探究大型綜合醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)

韋俊松

【摘 要】本文通過(guò)對(duì)當(dāng)前我國(guó)大型綜合醫(yī)院的內(nèi)控制度建設(shè)存在的問題進(jìn)行分析，提出內(nèi)控制度設(shè)計(jì)及建設(shè)思路，以期提供可借鑒的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】大型綜合醫(yī)院；內(nèi)部控制制度；建設(shè)

由于大型綜合醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生組織體系中處于核心位置，因此加強(qiáng)其內(nèi)部控制制度的建設(shè)不僅能夠促進(jìn)醫(yī)院自身良好發(fā)展，對(duì)整個(gè)醫(yī)療體系的改革和發(fā)展也有不可忽視的現(xiàn)實(shí)意義。

一、當(dāng)前我國(guó)大型綜合醫(yī)院內(nèi)控制度建設(shè)存在的問題

1.內(nèi)控制度的建設(shè)基礎(chǔ)薄弱

一方面，由于當(dāng)前我國(guó)社會(huì)發(fā)展正處于轉(zhuǎn)型期，醫(yī)療體制也在不斷發(fā)展與深化改革，現(xiàn)代企業(yè)管理理念中的內(nèi)控制度建設(shè)在衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)沒有受到應(yīng)有的重視，醫(yī)院管理決策者絕大部分是醫(yī)學(xué)專家，未必對(duì)內(nèi)控制度有充分深入的認(rèn)識(shí)。在當(dāng)前這種內(nèi)控制度建設(shè)基礎(chǔ)環(huán)境薄弱的情況下，內(nèi)控制度的建設(shè)與執(zhí)行受到了很大影響；另一方面，當(dāng)前我國(guó)部分大型綜合醫(yī)院的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)不夠合理、科學(xué)。醫(yī)院內(nèi)部各部門的協(xié)調(diào)與配合是建設(shè)和實(shí)施內(nèi)控制度的支撐性基礎(chǔ)，在很大程度上決定內(nèi)控制度的實(shí)施效果，然而在實(shí)際情況中，大部分醫(yī)院在內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)設(shè)置上存在不合理的現(xiàn)象，普遍沒有設(shè)立內(nèi)控部門或相應(yīng)機(jī)構(gòu)，各部門的職能劃分不明確，各部門間相互約束與牽制的作用未能發(fā)揮出來(lái)。同時(shí)，醫(yī)院部分實(shí)施內(nèi)控管理的工作人員綜合素質(zhì)較低，達(dá)不到內(nèi)控管理的標(biāo)準(zhǔn)，使得內(nèi)控管理程序不規(guī)范，內(nèi)控措施未落實(shí)，所發(fā)揮得效用有限。

2.內(nèi)控程序不健全

其一，授權(quán)審批制度不合理。授權(quán)的類型一般包括了一般授權(quán)與特殊授權(quán)兩種類型。目前在實(shí)際中，大部分醫(yī)院普遍采取一般授權(quán)的形式。應(yīng)用授權(quán)審批制度可以有效地規(guī)避一些違規(guī)違紀(jì)或是不合理的業(yè)務(wù)問題，但是在具體的工作中，部分醫(yī)院的授權(quán)審批制度客觀上還存在著一些問題，一般有如下兩個(gè)方面：

（1）授權(quán)范圍不明確

在部分醫(yī)院中，授權(quán)的權(quán)力往往會(huì)集中在個(gè)別人上，例如普遍存在的“一把手”、“一支筆”制度。盡管這樣的權(quán)力集中制可以針對(duì)醫(yī)院的資金使用方面發(fā)揮十分快速的作用，但是很容易產(chǎn)生在費(fèi)用支出方面過(guò)于嚴(yán)格的現(xiàn)象。這不但會(huì)使得醫(yī)院的部分戰(zhàn)略目標(biāo)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，也會(huì)使得某些決定變得盲目、武斷或帶有個(gè)人偏見。

（2）審批程序不完善

目前在具體的工作中，部分醫(yī)院財(cái)務(wù)收支審批程序仍有一些問題，無(wú)法在事前、事中發(fā)揮其控制作用。在醫(yī)院中，普通的財(cái)務(wù)審批流程一般先在相關(guān)票據(jù)上經(jīng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人進(jìn)行簽字確認(rèn)，再經(jīng)醫(yī)院的具體負(fù)責(zé)人進(jìn)行審批，最終交由醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門進(jìn)行核算，并完成對(duì)應(yīng)的賬務(wù)處理工作。這種財(cái)務(wù)收支審批的流程不但會(huì)過(guò)于減輕財(cái)務(wù)部門的會(huì)計(jì)人員本來(lái)所應(yīng)負(fù)的責(zé)任，也無(wú)法讓財(cái)務(wù)部門發(fā)揮其會(huì)計(jì)監(jiān)督功能。

其二，醫(yī)院內(nèi)部資產(chǎn)的管理程序不標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，醫(yī)院資產(chǎn)是其日常運(yùn)行的基礎(chǔ)。而很多醫(yī)院在采購(gòu)所需物資時(shí)并沒有進(jìn)行事前預(yù)算，不能掌握真實(shí)的采購(gòu)價(jià)格。許多醫(yī)院并未做好定期的財(cái)產(chǎn)盤查工作。尤其是當(dāng)清查盤點(diǎn)出現(xiàn)問題時(shí)，部分醫(yī)院只根據(jù)具體問題而調(diào)整賬目，并不深挖出現(xiàn)問題的具體原因，也未追究負(fù)責(zé)相關(guān)工作的人員的責(zé)任。這種情況大大增加了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，為腐敗或浪費(fèi)埋下禍根。

3.內(nèi)控制度未能與監(jiān)督機(jī)制相結(jié)合

大型綜合醫(yī)院的內(nèi)控制度的建設(shè)與執(zhí)行需要保證其在實(shí)際過(guò)程中切實(shí)被遵守，否則內(nèi)控制度的實(shí)效性無(wú)法發(fā)揮出來(lái)，并且某一環(huán)節(jié)的控制失效會(huì)導(dǎo)致一系列控制問題發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致整體內(nèi)控制度體系崩潰。然而部分醫(yī)院在執(zhí)行內(nèi)控制度的實(shí)際過(guò)程中未能將其與監(jiān)督機(jī)制相結(jié)合，未能保證內(nèi)控制度的切實(shí)執(zhí)行，沒有專門的內(nèi)控監(jiān)督檢查機(jī)制，使得制度形式化、表面化。

二、加強(qiáng)大型綜合醫(yī)院內(nèi)控制度建設(shè)的設(shè)計(jì)思路及具體內(nèi)容

1.設(shè)計(jì)思路

大型綜合醫(yī)院內(nèi)控制度主要包括預(yù)算控制、資金控制、資產(chǎn)控制、醫(yī)療業(yè)務(wù)、負(fù)債控制、人力資源管理、信息控制及評(píng)估監(jiān)督等內(nèi)容。下面對(duì)主要的預(yù)算控制、資產(chǎn)控制及醫(yī)療業(yè)務(wù)控制進(jìn)行簡(jiǎn)述。

首先，預(yù)算控制要求相關(guān)人員在對(duì)醫(yī)院整體預(yù)算進(jìn)行編制時(shí)應(yīng)以醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)為導(dǎo)向，以權(quán)責(zé)明確劃分為基本原則。在預(yù)算的執(zhí)行過(guò)程中應(yīng)以總體計(jì)劃為主導(dǎo)，并根據(jù)實(shí)際情況在獲得審批后靈活進(jìn)行執(zhí)行，使得預(yù)算編制更具可行性。此外對(duì)預(yù)算的實(shí)際執(zhí)行情況應(yīng)進(jìn)行定期、不定期的及時(shí)反饋，對(duì)偏離預(yù)算的行為進(jìn)行糾偏。

其次，資產(chǎn)控制主要指大型綜合醫(yī)院擁有的無(wú)形資產(chǎn)、有形資產(chǎn)、固定資產(chǎn)及工程項(xiàng)目等。其中對(duì)固定資產(chǎn)、庫(kù)存物資等進(jìn)行處置時(shí)應(yīng)以明確的規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)，在資產(chǎn)的采購(gòu)、使用、維護(hù)等各方面保證醫(yī)院資產(chǎn)的完整性、真實(shí)性與安全性。

最后，對(duì)于醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)，即醫(yī)療業(yè)務(wù)，其中醫(yī)患關(guān)系作為醫(yī)院穩(wěn)定長(zhǎng)期發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，醫(yī)院全員應(yīng)一切以病人為中心，積極提高服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療技術(shù)水平，促使醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力提升并最大化滿足患者的合理需求。

大型綜合醫(yī)院內(nèi)控制度的設(shè)計(jì)中應(yīng)在滿足自身管理需求的基礎(chǔ)上，同時(shí)兼顧政府的宏觀預(yù)算管理要求。由于我國(guó)公立大型綜合醫(yī)院作為國(guó)家預(yù)算管理體系中的一部分，在對(duì)上述控制內(nèi)容進(jìn)行設(shè)計(jì)的過(guò)程中應(yīng)以政府的整體預(yù)算要求為指導(dǎo)。作為為社會(huì)提供準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品的單位，國(guó)家及各級(jí)政府會(huì)以財(cái)政撥款的方式對(duì)醫(yī)院提供財(cái)政補(bǔ)助，并將其納入國(guó)家預(yù)算管理體系中，因此，醫(yī)院在建設(shè)內(nèi)控制度及對(duì)預(yù)算進(jìn)行編制和執(zhí)行的過(guò)程中，應(yīng)按政府的要求編制及執(zhí)行經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的預(yù)算。

2.內(nèi)控制度的構(gòu)成模塊

大型綜合醫(yī)院的內(nèi)控制度以其業(yè)務(wù)流程為依據(jù)具體可以劃分為九個(gè)控制模塊，其中包括預(yù)算、資金、醫(yī)療、科教、資產(chǎn)、負(fù)債、人力資源管理、信息和監(jiān)督檢查等，同時(shí)各模塊又可以細(xì)化為多項(xiàng)具體的業(yè)務(wù)流程。在內(nèi)控制度建設(shè)的整體過(guò)程中，對(duì)預(yù)算、資金、資產(chǎn)及會(huì)計(jì)事務(wù)的管理與控制處于十分重要的位置。內(nèi)部財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)控制作為大型綜合醫(yī)院內(nèi)控制度建設(shè)的重要組成內(nèi)容，主要由預(yù)算、收支、貨幣資金、債權(quán)債務(wù)及資產(chǎn)控制等方面內(nèi)容構(gòu)成。同時(shí)各個(gè)方面的內(nèi)容之間具有相互輔助、聯(lián)系的關(guān)系，使得醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理一體化。

3.內(nèi)控制度的內(nèi)容層次

首先，從宏觀角度對(duì)大型綜合醫(yī)院的內(nèi)控制度建設(shè)進(jìn)行內(nèi)容分析，其內(nèi)容主要指在醫(yī)院的整體管理框架下，以醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)為出發(fā)點(diǎn)和歸宿將戰(zhàn)略規(guī)劃控制分為具體階段：目標(biāo)確定階段。以醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀為基礎(chǔ)并將實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過(guò)程中的各種變化因素考慮進(jìn)去，對(duì)醫(yī)院的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)及其所處的戰(zhàn)略環(huán)境進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)；規(guī)劃制定階段。有側(cè)重點(diǎn)地分析戰(zhàn)略實(shí)施過(guò)程中的關(guān)鍵問題，并對(duì)醫(yī)院內(nèi)部權(quán)力的配置進(jìn)行深入考慮，對(duì)影響醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展的關(guān)鍵因素進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注；執(zhí)行階段。即戰(zhàn)略規(guī)劃的具體實(shí)施以及各階段所采用的措施制定。

其次，從中觀層對(duì)醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制及管理的內(nèi)容進(jìn)行分析，主要包括醫(yī)院內(nèi)部各科室及業(yè)務(wù)活動(dòng)內(nèi)容，以及各項(xiàng)業(yè)務(wù)處理中主要的風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)的內(nèi)容，各環(huán)節(jié)從決策、執(zhí)行、監(jiān)督及反饋的落實(shí)情況。醫(yī)院應(yīng)對(duì)控制管理實(shí)施過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估、控制環(huán)境、措施、監(jiān)督與評(píng)價(jià)以及信息反饋等內(nèi)容進(jìn)行充分深入的考慮和研究。

最后，從微觀層分析醫(yī)院內(nèi)控制度的內(nèi)容是指其制度執(zhí)行過(guò)程的具體環(huán)節(jié)，并體現(xiàn)在具體程序性制度內(nèi)容上。其中，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度體系主要包括對(duì)預(yù)算、收支、貨幣資金、藥品、固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)以及債權(quán)債務(wù)等內(nèi)容的控制。

三、結(jié)束語(yǔ)

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷改革和深化，大型綜合醫(yī)院作為整體醫(yī)療體系中的重要組成部分，其內(nèi)部控制制度的建設(shè)需進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、科學(xué)化。當(dāng)前大型綜合醫(yī)院內(nèi)部的控制系統(tǒng)框架還不夠完善，我國(guó)大型醫(yī)院尚未對(duì)內(nèi)控制度形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，未建立其全面合理及可行性強(qiáng)的體系標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)控制度的建設(shè)仍處于初期探索階段。通過(guò)對(duì)當(dāng)前我國(guó)大型綜合醫(yī)院的內(nèi)控制度建設(shè)存在的問題進(jìn)行分析，并提出解決對(duì)策，以期為我國(guó)大型綜合醫(yī)院管理提供幫助。

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