指導(dǎo)照顧者向病人提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹?，并整合其所需的健康資源，讓病人在照顧環(huán)境的轉(zhuǎn)換中，得到完整且持續(xù)性的照顧。出院后采用電話隨訪的形式，對(duì)腦卒中家庭照顧者進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)估，以期有效提高照顧者的照顧能力和康復(fù)知識(shí)，使患者出院后得到持續(xù)性照顧，提高其生活自理能力?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

1.1.1病例入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1996年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議有關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，意識(shí)清楚的患者；（2）初次發(fā)??；（3）日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（BI）<60分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史或其他重大疾病史。

1.1.2家庭照顧者入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）無(wú)償為患者提供日常生活照顧；（2）年齡>18 歲且擁有患者就醫(yī)決策權(quán)；

（3）為患者家庭成員，每天照顧患者時(shí)間≥4 小時(shí)；

1.1.3 病人一般資料

選擇2013年1月-2013年6月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者及其照顧者40名為對(duì)照組，選擇2013年7月-2013年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者及其照顧者46名為干預(yù)組。

兩組患者性別、年齡、疾病類(lèi)型及病情比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1（P>0.05）。

兩組腦卒中照顧者在例數(shù)、性別、年齡、文化程度均無(wú)顯著差異，具有可比性，見(jiàn)表2（P>0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

組別 例數(shù) 性別 年齡

歲 文化程度

男 女 大學(xué) 中學(xué) 小學(xué)

對(duì)照組 40 26 14 73.3±5.6 4 26 10

干預(yù)組 46 23 23 74.1±6.2 8 30 8

X?/t 1.96 0.63 1.43

P >0.05 >0.05 >0.05

表2 兩組腦卒中照顧者一般資料比較

組別 例數(shù) 性別 年齡

歲 文化程度

男 女 大學(xué) 中學(xué) 小學(xué)

對(duì)照組 40 14 26 55.8±6.3 6 18 16

干預(yù)組 46 23 23 54.6±5.8 10 28 8

X?/t 1.96 0.92 0.98

P >0.05 >0.05 >0.05

1.2方法

1.2.1對(duì)照組：對(duì)患者、照顧者實(shí)施常規(guī)護(hù)理及健康教育，即在患者入院時(shí)、住院期間、出院時(shí)三個(gè)階段對(duì)患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理并對(duì)照顧者進(jìn)行常規(guī)健康教育。

1.2.2干預(yù)組

1.2.2.1成立出院準(zhǔn)備小組

小組成員由負(fù)責(zé)護(hù)士、主管醫(yī)生及康復(fù)治療師共同組成。小組成員在掌握腦卒中相關(guān)疾病知識(shí)、治療、護(hù)理、康復(fù)方面的知識(shí)和技能的情況下，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估工具如“照顧者出院需求量表”及“照顧者壓力量表”使用的培訓(xùn)。

1.2.2.2制定出院準(zhǔn)備教育流程

1.2.2.2.1評(píng)估 運(yùn)用日常生活活動(dòng)量表Barthel指數(shù)評(píng)估患者的生活自理能力：100 分獨(dú)立，61-99 輕度依賴，41-60中度依賴，0-40重度依賴；運(yùn)用自行設(shè)計(jì)的“照顧者出院需求量表”評(píng)估照顧者的護(hù)理知識(shí)、技能水平與教育需求，患者和照顧者對(duì)疾病健康知識(shí)、患者康復(fù)訓(xùn)練的方法、護(hù)理時(shí)的注意事項(xiàng)的了解程度。

1.2.2.2.2.計(jì)劃 與照顧者共同討論制定出院準(zhǔn)備教育計(jì)劃、教育內(nèi)容及教育方法。

1.2.2.2.3.實(shí)施

住院期間：組織相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，責(zé)任護(hù)士通過(guò)講解、發(fā)放相關(guān)資料、示范、練習(xí)等方法宣傳腦卒中的疾病和護(hù)理知識(shí)，實(shí)施出院準(zhǔn)備教育計(jì)劃，使照顧者了解疾病復(fù)發(fā)的誘因、堅(jiān)持服藥的必要性、合理的安排飲食和休息、適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行肢體功能鍛煉；同時(shí)在協(xié)助患者翻身、良肢位的擺放、搬運(yùn)、皮膚護(hù)理、肺部叩打、各種導(dǎo)管的護(hù)理等技能方面進(jìn)行培訓(xùn)。

出院前：對(duì)照顧者評(píng)估需求滿足情況，了解照顧者的掌握情況，做好家庭環(huán)境的準(zhǔn)備和輔助運(yùn)動(dòng)器材的準(zhǔn)備，對(duì)不足之處進(jìn)行強(qiáng)化或在今后的隨訪中加強(qiáng)。

出院后：對(duì)照顧者實(shí)行出院后2周、2個(gè)月電話隨訪。

1.3評(píng)價(jià)工具

1.3.1患者日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定：采用現(xiàn)有量表日常生活活動(dòng)量Barthel

指數(shù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)BI指數(shù)）評(píng)定，該共10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及其程度分為 0、5、10、15 分 4 個(gè)功能等級(jí)，總分為 100 分。該量表為較成熟的量表，其信效度已在多項(xiàng)研究中得到充分驗(yàn)證。

1.3.2患者的平均住院日

1.3.3出院電話回訪時(shí)患者滿意度

1.3.4照顧者出院需求量表

1.3.5照顧者壓力量表

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)經(jīng)整理，運(yùn)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1兩組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較

組別 例數(shù) 日常生活活動(dòng)能力 住院日

入院時(shí) 出院時(shí)

對(duì)照組 40 35.29±16.5 51.86±21.2 18.47±3.65

干預(yù)組 46 35.17±12.5 67.2±14.6 16.28±2.92

X?/t 0.038 3.95 3.13

P >0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組照顧者需求滿足情況比較，見(jiàn)表4。

表4 兩組照顧者需求滿足情況（分，X±S）

組別 例數(shù) 腦卒中相

關(guān)知識(shí) 照顧知識(shí)

和技能 社會(huì)支持

性服務(wù) 總分

對(duì)照組 40 20.20±1.25 52.46±2.40 9.82±3.41 82.57±2.38

干預(yù)組 46 22.27±2.56 56.03±1.23 12.48±1.26 90.31±1.47

t 4.93 8.85 4.92 18.43

P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組照顧者壓力量表評(píng)分情況比較，見(jiàn)表5。

表5 兩組照顧者壓力量表評(píng)分比較

組別 例數(shù) 入院時(shí) 出院時(shí)

對(duì)照組 40 7.76±2.37 7.16±2.24

干預(yù)組 46 7.27±2.48 5.52±1.46

X?/t 0.94 4.0

P >0.05 <0.05

3討論

3.1出院準(zhǔn)備對(duì)腦卒中家庭照顧者效果分析

本研究制定了出院準(zhǔn)備干預(yù)措施，并對(duì)腦卒中家庭照顧者實(shí)施干預(yù)，分別在干預(yù)前、干預(yù)出院2周以及干預(yù)2個(gè)月時(shí)對(duì)家庭照顧者照顧壓力以及照顧者需求滿足情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，干預(yù)組家庭照顧者各項(xiàng)指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明出院準(zhǔn)備干預(yù)能有效提高腦卒中家庭照顧者照顧需求、降低照顧壓力。

3.1.1出院準(zhǔn)備對(duì)腦卒中家庭照顧者照顧需求滿足的效果分析

干預(yù)出院及出院后2周及2個(gè)月時(shí)干預(yù)組與對(duì)照組家庭照顧者照顧需求與干預(yù)前進(jìn)行比較，均有不同程度的提高。這說(shuō)明家庭照顧者可隨著照顧時(shí)間的推移、自我學(xué)習(xí)思考及對(duì)照顧經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)提高其照顧需求。景以惠[4]等的研究也指出：“嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的主要因素不是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，也不是家庭重視不夠，而是缺乏家庭保健知識(shí)和護(hù)理技巧?！?出院準(zhǔn)備干預(yù)措施以家庭照顧者為主體，根據(jù)家庭照顧者個(gè)體差異性以及患者病情分級(jí)，提供適合患者及其家庭照顧者個(gè)性化的知識(shí)與技能指導(dǎo)。電話干預(yù)可幫助家庭照顧者應(yīng)對(duì)日常生活健康問(wèn)題，使其更加自信的解決因照顧經(jīng)歷及健康知識(shí)缺乏而產(chǎn)生的身體和情感問(wèn)題，同時(shí)還可以促進(jìn)家庭照顧者在照顧過(guò)程中的積極性，使其能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)解決在照顧過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。

3.1.2出院準(zhǔn)備對(duì)腦卒中家庭照顧者照顧壓力效果分析

干預(yù)組在接受干預(yù)措施實(shí)施的過(guò)程中，照顧壓力呈下降趨勢(shì)，而對(duì)照組照顧壓力稍有下降；在出院后2周和2個(gè)月時(shí)其下降幅度與對(duì)照組比較均有顯著性差異，這表明家庭照顧者的照顧壓力、降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。Dumas[5]等認(rèn)為患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙等影響照顧者的健康及壓力狀況，而照顧者對(duì)照顧壓力的應(yīng)對(duì)也影響著患者的康復(fù)，患者和照顧者互相影響。本研究中，出院準(zhǔn)備小組與接受出院準(zhǔn)備干預(yù)措施的家庭照顧者建立良好的溝通，了解家庭照顧者在照顧患者過(guò)程中的心理壓力及心理需求，并對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解除了家庭照顧者的心理障礙，使得他們能夠保持良好的心理狀態(tài)。同時(shí)對(duì)家庭照顧者知識(shí)和技能的指導(dǎo)，提高了家庭照顧者的照顧能力，增加了他們?yōu)榛颊咛峁┱疹櫟男判摹?/p>

3.2出院準(zhǔn)備對(duì)腦卒中患者效果分析

3.2.1 出院準(zhǔn)備對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的效果分析

為患者針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)性化健康教育，使患者和照顧者學(xué)習(xí)目標(biāo)明確，增強(qiáng)康復(fù)的知識(shí)和技能的指導(dǎo)，提高照顧者的照顧能力，從而提高患者的日?；顒?dòng)能力。

3.2.2 出院準(zhǔn)備對(duì)縮短腦卒中患者住院日的效果分析

責(zé)任護(hù)士評(píng)估照顧者的需求，針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)性化健康教育，確保患者和照顧者掌握疾病知識(shí)和照護(hù)、康復(fù)技能，這樣患者在病情穩(wěn)定后愿意出院，因此，縮短了平均住院日。

4小結(jié)

實(shí)施出院準(zhǔn)備對(duì)腦卒中照顧者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可有效提高腦卒中家庭照顧者的照顧需求、腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力，降低家庭照顧者的照顧壓力，縮短腦卒中患者的住院日。隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的改變和健康觀的改變，護(hù)理的職能也在不斷的拓展，其服務(wù)已經(jīng)走出醫(yī)院、邁向社區(qū)、步入家庭，越來(lái)越多的研究開(kāi)始關(guān)注腦卒中家屬照顧者這一群體。在這一領(lǐng)域，社區(qū)護(hù)士應(yīng)發(fā)揮巨大的作用。尤其是在我國(guó)目前社區(qū)康復(fù)護(hù)理人才配備不足，腦卒中患者康復(fù)護(hù)理知識(shí)尚未普及，大量的家庭護(hù)理工作需由家屬照顧者協(xié)助完成的形勢(shì)下，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦卒中家屬照顧者的指導(dǎo)與干預(yù)，提高家屬照顧者的照顧能力。

限于時(shí)間，本研究干預(yù)僅持續(xù) 2 個(gè)月，對(duì)于家庭照顧者照顧過(guò)程中的長(zhǎng)期效果及患者方面尚不能做出終結(jié)性評(píng)價(jià)。在今后的研究中，根據(jù)研究的需要，應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，選取有代表性、診斷明確的病例、擴(kuò)大樣本含量、延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，并對(duì)腦卒中家庭照顧者的隨訪內(nèi)容予以充實(shí)、延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，以進(jìn)一步探求對(duì)腦卒中照顧者家屬施行出院準(zhǔn)備的干預(yù)效果及可行性。

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課題基金：福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 院級(jí)課題2013-4-1