右美托咪啶對羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響

周小蓮　羅穎　謝鵑　鄧芳

右美托咪啶對羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響

周小蓮羅穎謝鵑鄧芳

目的 觀察不同劑量右美托咪啶復(fù)合羅哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯及緩解止血帶疼痛程度的影響。方法 選擇60例ASA I～Ⅱ級擇期行臂叢神經(jīng)阻滯的患者，年齡18～65歲，隨機分為3組（各20例）：羅哌卡因組（R組）、不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因組（RD1-2組），R組單次注射0.5%羅哌卡因35ml；RD1-2組單次注射含右美托咪定［0.75μg/kg（RD1組）、1.25μg/kg（RD2組）］的0.5%羅哌卡因35ml。記錄兩組阻滯起效、持續(xù)時間，并于止血帶壓迫120min（Ta）時以VAS評分法評估患者止血帶壓迫疼痛程度。以Ramsay評分評價患者各時間點RD1-2組鎮(zhèn)靜程度并記錄不良反應(yīng)。結(jié)果 與R組比較，RD1-2組阻滯起效時間縮短，持續(xù)時間延長（P＜0.05），Ramsay評分升高（P＜0.05），Ta時點止血帶壓迫疼痛減輕（P＜0.05），與RD1組比較，RD2組阻滯起效、持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而RD2組T1-3 時間點Ramsay 評分升高（P＜0.05），Ta時點止血帶疼痛程度程度減輕（P＜0.05）。RD2組少數(shù)患者出現(xiàn)心動過緩和鎮(zhèn)靜過度，其余各組未見不良反應(yīng)。結(jié)論 右美托咪定0.75ug/kg 混合0.5%羅哌卡因35m1可安全、有效地用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯，并可有效緩解止血帶壓迫疼痛程度。

右美托咪啶 羅哌卡因 臂叢 鎮(zhèn)痛

在局麻藥中加入阿片類藥物和α2腎上腺受體激動劑可延長局麻藥的作用時間和鎮(zhèn)痛時間，研究［1］證實靜脈局部麻醉行手部手術(shù)時，在利多卡因中加入可樂定1μg /kg，可延緩因機械壓迫和缺血誘發(fā)止血帶疼痛程度的發(fā)作時間，降低壓迫疼痛程度。作者自2012年1月至2013年12月采用不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯的效果及緩解止血帶壓迫疼痛程度的影響，探討其局部用藥的最佳劑量?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本項目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選擇上肢手術(shù)患者60例，男39例，女21例；年齡18～65歲。體重40～70kg。ASA分級I或Ⅱ級。無心血管疾患史，肝、腎功能未見異常；無酰胺類局部麻醉藥過敏史；術(shù)前1周未服用干擾腎上腺功能、抗交感神經(jīng)、阿片類或精神類藥物。采用隨機數(shù)字表法，將其分為3組（各20例）：羅哌卡因組（R組）、不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因組（RD1～2組）。取仰臥位，患肢外展90°，常規(guī)消毒腋窩皮膚，使用SonoSite MICRO MAXX 彩色多普勒超聲儀（探頭頻率為6～18MHz）行腋窩臂叢神經(jīng)定位，使用平面內(nèi)進針法腋窩處腋動脈上方進針，直至腋動脈周邊三個圓形高回聲區(qū)周圍，此為肌間溝臂叢神經(jīng)根成像?；爻闊o血后注入局麻藥，使臂叢神經(jīng)被藥液包圍。R組單次注射0.5%羅哌卡因（AstraZenecaAB公司，瑞典）35ml；RD1～2組單次注射含右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.75μg/kg（RD1組）、1.25 μg/kg（RD2組）的0.5%羅哌卡因35ml。所用藥物均不含腎上腺素。注藥后20min以針刺法或創(chuàng)面疼痛程度評估阻滯情況，當(dāng)中指掌側(cè)（正中神經(jīng)）、小指掌側(cè)（尺神經(jīng)）和拇指背側(cè)（橈神經(jīng)）均無痛感為阻滯完全。阻滯不全者剔除。使用電腦氣囊止血帶（VBM公司，德國），成人上肢袖帶，規(guī)格78cm×7cm，袖帶縛扎于肱骨上l/3處。患肢抬高3 min后向止血帶充氣，以創(chuàng)面無可見活動性出血為準，充氣壓力200～250mmHg（1mmHg=0.133kPa）。設(shè)定所有患者止血帶充氣時間120min，期間VAS評分＞8分并發(fā)心悸、大汗、煩躁等不良反應(yīng)時，則可提前放松止血帶。止血帶放氣前加快靜脈輸液速率，放氣≥2min，同時密切觀察生命體征。測量上臂縛扎止血帶部位周徑，記錄止血帶充氣壓力。

1.3評估標準 （1）于止血帶壓迫狀態(tài)120min時，以VAS評分法評估止血帶壓迫疼痛程度，無痛：0分。輕度：1～3分。中度：4～6分。重度：＞7分或已放松止血帶。記錄止血帶耐受情況，以可達到止血帶壓迫時間120min為標準，記錄止血帶耐受情況。（2）以Ramsay評分（5分：睡眠狀態(tài)，對較強刺激有反應(yīng)。4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒。3分：嗜睡，能聽從指令；2分。安靜合作。1分：不安靜、煩躁）評估RD1～2組患者麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1），手術(shù)開始即刻（T2）.手術(shù)后30 min（T3）、術(shù)畢（T4）各時間點鎮(zhèn)靜程度，2～4分為適度鎮(zhèn)靜，5分為過度鎮(zhèn)靜。記錄患者發(fā)生低血壓、心動過緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)。（3）于注藥完畢后每隔1 min采用針刺法測定橈神經(jīng)（虎口）、尺神經(jīng)（小魚際）、正中神經(jīng)（大魚際）支配區(qū)的痛覺缺失情況，記錄針刺時VAS評分（0分為無痛、10分為無法忍受劇痛），記錄感覺阻滯起效時間（注藥結(jié)束至VAS評分≤3分）、感覺阻滯持續(xù)時間（注藥結(jié)束至痛覺恢復(fù)至VAS評分＞3分）。（4）采用改良Bromage運動分級法，于注藥完畢后每隔1min測定1次肘關(guān)節(jié)的運動阻滯程度（0級為無麻痹；Ⅰ級：不能屈曲肘關(guān)節(jié)。Ⅱ級：不能抬高上肢。Ⅲ級：不能屈曲指關(guān)節(jié)）。記錄運動神經(jīng)阻滯起效時間（注藥結(jié)束至出現(xiàn)Ⅲ級的時間）、運動阻滯持續(xù)時間（注藥結(jié)束至恢復(fù)至0級的時間）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，等級資料比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較 三組患者性別構(gòu)成比、年齡、體重、手術(shù)時間和止血帶縛扎部位周徑及止血帶充氣壓力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均在臂叢阻滯麻醉下完成手術(shù)，均未使用補救鎮(zhèn)痛藥及改用全身麻醉，未見嚴重止血帶并發(fā)癥。

2.2神經(jīng)阻滯效果比較 見表1。

表1　三組患者臂叢神經(jīng)阻滯效果的比較［min，（±s）］

表1　三組患者臂叢神經(jīng)阻滯效果的比較［min，（±s）］

注：與R組比較，*P＜0.05；與RD 1組比較，#P＜0.05

組別感覺阻滯起效時間感覺阻滯持續(xù)時間運動阻滯起效時間運動阻滯持續(xù)時間RD 2組7.0±2.2 *#657.6±180.9 *#9.9±1.7 *#620.3±164.9 *# RD 1組7.8±3.0 *648.0±160.3 *10.1±2.3 *603.5±158.2 * R組11.6±5.3548.0±156.214.7±1.3502.3±160.7

2.3Ramsay 評分比較 見表2。

表2　Ramsay 評分的比較（分）

2.4止血帶疼痛程度程度的比較 見表3。

表3　止血帶疼痛程度程度的比較（n）

3　討論

B超引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可有效阻斷支配上肢遠端感覺的3支神經(jīng)。本資料未出現(xiàn)阻滯失敗病例，但來源于C4和T2脊神經(jīng)前支分布于上肢近端的感覺神經(jīng)和由交感神經(jīng)傳導(dǎo)的軀體深部疼痛不能被阻斷，不能避免止血帶壓迫疼痛程度的發(fā)生。右美托咪定是一種新型、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及抑 制交感神經(jīng)興奮的藥理學(xué)作用。 右美托咪啶能夠安全有效地用于各種椎管內(nèi)麻醉和局部麻醉［6，7］，與靜脈給藥相比，局部用藥可獲得局部高濃度，直接抑制疼痛，而且藥物吸收進入血液后血藥濃度相對較低，發(fā)生低血壓、鎮(zhèn)靜過度等全身反應(yīng)較少［7］。

本資料選擇右美托咪定0.75～1.25μg/kg，將不同劑量的右美托咪定混合羅哌卡因用于上肢手術(shù)患者的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中［8，9］，發(fā)現(xiàn)右美托咪定縮短痛覺和運動神經(jīng)阻滯起效時間，延長持續(xù)時間，可減輕止血帶壓迫疼痛程度，提高耐受度，顯著改善麻醉效果。但右美托咪定劑量0.75μg/kg與1.25μg/kg對阻滯起效和延長持續(xù)時間的影響差別不大，而當(dāng)右美托咪定劑量達到1.25μg/kg后，部分患者出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，表明0.75μg/kg右美托咪定混合羅哌卡因既可顯著提高神經(jīng)阻滯麻醉效果，且不良反應(yīng)少。目前右美托咪定在外周神經(jīng)中的阻滯麻醉作用機制尚未闡明，可能在外周，此藥減少去甲腎上腺素的釋放，以及對神經(jīng)纖維動作電位的直接抑制作用，達到臨床鎮(zhèn)痛效應(yīng)；在中樞，它通過減少脊髓后角神經(jīng)元水平傷害性疼痛通路上P物質(zhì)的釋放，同時激活藍斑核上的α2腎上腺素能受體發(fā)揮作用［7］，另外，右美托咪定延長阻滯麻醉持續(xù)時間，有可能源于其預(yù)先鎮(zhèn)痛作用 。

綜上所述，右美托咪定0.75g/kg混合0.5%羅哌卡因35 ml可安全、有效地用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，有效緩解止血帶壓迫疼痛程度。

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4 Piper SL,Laron D,Manzano G,et al.A comparison of lidoeaine,ropivacaine and dexamethasone toxicity on bovine tenocytes in cultare.J Bone Joint Surg Br, 2012,94（6）：856～862.

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6 Obayah GM, Refaie A, Aboushanab O, et al. Addition of dexmedetomidine to bupivacaine lor greater palatine nerve block prolongs postoperative analgesia after cleft palate repair. Eur J Anaesthesiol, 2010, 27（3）： 280～284.

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9 李金玉,葛東建, 祁賓,等.不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的效果.中華麻醉學(xué)雜志,2013,33（6）：711～713.

Objective To evaluate the effi cacy of different doses of dexmedetomidine mixed with ropivacaine for brachial plexus block and the effi cacy of alleviating the tourniquet pain.Methods Sixty ASA physical status I orⅡpatients aged 18-65 yr were randomly divided into 3 groups（n=20 each）：ropivacaine group（group R）and different doses of dexmedetomidine groups（groups RDl-2），In group R，interscalene brachial plexus block was performed using 0.5%ropivacaine 35 ml（single injection）.In groups RDl-2.intemcalene brachial plexus block was induced with a mixture（35 ml）of dexmedetomidine 0.75μg/kg.1.25μg/kg and 0.5%ropivacaine，respectively. The onset time and duration of sensory and motor block were recorded.Tourniquet pain was evaluated using visual analog scale（VAS）at 120 min of stress status. Excessive sedation was measured with Ramsay score in group RDl-2 at different time points.Adverse events were recorded. Results Compared with group R，the onset time was significantly shortened，and the duration of block was prolonged（P＜0.05）. the severity of tourniquet pain was reduced in group RDl-2（P＜0.05）.Ramsay score in group RDl-2 were higher . There was no signifi cant difference in the onset time and the duration of block between groups RDland RD2（P ＞0.05）. Compared with group RDl，the severity of tourniquet pain was reduced in group DR2. Ramsay score in group RD2were higher than in group RDl（P＜0.05），Some patients developed bradycardia，hypotension or excessive sedation in groups RD2，while no adverse effects were observed in the other groups.Conclusion Dexmedetomidine 0.75 ug/kg mixed with 0.5%ropivacaine 35 ml can be safely and effectively used for braehial plexus block in patients and effectively alleviate the tourniquet pain.

Dexmedetomidine Ropivacaine Brachial plexus Analgesia

310006 杭州市第一人民醫(yī)院麻醉科