生物物理 血液生化的監(jiān)測(cè)對(duì)胎兒窘迫識(shí)別的價(jià)值

吳寒冰　顧光花

生物物理 血液生化的監(jiān)測(cè)對(duì)胎兒窘迫識(shí)別的價(jià)值

吳寒冰顧光花

目的 采用生物物理、血液生化相結(jié)合的方法對(duì)提高胎兒窘迫早期識(shí)別準(zhǔn)確率的分析，并探討其處理措施。方法 回顧性分析2009年6月至2013年6月2589例新生兒的臨床資料，總結(jié)診斷要點(diǎn)、相關(guān)指標(biāo)及相應(yīng)的處理方法。結(jié)果 胎兒窘迫的診斷指標(biāo)主要為觀察胎心、羊水胎糞污染情況、胎兒頭皮下組織液pH和羊水乳酸濃度。處理措施主要根據(jù)病情而定，常用處理措施包括間斷給氧、左側(cè)臥位、宮內(nèi)復(fù)蘇用藥、剖宮產(chǎn)等。結(jié)論 胎兒窘迫嚴(yán)重影響母嬰的生命和健康，應(yīng)盡早診斷并及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行干預(yù)，降低新生兒窒息的發(fā)生率。

胎兒窘迫 診斷指標(biāo) 干預(yù)措施

胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)缺氧引起的危急狀態(tài)，主要表現(xiàn)為低氧血癥和酸中毒，多發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程，是胎兒圍生期死亡及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的常見(jiàn)原因，占圍生兒死亡原因的首位［1］。胎兒窘迫易給子女、家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)預(yù)測(cè)和診斷胎兒窘迫缺乏有效 、可靠的檢測(cè)指標(biāo)。因此對(duì)如何提高胎兒宮內(nèi)窘迫診斷并及時(shí)采取正確的處理方式，挽救胎兒生命，減少相關(guān)并發(fā)癥已成為臨床重要問(wèn)題。本文綜合分析本院近4年來(lái)2589例新生兒的臨床資料，總結(jié)胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷要點(diǎn)，探討其處理措施，為臨床提供參考依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2009年6月至2013年6月診治的2589例產(chǎn)婦，年齡20～38歲，平均29.4歲。其中初產(chǎn)婦2071例，經(jīng)產(chǎn)婦518例。孕周＜37周者232例，37～42周者1913例，＞42周者444例。平均孕周為38.5周。

1.2診斷方法 （1）胎心率監(jiān)測(cè)：采用胎心監(jiān)護(hù)儀由專人負(fù)責(zé)觀察胎心變化，胎心率＞160次/min，尤其＞180次/min，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)； 胎心率＜120次/min， 尤其是＜100次/min，為胎兒處于危險(xiǎn)狀態(tài)。（2）羊水胎糞污染程度：密切觀察羊水的性狀，判斷羊水污染程度，可分為三級(jí)：Ⅰ度污染：羊水顏色呈淺綠色，稀薄，提示胎兒慢性缺氧。Ⅱ度污染：羊水顏色呈黃綠和深綠色，較稠，提示胎兒急性缺氧。Ⅲ度污染：羊水顏色呈棕黃色，粘稠，提示胎兒缺氧嚴(yán)重。（3）胎兒頭皮下組織液pH值：抽取胎兒產(chǎn)時(shí)頭皮下組織液進(jìn)行血?dú)夥治?，pH＜7.2為判斷酸中毒的指標(biāo)［2］。（4）羊水乳酸濃度的診斷：在陰道分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)從宮腔內(nèi)抽取羊水，經(jīng)2000r/min離心10min后取上清液進(jìn)行酶法測(cè)定。以羊水乳酸濃度7.26mmol/L為臨界值［3］。（5）新生兒窒息的標(biāo)準(zhǔn)［4］：新生兒窒息的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照出生1分鐘 Apgar評(píng)分判斷，即4～7分視為輕度窒息、＜3分為重度窒息。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1生物物理監(jiān)測(cè)指標(biāo) 自2009年6月至2013年6月間分娩總數(shù)2589例，新生兒窒息245例，占9.46%，其中羊水清者1812例，新生兒窒息96例，占5.30%；羊水Ⅰ度污染288例，新生兒窒息19例，占6.60%；羊水Ⅱ～Ⅲ度污染489例，新生兒窒息130例，占26.6%。臨床表現(xiàn)胎心率異常的有620例，新生兒窒息36例，占5.81%。胎心率結(jié)合羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染的指標(biāo)可提高胎兒窘迫的診斷率。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　胎心率結(jié)合羊水狀況診斷結(jié)果

2.2血液生化監(jiān)測(cè)指標(biāo) 對(duì)胎兒頭皮下組織液pH值的監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2，然而從窒息率可看出僅以此作為胎兒窘迫的監(jiān)測(cè)指標(biāo)還不夠充分。同理，通過(guò)監(jiān)測(cè)羊水乳酸含量，＞7.26mmol/L的有1430例，新生兒窒息的有150例，占10.49%，亦無(wú)法有效的對(duì)胎兒窘迫進(jìn)行確診。將二者相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)同時(shí)具備頭皮下組織液pH＜7.2和羊水乳酸濃度≥7.26mmol/L的僅剩518例，而其中胎兒窒息的有130例，占25.10%，比單獨(dú)的pH值測(cè)定提高了6.1%，單獨(dú)的乳酸測(cè)定提高了14.61%，見(jiàn)表3。。說(shuō)明單純的依靠胎兒頭皮下組織液pH值的監(jiān)測(cè)或羊水乳酸含量的測(cè)定遠(yuǎn)不足以診斷胎兒是否處于窘迫狀態(tài)，而將兩者相結(jié)合則可提高胎兒窘迫的診斷率。

表2　胎兒頭皮下組織液pH值與臨床結(jié)果（n）

表3　胎兒頭皮下組織液pH值結(jié)合羊水乳酸濃度診斷胎兒窘迫結(jié)果（n）

3　討論

隨著臨床醫(yī)學(xué)的深入發(fā)展，檢測(cè)儀器和技術(shù)的不斷提升，對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)的手段越來(lái)越多，但由于個(gè)體的復(fù)雜性和差異性，目前尚無(wú)一種“金標(biāo)準(zhǔn)”能準(zhǔn)確、有效的診斷胎兒窘迫。本文分別從生物物理和血液生化兩方面對(duì)診斷胎兒窘迫的準(zhǔn)確率進(jìn)行總結(jié)探討。臨床結(jié)果顯示，無(wú)論是單一使用生物物理監(jiān)測(cè)方法，抑或是單一使用血液生化方法，均無(wú)法準(zhǔn)確可靠的進(jìn)行胎兒窘迫的診斷；然而，將生物物理方法中胎心率與羊水糞染程度相結(jié)合或?qū)⒀荷ㄖ刑侯^皮下組織液pH值與羊水乳酸濃度相結(jié)合后，可明顯提高胎兒窘迫的確診率。

臨床研究表明，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的病因相對(duì)比較多［5］，對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)的主要目的是發(fā)現(xiàn)胎兒在分娩過(guò)程中有無(wú)缺氧，對(duì)胎兒宮內(nèi)狀況進(jìn)行及時(shí)診斷并預(yù)測(cè)新生兒結(jié)局。胎兒宮內(nèi)窘迫確診后，應(yīng)根據(jù)具體病情給予正確的處理對(duì)策，現(xiàn)對(duì)幾種常見(jiàn)的處理方法進(jìn)行總結(jié)探討：（1）給氧：可直接的提高血氧含量，改善胎兒缺氧。由于用鼻導(dǎo)管給氧不能達(dá)到提高胎兒氧壓的要求，因此目前主張采用高流量（10L/min）純氧面罩法給氧，但長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)給氧可導(dǎo)致子宮血管收縮，降低胎盤(pán)血流量，因此以間隔5min給氧為宜。（2）改變體位：左側(cè)臥位可減輕妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，增加回心血量和心搏出量，從而改善子宮胎盤(pán)的血流量和供氧狀況。僅采用單一左側(cè)臥位不一定均能使胎心率得以改善，要根據(jù)情況而定，如有臍帶隱性脫垂或受壓時(shí)，可變換其他體位或抬高臀部以觀察效果。（3）緩解宮縮：如不協(xié)調(diào)子宮收縮過(guò)強(qiáng)，縮宮素應(yīng)用不當(dāng)影響母兒間的氣體交換，應(yīng)立即停用宮縮劑，必要時(shí)給予如硫酸鎂、 硫酸舒喘靈等宮縮抑制劑。（4）堿性藥物的應(yīng)用：由于 HCO3-通過(guò)胎盤(pán)較慢，給孕產(chǎn)婦靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液，不能緩解胎兒缺氧所引起的酸中毒狀態(tài)，羊膜腔內(nèi)注入堿性藥物，通過(guò)胎兒吞飲進(jìn)入胎兒體內(nèi)，能有效地糾正胎兒酸中毒。（5）宮腔內(nèi)輸液：羊水糞染的發(fā)生可致臍帶血管潰瘍和壞死，亦可引起血管收縮，胎血流量減少。目前認(rèn)為進(jìn)行宮腔內(nèi)輸液或羊水置換，可減少胎糞吸入綜合征和新生兒窒息的發(fā)生率。但羊水置換不能取代胎兒窘迫的綜合治療，置換過(guò)程應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，如羊水糞染無(wú)明顯改善，應(yīng)及早終止妊娠。胎兒娩出后應(yīng)清理呼吸道以盡量減少糞染羊水的吸入。

分娩期胎兒窘迫發(fā)生時(shí)，如宮口開(kāi)全，應(yīng)立即娩出胎兒，進(jìn)行搶救是最合理的選擇，宮口未開(kāi)全應(yīng)抑制宮縮，在行宮內(nèi)復(fù)蘇的同時(shí)，爭(zhēng)取時(shí)間準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)術(shù)。胎心率＞180bpm或＜120bpm，伴羊水過(guò)少，若胎兒催產(chǎn)素激惹實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1 邵肖梅.實(shí)用新生兒學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2011.70～75.

2 李慰璣,李統(tǒng)平,丁傳天,等.產(chǎn)時(shí)胎兒頭皮下組織液pH值測(cè)定.中華婦產(chǎn)科雜志,1996,31（3）：149.

3 鐘興明,陶濤,洪麗專.胎兒窘迫時(shí)羊水中部分生化成分變化的研究.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2004,12（3）：63.

4 楊茜.臨產(chǎn)胎兒宮內(nèi)窘迫診斷指標(biāo)的觀察.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16（10）：46～47.

5 高志芹.胎兒宮內(nèi)窘迫病因分析及處理.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010,8（12）：115～116.

314051 浙江省嘉興市婦幼保健院產(chǎn)科（吳寒冰）

324200 浙江省常山縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（顧光花）