維持性血液透析發(fā)生低血壓的原因及防治措施

彭玉華 葉森 司曉娜

【摘 ? 要】 目的 ?探討在血液透析過程中如何預防低血壓的發(fā)生及其護理方法。方法 ?針對尿毒癥患者在血液透析中發(fā)生低血壓的原因，對40例血液透析的患者采取預防、治療及綜合護理，總結防治血液透析低血壓的護理方法。結果 ?40例血液透析患者通過針對性護理及對癥治療后92%血壓恢復正常繼續(xù)完成血液透析。結論 ?總結血液透析中發(fā)生低血壓的常見病因，增強血液透析過程中護理等方法以減少血液透析低血壓的發(fā)生，使血液透析平穩(wěn)進行，提高血液透析的治療效果，同時提高血液透析患者的生存質量。

【關鍵詞】 血液透析;低血壓;原因防治措施

【中圖分類號】 R331 ? ?【文獻標識碼】 A

透析低血壓是維持性血液透析患者最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在20%-40%之間[1]，是指在血液透析中收縮壓下降30mmHg，或平均動脈壓下降20mmHg以上，伴或不伴有低血壓的癥狀[2]。透析低血壓不僅嚴重會影響血液透析充分性，使血液透析無法繼續(xù)進行，而且會降低患者的依從性以及增加對血液透析治療的抗拒，同時低血壓會導致身體重要器官的低灌注，引起嚴重的臨床并發(fā)癥，對依賴血液透析的尿毒癥患者預后有顯著的不良影響[3]。因此應加強對透析過程中低血壓的監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理、早治療，現(xiàn)將我院2012年6月—2014年6月發(fā)生低血壓的患者進行原因分析，報告如下：

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料 ?2012年6月至2014年6月來我院就診的慢性腎衰竭血液透析發(fā)生低血壓的患者中選取40例，其中男22例，女18例，年齡30-75歲，平均年齡45歲。透析時間為3個月-6年，平均透析時間為1年。其中，慢性腎小球腎炎患者有10 例，糖尿病腎病患者有10 例，高血壓腎病患者有10例，藥物性腎損害患者有7 例，成人型多囊腎患者有3 例。引起透析低血壓原因有有效循環(huán)血容量減少18例、透析前或者透析中服用降壓藥12例、透析時進食過多過快5例、透析液中鈉離子濃度較低及透析液溫度較高5例。

1.2 ?方法

1.2.1 ?透析方法 ?使用德國費森尤斯4008S型透析機及東麗透析機，F(xiàn)X60透析器，膜面積1.4-1.8m2，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500ml/min。透析治療2-3次/周，透析時間4h，血流量200-250ml/min，應用肝素0.3-0.5mg/kg。

1.3 ?透析低血壓原因

1.3.1 ?有效循環(huán)血量不足 ?血液透析過程中，由于超濾脫水速度超過組織間液的血漿再充盈速度導致血容量降低，心臟灌注量下降，靜脈回心血量減少，引起低血壓。

1.3.2 ?左心室肥厚 ?與透析低血壓發(fā)生有著密切關系。尤其尿毒癥患者中非常多見，并且隨著血液透析時間的延長而增加，約有2/3的血液透析患者存在左心室肥厚，而左心室肥厚與心臟的舒張功能受損有著密切的關系。

1.3.3 ?植物神經(jīng)紊亂 ?血液透析患者的植物神經(jīng)調節(jié)功能障礙，外周血管對交感神經(jīng)刺激的反應性下降，壓力感受器的敏感性降低，透析時外周血管阻力下降，因而誘發(fā)低血壓的發(fā)生或加重低血壓的程度。

1.3.4 ?透析液鈉離子濃度過低 ?透析液中鈉離子濃度如低于血漿鈉離子濃度，血液中的鈉離子、尿素氮、肌酐等等滲溶質被清除，血漿滲透壓下降，血液中的水分進人組織，使毛細血管再充盈發(fā)生障礙，從而使有效循環(huán)血容量減少而導致低血壓的發(fā)生。

1.3.5 ?透析液溫度過高 ?透析液溫度過高， 超過38℃時可使中心血液溫度升高，皮膚、肌肉等部位的血管反射性擴張，外周血管阻力下降而引起低血壓。

1.3.6 ?營養(yǎng)不良 ?尿毒癥患者由于疾病本身及飲食限制等原因常常伴有低蛋白血癥、貧血等營養(yǎng)不良的癥狀，這些均使患者機體對血容量減少的應激能力降低，機體不能有效地提高血管阻力而導致低血壓。

1.4 ?防治措施

1.4.1 ?增加有效循環(huán)血量，避免超濾過多過快，以防血壓下降。

1.4.2 ?伴有心臟疾病患者應積極治療營養(yǎng)心肌，改善心臟功能，透析中給予吸氧， 改善心肌缺氧癥狀。補充鈣劑避免使用低鈣透析液。鈣離子可增進患者心臟收縮力高血鉀所致低血壓者在應用升壓藥的同時作急癥血液透析并加大透析液流量[4]。

1.4.3 ?將透析液溫度控制在35.0-36.0℃，對經(jīng)常發(fā)生低血壓患者，可增加透析頻率、縮短透析時間，必要時行持續(xù)性血液濾過。

1.4.4 ?控制透析間期的體重不超過干體重的3%-5%。

1.4.5 ?飲食指導 ?透析期間盡量不要進食，否則盡可能安排在透析前1-2h，以避免進食后引起內(nèi)臟血流增加、體循環(huán)血流量減少而導致低血壓。

1.4.6 ?正確應用降壓藥 ?指導患者正確服用降壓藥，并按時進行血壓的監(jiān)測，對發(fā)生透析低血壓的患者應停服降壓藥及鎮(zhèn)靜類藥物。

1.4.7 ?糾正貧血和營養(yǎng)不良 ?在對患者實施維持性血液透析的過程中，腎性貧血以及營養(yǎng)不良均很容易引發(fā)低血壓，在透析間期應對患者合理增加必需氨基酸、蛋白質以及維生素等營養(yǎng)物質的攝入[5]，以改善營養(yǎng)不良。

2 ?結果

通過對血液透析患者嚴密監(jiān)測，及時糾正透前血壓，控制體重快速增長及透析液溫度，加強患者健康指導，實施整體化護理，選取的40例患者，共進行血液透析9640次，發(fā)生低血壓620次，發(fā)生率為6.4%;經(jīng)過治療及護理，570次低血壓得以糾正（占91.0%），繼續(xù)行透析治療，50次低血壓患者未得到緩解，給予收機處理（約占8%）。

3 ?討論

目前血液透析治療是慢性腎功能衰竭常用手段，透析低血壓為常見并發(fā)癥之一，一般包括有發(fā)作性低血壓與慢性持續(xù)性低血壓兩種形式，在發(fā)生低血壓后對主要臟器血流情況影響，同時還會導致透析被迫終止或提前結束，對患者造成恐懼、焦慮，最終誘發(fā)水鈉潴留現(xiàn)象的發(fā)生，對患者的治療效果以及生存質量均會構成嚴重威脅，因此臨床需要采取相應的預防措施，降低透析低血壓的發(fā)生[6]。

參考文獻

[1] 崔文英，鄭一寧.慢性腎病社區(qū)護理與自我管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：184.

[2] 關廣聚，時一民.臨床血液凈化學[M].濟南：山東科學技術出版社，2003：128.

[3] Schreiber MJ.Clinical dilemmas in dialysis：managing the hypotensive patient[J].Am J Kidney Dis，2001，38：1-10.

[4] 王琳.序貫超濾曲線預防糖尿病腎病病人透析相關性低血壓發(fā)生的效果觀察[J].護理學報，2009，10（4B）：31-32.

[5] 任永梅.血液透析過程中的護理及并發(fā)癥處理[J].基層醫(yī)學論壇，2012，16（24）：3190-3191.

[6] 程建萍.血液透析過程中發(fā)生低血壓的原因分析及護理對策[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2010，16（19）：2415-2417.