1例瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)大出血的搶救及護理

李菜芬

【摘 要】目的：探討瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)導致的大出血的搶救和護理措施。方法：我科2015年2月2日收治1例瘢痕子宮中期妊娠患者，要求引產(chǎn)，死胎娩出后，子宮收縮乏力， 胎盤與子宮壁粘連嚴重不能自行剝離娩出導致引產(chǎn)后大出血，經(jīng)及時搶救出血很快得到控制，對于子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后大出血最迅速有效的方法是盡快應(yīng)用宮縮劑加強宮縮，立即將胎盤、胎膜取出，護理重點是嚴密觀察患者的生命體征情況，子宮收縮及陰道流血的情況，快速補充血容量糾正休克，抗感染治療。結(jié)果：該患者由于及時發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力，胎盤與子宮壁粘連嚴重不能自行剝離娩出立即給予宮縮劑加強宮縮，行鉗刮術(shù)取出胎盤、胎膜，出血很快得到控制，挽救了患者生命。結(jié)論：對于瘢痕子宮產(chǎn)后未恢復再次妊娠的產(chǎn)婦，引產(chǎn)時要嚴密觀察子宮收縮情況，胎盤、胎膜剝離情況，當死胎娩出后，子宮收縮乏力，胎盤、胎膜不能自行剝離，陰道出血增多時，要及時處理，以免造成嚴重的后果。

【關(guān)鍵詞】瘢痕子宮；引產(chǎn)大出血；搶救及護理

胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500毫升者為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩的嚴重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，在我國居產(chǎn)婦死亡原因的首位。短時間內(nèi)大量失血可迅速發(fā)生失血性休克，嚴重危及產(chǎn)婦生命，休克時間過長可引起腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴重的腺腦垂體功能減退——席漢綜合征。因此應(yīng)特別重視產(chǎn)后出血的防治與護理工作，以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生及孕婦死亡率。我科2015年2月2日收治的1例瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)大出血的產(chǎn)婦，現(xiàn)將其搶救及護理總結(jié)如下。

1 病歷資料

女，29歲，于2015年2月2日因妊娠15周要求終止妊娠收入住院。產(chǎn)婦4年前足月順產(chǎn)1女嬰，7個月前足月剖宮產(chǎn)1男嬰，3天前感腹部膨隆來就診，B超提示宮內(nèi)妊娠15周+，胎盤前置狀態(tài)，要求引產(chǎn)，住院行口服“米非司酮”+羊膜腔穿刺引產(chǎn)術(shù)。羊膜腔穿刺引產(chǎn)術(shù)后16小時出現(xiàn)腹痛陣痛，伴少量陰道流血，有規(guī)律宮縮，間隔4～5分鐘，持續(xù)15～20秒，強度中。29小時后胎膜自破，羊水清亮，查宮口未開，宮縮逐漸減弱，34小時后無宮縮，無陰道流血。44小時后自行排除一死胎，子宮收縮乏力，陰道出血增多，胎盤，胎膜與子宮壁粘連嚴重，立即給予促子宮收縮治療，同時行鉗刮術(shù)。產(chǎn)婦引產(chǎn)出血1000毫升，經(jīng)過搶救治療后5天治愈出院。

2 搶救及護理

2.1 死胎娩出胎盤不剝離陰道出血突然增多，子宮收縮乏力，遵醫(yī)囑立即給予肌肉注射“卡前列素氨丁三醇注射液”2500ug促進子宮收縮，協(xié)助醫(yī)生行鉗刮術(shù)，刮出胎盤，胎膜約100克。按摩子宮底，刺激子宮收縮，從而使子宮壁血竇閉合。方法是：一手的拇指在子宮前壁，其余四指在后壁，在下腹部按摩并壓迫宮底，擠出宮腔內(nèi)積血，以免影響子宮收縮，達到止血目的，按摩子宮應(yīng)均勻而有節(jié)律。按摩時間以子宮恢復正常收縮并能保存收縮狀態(tài)為止，按摩時配合使用宮縮劑。密切觀察子宮收縮情況，準確測量陰道流血量，宮底的高度。子宮收縮乏力引起的出血常為陣發(fā)性出血，色暗紅伴有血塊，在短時間內(nèi)大量出血產(chǎn)婦迅速出現(xiàn)急性失血性休克癥狀。小量持續(xù)不斷的出血，當失血量達到使機體不能再代償時，會出現(xiàn)口渴、眩暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、胸悶、呼吸促迫、出冷汗、面色蒼白以及脈細弱血壓下降等休克征象，故對小量持續(xù)出血不可忽視。

2.2 迅速用留置針建立2條靜脈通道，補充血容量，積極止血，一條靜脈通道持續(xù)給予0.9%生理鹽水250ml+縮宮素20單位靜脈滴入促進子宮收縮，另一條靜脈通道給予“乳酸鈉林格注射液1000ml”快速靜脈滴入補充血容量。根據(jù)產(chǎn)婦出血量，尿量，正確掌握靜脈輸液的速度，快速補液的同時，要注意產(chǎn)婦的自覺癥狀，以免補液過多、過快，短時間內(nèi)輸入大量的液體導致急性肺水腫。

2.3 心電監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測心率、血氧飽和度的變化，15分鐘監(jiān)測血壓1次，密切觀察產(chǎn)婦表情、面色、口唇及四肢末梢循環(huán)等生命體征的變化。

2.4 保持呼吸道通暢。采用雙鼻導管給予高流量吸氧，流量為4～6L/分，吸氧過程應(yīng)密切觀察吸氧的效果如面色、口唇、指甲是否轉(zhuǎn)紅潤，呼吸是否恢復通暢。因短時間內(nèi)失血過多，流經(jīng)肺的血量減少，吸氧可加大肺泡及血液的氧化作用，使機體缺氧得以改善。

2.5 協(xié)助醫(yī)生邊搶救邊查明出血原因，及時、有效地止血，立即抽血送血庫交叉配血，做好各種檢查及術(shù)前準備。

2.6 取休克體位。將病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血及改善腦流血。

2.7 做好心理護理，產(chǎn)婦對出血存在恐慌心理，應(yīng)在做好搶救及護理工作的同時，安慰病人，做好解釋工作，對病人細心、熱情，解除其緊張心理，保持鎮(zhèn)靜，積極配合醫(yī)生、護士進行診治。

2.8 健康教育。該產(chǎn)婦在哺乳期，引產(chǎn)后還需繼續(xù)哺乳，教會產(chǎn)婦乳房護理方法，指導產(chǎn)婦注意產(chǎn)褥期間禁止盆浴，禁止性生活，告知產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)6個月后可放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)避孕，放環(huán)前須采取避孕套避孕，剖宮產(chǎn)至少避孕3年，盡量避免再次妊娠。

3 討論

產(chǎn)后大出血多發(fā)生于分娩期，與難產(chǎn)手術(shù)，濫用宮縮劑，妊娠子宮外傷及子宮手術(shù)疤痕愈合不良，胎盤前置狀態(tài)等因素有關(guān)。該患者產(chǎn)后出血發(fā)生于瘢痕子宮中孕利凡諾爾引產(chǎn)過程中[1]。分析其原因：該患者7個月前臀位行剖宮產(chǎn)，各組織器官包括子宮都未恢復到孕前的狀態(tài)。剖宮產(chǎn)手術(shù)后僅2個月再次妊娠，子宮切口愈合不良，死胎娩出后，子宮肌纖維收縮和縮復差不能使胎盤剝離，胎盤，胎膜與子宮壁粘蓮，造成子宮收縮乏力，導致大出血。值得一提的是該產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)后僅2個月再次妊娠，感腹部膨隆才來就診，B超提示宮內(nèi)妊娠15周+，她認為哺乳期間未來月經(jīng)不會懷孕。因此做好產(chǎn)婦出院指導及計劃生育工作是非常重要的。

參考文獻

[1]魯奇志.綜合措施預(yù)防瘢痕子宮中期孕產(chǎn)子宮破裂36例分析[J].中國誤診學雜志，2007，7（28）：6884-6885.

[2]周郅隆.高危妊娠的監(jiān)護與處理[M].第一版.上海：上海科技教育出版社，1999：269-270.

[3]胡建玲.李海燕.清遠市1995-1998年孕產(chǎn)婦死亡分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2000.14增刊：124-125.